Диуретики. Противоподагрические средства

Лекарственные средства, регулирующие водно-солевой баланс

Препараты витаминов С и Р

Средства, понижающие проницаемость сосудов

а) синтетические: этамзилат

б) препараты витаминов: аскорбиновая кислота, рутин;

в) препараты растительного происхождения: крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др.

Этамзилат способствует уплотнению базальной мембраны капилляров, увеличивая полимеризацию в ней гиалуроновой кислоты (т.е. препятствует расщеплению мукополисахаридов сосудистой стенки). Таким образом, этамзилат снижает хрупкость и проницаемость сосудов, уменьшая и транссуда­цию, и экссудацию жидкой части плазмы, улучшает микроциркуляцию. Кроме того, ингибирует эффекты простациклина, в связи с чем увеличивается агрегация тромбоцитов. Он стимулирует ферментные реакции тромбоцитов, их новообразование из мегакариоцитов и выход из депо, умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина,

Применяют его для профилактики и лечения кровотечений при диабетических ангиопатиях, ЛОР-операциях (тонзилэктомии, на ухе), операциях в офтальмологии и стоматологии, урологии, в хирургии, гинекологии, в экстренных случаях при кишечных и легочных кровотечениях, при геморрагических диатезах.

Для ликвидации повышенной проницаемости сосудов, особенно при наличии геморрагий, используют препараты витамина С (аскорбиновую кислоту), а также различные флавоноиды (рутин, аскорутин, кверцетин, витамин Р), а также витамеры, то есть полусинтетические производные - венорутон и троксевазин в различных лекарственных формах (капсулы, гель, растворы). Препараты витамина Р используют при интенсивной транссудации жидкой части плазмы, например, при отечности ног (тромбофлебит). Кроме того, эти препараты назначают при геморрагическом диатезе, кровоизлияниях в сечатку, при лучевой блезни, арахноидитах, гипертонической болезни и при передозировке салицилатов. Рутин и аскорутин используют в педиатрии для ликвидации интенсивной транссудации у детей, больных скарлатиной, корью, дифтерией и токсическим гриппом.

Препараты из растений (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др.) - настои, экстракты, таблетки - оказывают слабое гемостатическое действие. Поэтому их используют при легких кровотечениях (носовые, геморроидальные), при кровоточивости, кровохарканьи, геморрагических диатезах, в акушерской и гинекологической практике.

Мочегонные средства (диуретики) - средства, которые увеличивают выведение из организма солей и воды.

Диуретики применяют в основном:

1) для уменьшения отеков (при сердечной недостаточности, заболеваниях почек),

2) для снижения артериального давления при артериальной гипертензии,

3) для выведения токсичных веществ из организма при отравлениях.

Отеки могут развиваться при сердечной недостаточности, заболеваниях почек и ряде других патологических состояний. В большинстве случаев отеки связаны с задержкой в организме натрия. Ионы Na⁺ осмотически высокоактивны; осмотическое давление в межклеточной жидкости определяется в основном содержанием ионов Na⁺. Поэтому для уменьшения отеков необходимо, прежде всего, выводить из организма избыток Na⁺. Именно так и действуют диуретики, применяемые при отеках.

Артериальная гипертензия также может быть связана с задержкой в организме натрия. При повышении содержания ионов Na⁺ в гладких мышцах сосудов нарушается функция Na⁺/Са²⁺-обменника (вход 3 Na⁺ и выход 1 Са²⁺): ионы Na⁺ не входят в клетку, а ионы Са²⁺ не выходят из клеток. Содержание Са²⁺ в гладких мышцах сосудов повышается, что способствует взаимодействию актина с миозином; гладкие мышцы сосудов сокращаются; сосуды суживаются. Это ведет к повышению артериального давления. Диуретики, применяемые в качестве антигипертензивных средств, выводят из организма избыток Na⁺; содержание Na⁺ в гладких мышцах сосудов снижается. Это ведет к расширению сосудов и снижению артериального давления.

