Быстропрогрессириующий ГН (БПГН)

БПГН является клиническим термином, использующимся при быстрой потере почечной функции с прогрессирующим повышением креатинина в течение нескольких дней – недель у пациента с симптомами ГН. БПГН является неотложным состоянием, требующим срочных диагностических и лечебных мероприятий. Морфологической основой БПГН является экстракапиллярный ГН (ЭКГН).

Патогенез и морфология. При БПГН характерным морфологическим признаком являеся наличие полулуний более чем в 50% клубочков. При ЭКГН развивается некроз капиллярных петель капилярных петель с поражением всех слоев – эндотелия, ГБМ, подоцитов. Это ведет к выходу крови, содержащей фибрин, в полость капсулы Боумена. Происходит реактивная пролиферация клеток париетального эпителия. Пролиферирующие эпителиальные клетки, макрофаги и фибрин образуют феномен полулуний, которые вначале клеточны, а при отсутствии лечения, могут превратиться в фиброзные, с прекращением фильтрации в пораженных клубочках.

Иммунопатогенетические типы ЭКГН. Причиной развития ЭКГН могут быть различные первичные и вторичные ГН. В зависимости от ведущего механизма, повреждение по результатам иммунофлюоресцентного иследования почечного биоптата выделяют 3 типа ЭКГН.

1) Анти-ГБМ ЭКГН, линейные депозиты IgG вдоль ГБМ, иногда С3, характерен для анти-ГБМ нефрита (болезнь Гудпасчера);

2) Иммунокомплексный ЭКГН, гранулярные депозиты, характерные для любого иммунокомплексного ГН с тяжелым течением;

3) Малоиммунный ЭКГН, отсутствие депозитов, характерен для АНЦА-ассоциированных васкулитов.

Клиника и диагностика

БПГН можетпроявляться острым НиС, только протеинурией и гематурией, сочетанием НС и НиС. Но общей чертой БПГН является повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Диагноз БПГН устанавливается клинически, ЭКГН – морфологически. Могут иметь место клинические особенности в зависимости от типа ЭКГН, основного заболевания.

Анти-ГБМ БПГН обусловлен повреждающим действием антител к ГБМ. Примером является синдром Гудпасчера, при котором вырабатываются антитела как к ГБМ, так и к БМ альвеол ленгких. В сыворотке крови определяются высокие титры антител к ГБМ, которые следует контролировать на фоне лечения, перед трансплантацией почки.

Иммунокомплексный БПГН развивается при первичных ГН (IgA-НП, МПГН, ОПИГН) и вторичных ГН на фоне системных заболеваний (НШГ, люпус-нефрит, смешанная криоглобулинемия). Соответственно определяются серологические маркеры (СКВ, криоглобулинемия и других системных заболеваний).

Малоиммунный БПГН развивается у пациентов с системными васкулитами (грануломатоз Вегенера, микроскопический полиартериит и др.) Для диагностики основной причиной БПГН важно определение двух видов антител к лизосомальным ферментам нейтрофилов; антитела к миелопероксидазе выявляются в виде перинуклеарного окрашивания нейтрофилов (р-АНЦА, тогда как АТ к протеиназе-3 выявляются в виде окрашивания цитоплазмы нейтрофилов (ц-АНЦА).

Лечение БПГН должно начинаться незамедлительно при установлении подобного клинического синдрома, задержка лечения на несколько дней или больше может привести к катастрофической потере почечной функции и угрожающему жизни состоянию. Морфологический диагноз необходим не только для определения процента клубочков с полулуниями, но и для диагностики основного заболевания и иммунопатологического типа БПГН. Необходимо провести экстренное исследование сыворотки крови на наличие анти-ГБМ антител, АНЦА, анти дс-ДНК антител и других маркеров для дифференциальной диагностики. Однако лечение следует начинать до получения результатов диагностических (серологических и морфологических) исследований. Поскольку БПГН является неотложным и потенциально обратимым на фон адекватной терапии состоянием, иммуносупрессивное лечение следует начинать до проведения биопсии почки и получения результатов морфологического состояния.

При всех типах БПГН, независимо от этиологии, показано срочное начало лечения пульсами метилпреднизолоном (20-30 мг/кг в сутки внутривенно). Также вводится в/в циклофосфамид (400 мг/м2) 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев, особенно у пациентов с васкулитом и циркулирующими АНЦА. В связи с наличием доказательств хорошего эффекта, агрессивная пульс-терапя ГКС и ЦФ при 1 и 3 типах ЭКГН, она, как правило, используется и при 2 типе, то есть идиопатическом БПГН (IgA-НП, МПГН). Но ЦФ безусловно показан при БПГН, развившмся вследствие СКВ и криоглобулинемии. При БПГН с анти-ГБМ-антителами (1 тип) абсолютно показан ежедневный интенсивный плазмаферез для удаления антител. При 2-м типе (иммунокомплексный) плазмаферез показан у пациентов с криоглобулинемией и в некоторых случаях (при резистентности к терапии) – люпус-нефрита. Также ПФ проводится при 3-м типе для удаления АНЦА. Длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии зависит от основного заболевания, типа и тяжести ЭКГН. Нефропротективная терапия проводится в обязательном порядке постоянно. По показаниям проводится почечная заместительная терапия.

Исход может быть в видеполного обратного развития, ремиссии в случае хронического заболевания или переход на почечную заместительную терапию. Возможен летальный исход приотсутствии лечения вследствие поздней диагностики БПГН.

Дата добавления: 2014-10-15