При отравлении токсичными веществами, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде, для ускоренного удаления этих веществ из организма применяют метод форсированного диуреза. Внутривенно вводят 1-2 л изотонического раствора, а затем назначают высокоэффективный диуретик. Измеряют диурез и продолжают введение изотонического раствора с той же скоростью, с которой жидкость удаляется из организма. Вместе с жидкостью из организма выводится токсичное вещество. В этом случае используют способность диуретиков выводить из организма воду.

Таким образом, в медицинской практике используют в основном способность диуретиков выводить из организма Na⁺ и воду.

Диуретики увеличивают выведение Na⁺ и воды за счет нарушения их обратного всасывания (реабсорбции) в почечных канальцах. Большинство диуретиков первично нарушает реабсорбцию ионов Na⁺ и вторично - реабсорбцию воды. Осмотические диуретики первично нарушают реабсорбцию воды и вторично - реабсорбцию ионов Na⁺.

Основной структурной единицей почек является нефрон (рис. 3.13.). Через межклеточные промежутки эндотелия капилляров клубочков происходит фильтрация плазмы крови. Фильтрат поступает в канальцы нефрона, где 99% фильтрата подвергается обратному всасыванию (реабсорбции). Очень незначительная часть веществ секретируется в просвет канальцев.

Для того, чтобы увеличить выведение из организма Na⁺ и воды, наиболее целесообразно уменьшить их реабсорбцию.

В проксимальных канальцах реабсорбируются ионы Na⁺, Сl^- и связанная с ними вода; осмотическое давление фильтрата остается таким же, как осмотическое давление плазмы крови. В нисходящей части петли Генле реабсорбируется только вода; осмотическое давление фильтрата повышается. В толстом сегменте восходящей части петли Генле происходит совместная реабсорбция (ко-транспорт) Na⁺, K⁺, 2Сl^-, а также Са²⁺ и Mg²⁺; вода в этом отделе не реабсорбируется и осмотическое давление фильтрата снижается.

В начальном отделе дистальных канальцев реабсорбируются Na⁺ и Сl^-; вода не реабсорбируется, происходит еще большее разведение фильтрата (поэтому этот отдел называют «разводящим сегментом»).

В конечном отделе дистальных канальцев и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na⁺ сопряжена с секрецией (выделением в просвет канальцев) ионов К⁺. Чем больше реабсорбируются ионы Na⁺, тем больше выделяется К⁺. Этот процесс стимулирует гормон коры надпочечников — альдостерон.

В эпителии клеток дистального отдела дистальных канальцев базолатеральная мембрана непроницаема для ионов Na⁺ и ее мембранный потенциал равен примерно -75 мВ. Апикальная мембрана (обращена в просвет канальцев) проницаема для ионов Na⁺; ионы Na⁺ поступают в клетки эпителия и потенциал апикальной мембраны снижается примерно до -60 мВ. Из клетки ионы Na⁺ удаляются Na⁺, К⁺-АТФазой базолатералъной мембраны.

Концентрация ионов К⁺ в клетке значительно выше, чем во внеклеточном пространстве. Ионы К⁺ выделяются (секретируются) через апикальную мембрану в просвет канальцев по трансэпителиальному потенциалу (разница между потенциалами базолатеральной и апикальной мембран). Чем больше реабсорбируется Na⁺, тем меньше потенциал апикальной мембраны, тем выше трансэпителиальный потенциал, тем больше секреция К⁺. Таким же образом в дистальных канальцах увеличивается секреция Mg²⁺.

В собирательных трубочках под влиянием гормона задней доли гипофиза - вазопрессина (антидиуретический гормон) реабсорбируется вода. При действии антидиуретического гормона увеличивается количество водных каналов (аквапорины) в апикальной мембране клеток эпителия собирательных трубок и вода переходит в окружающую ткань, так как осмотическое давление межклеточной жидкости в окружающей ткани значительно выше, чем осмотическое давление в просвете собирательных трубочек (за счет реабсорбции ионов в восходящей части петли Генле).

В проксимальных канальцах реабсорбируется примерно 65% Na⁺ фильтрата, в восходящей части петли Генле - 20%, в начале дистальных канальцев - 10%, в конечной части дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок - 5% Na⁺ фильтрата.

По натрийуретическому эффекту диуретики делят на: мощные (выводят более 15% Na⁺ фильтрата), средней силы (выводят 5—10% Na⁺ фильтрата), слабые (выводят менее 5% Na⁺ фильтрата).

Наиболее эффективно выводят из организма ионы Na⁺ диуретики, которые нарушают реабсорбцию Na⁺ в восходящей части петли Генле («петлевые диуретики»). Диуретики, действующие в начале дистальных канальцев, являются препаратами средней эффективности. Препараты, которые действуют в конечной части дистальных канальцев, - слабые диуретики.

Классификация диуретиков по механизму и силе действия

1. Салуретики - препараты, усиливающие выделение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора и т.д. (от англ. sal — соль):

а) мощные («петлевые» диуретики) - фуросемид, буметанид, этакриновая кислота - вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия;

б) средней силы (тиазидные и тиазидоподобные диуретики)- вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия - гидрохлортиазид, индапамид, клопамид, хлорталидон и др.

в) слабые (ингибиторы карбоангидразы) - вызывают экскрецию не более 5% профильтрованного натрия - ацетазоламид (диакарб).

2. Калийсберегающие диуретики - средства, усиливающие выделение натрия и блокирующие экскрецию калия. По силе действия относятся к слабым диуретикам, вызывающим экскрецию не более 5% профильтрованного натрия.

а) антагонист альдостерона - спиронолактон

б) прямой ингибитор секреции ионов калия - триамтерен

3. Осмотические диуретики - препараты, вызывающие преимущественно водный диурез - маннитол, мочевина.

По силе действия их относят к сильным, однако вызываемый ими натрийурез относительно невелик, поэтому их иногда называют гидроуретики или акваретики.

4. Факультативные диуретики - ЛС, для которых диуретический эффект не является ведущим, а дополняет основные эффекты – это слабые диуретики:

а) ксантины (теофиллин, аминофиллин);

б) сердечные гликозиды (дигоксин и др.)

Ксантины и сердечные гликозиды усиливают работу сердца и улучшают микроциркуляцию в почках (усиливают фильтрацию мочи).

б) препараты растений (толокнянка, брусника и др.) – кроме слабого диуретического, оказывают противовоспалительный и мочегонный эффекты.

4.7.1.1. «Петлевые» диуретики действуют в толстом сегменте восходящей части петли Генле, нарушая совместную реабсорбцию (ко-транспорт) Na⁺, K⁺, 2Сl^-, а также реабсорбцию Са²⁺ и Mg²⁺. Указанные ионы вместе с водой выводятся из организма. Выведение мочевой кислоты задерживается.

Снижение реабсорбции ионов в толстом сегменте петли Генле уменьшает осмотическое давление в межклеточной жидкости окружающей ткани. В связи с этим уменьшается реабсорбция воды в собирательных трубках. Это также обеспечивает высокую диуретическую эффективность петлевых диуретиков.

Фуросемид (лазикс) — один из наиболее эффективных диуретиков и натрийуретиков быстрого и короткого действия. Выводит около 20% Na⁺ фильтрата. При приеме внутрь действует примерно через 30 мин в течение 4—6 ч. При внутривенном введении действие начинается через 10 мин и продолжается 2—3 ч.

Показания к применению:

1) острый отек легких при левожелудочковой недостаточности (внутривенное введение);

2) периферические отеки, связанные с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек; при резистентных отеках фуросемид сочетают с тиазидами (разная локализация действия);

3) артериальная гипертензия;

4) для выведения токсичных веществ из организма (метод форсированного диуреза).

Побочные эффекты фуросемида: учащенное мочеиспускание, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, гипокалиемия (меньше, чем при применении тиазидов), гипомагниемия, гипокальциемия, гиперкальциурия (противопоказан при уролитиазе), гиперурикемия, гипергликемия, снижение слуха (изменяет ионный состав эндолимфы), парестезии, фотосенсибилизация кожи, кожные высыпания.

Буметанид сходен по действию с фуросемидом. Более активен (назначается в меньших дозах).

Этакриновая кислота (урегит) сходна с фуросемидом по действию и эффективности. Действует несколько продолжительнее (при приеме внутрь 6—8 ч). В большей степени нарушает слух; обладает раздражающими свойствами.

4.7.1.2. Производные бензотиадиазина (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики нарушают реабсорбцию ионов Na⁺ и Сl^- в начальном отделе дистальных канальцев («разводящий сегмент»).

При нарушении реабсорбции Na⁺ в начале дистальных канальцев больше Na⁺ поступает в конечный отдел дистальных канальцев, где происходит обмен Na⁺ на К⁺ и Mg²⁺ (увеличиваются реабсорбция Na⁺ и секреция К⁺ и Mg²⁺). Ионы К⁺ и Mg²⁺ выводятся. Вместе с ионами Na⁺, Сl^-, К⁺, Mg²⁺ выводится вода.

Увеличивается реабсорбция ионов Са²⁺ (механизм недостаточно ясен) и поэтому снижается содержание ионов Са²⁺ в фильтрате; уменьшается выведение Са²⁺.

Задерживается также выведение мочевой кислоты. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики, как и мочевая кислота, путем активного транспорта секретируются в проксимальных канальцах с помощью одних и тех же транспортных систем. При секреции диуретиков секреция мочевой кислоты уменьшается; увеличивается концентрация мочевой кислоты в крови (гиперурикемия); это может приводить к обострению подагры.

Гидрохлоротиазид (дихлотиазид, гипотиазид) — диуретик средней силы. Назначают внутрь; длительность действия 8-12 ч.

Применяют гидрохлоротиазид для уменьшения отеков при сердечной недостаточности, заболеваниях почек. В этих случаях гидрохлоротиазид назначают по 0,025—0,05 г 2 раза в сутки.

Гидрохлоротиазид (гипотиазид) особенно часто применяют в качестве антигипертензивного средства. Гидрохлоротиазид способствует выведению избыточных количеств Na⁺ и поэтому снижает повышенное артериальное давление и усиливает действие других антигипертензивных средств. В этом случае препарат назначают по 0,025 г 1 раз в сутки. При более высоких дозах увеличивается диуретический, но не антигипертензивный эффект.

Кроме того, гидрохлоротиазид применяют при несахарном диабете (уменьшает диурез; механизм неясен) и при уролитиазе (мочекаменная болезнь) — гидрохлоротиазид снижает содержание Са²⁺ в почечном фильтрате и таким образом препятствует образованию нерастворимых кальциевых солей.

Побочные эффекты гидрохлоротиазида:

• сонливость, головная боль, слабость;

• сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, диарея;

• нарушение ионного баланса - гипокалиемия (аритмии, мышечная слабость), гипомагниемия (аритмии, спазмы скелетных мышц), гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз;

• гиперурикемия (возможно обострение подагры);

• гипергликемия;

• повышение уровня ЛПНП в плазме крови;

• нейтропения;

• снижение сексуальной активности у мужчин;

• аллергические реакции.

Клопамид действует 12—24 ч, хлорталидон — до 3 сут.

Индапамид (арифон), имеет иную химическую структуру, чем тиазиды. Кроме того, отличается от других диуретиков тем, что, помимо диуретического действия, непосредственно расширяет кровеносные сосуды, снижает общее периферическое сопротивление сосудов и артериальное давление. Побочные эффекты менее выражены, чем у гидрохлортиазида. Назначают при гипертонической болезни внутрь 1 раз в сутки. Подробнее см. раздел «Антигипертензивные средства».

Дата добавления: 2014-10-17