Определение чувствительности возбудителя к препаратам

При химиотерапии нужно использовать только тот препарат, к которому
чувствителен возбудитель данной инфекционной болезни.

Резистентность (устойчивость) МО может быть природной и приобретенной.

Природная резистентность - генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антибактериальным средствам (напри­мер, устойчивость вирусов к антибиотикам, грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину, анаэробных бактерий к цефалоспоринам I поколения).

Приобретенная устойчивость возникает в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов микроорганизмов или в результате внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информа­цией между отдельными бактериальными клетками.

Выделяют два типа приобретенной резистентности бактерий: первичная и вторичная. Первичная и вторичная резистентность основана на изменении генома бактериальной клетки в результате мутации, при этом не существует строгих различий между первичной и вторичной резистентностью.

Первичная резистентность бактерий имеет место до начала лечения антибактериальными средствами (например, устойчивость некоторых штам­мов пневмококка или золотистого стафилококка к бензилпенициллину).

Вторичная резистентность бактерий возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами.

В настоящее время известно несколько механизмов развития резистентности у бактерий к антибактериальным средствам:

1) модификация мишени действия антибиотиков (например, образование атипичных пенициллино-связывающих белков у стафилококков);

2) фермен­тативная инактивация (гидролиз бета-лактамных антибиотиков бета-лактамазами, инактивация аминогликозидов аминогликозидо-модифицирующими ферментами);

3) активное выведение антибиотиков из микробной клетки (так, синегнойная палочка может удалять фторхинолоны);

4) снижение проницаемости клеточной оболочки бак­терий (может быть причиной резистентности синегнойной палочки к аминогликозидам).

4. Выбор оптимального антибактериального препарата (эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия)

Этиотропная терапия — это целенаправленное при­менение антибиотиков против установленного возбудителя инфек­ции. Данная терапия является наиболее рациональной. При этом следует отдать предпочтение (при прочих равных условиях) препарату с возможно более узким спектром действия и более низкой стоимостью.

Эмпирическая терапия — это применение антибиотиков до получе­ния сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препара­там. Эмпирическая терапия проводится с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и их предполагаемой чувствительнос­ти к доступным антимикробным препаратам. При этом по возможно­сти следует учитывать локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей.

К сожалению, в практи­ческой деятельности, как правило, врач не имеет возможности проводить целенаправленную терапию, т.к. проведе­ние культурального бактериологического исследования требует несколько (2-3 и более) дней, а назначение антибактериального лечения не может быть отсрочено.

В большинстве случаев начальную антибактериальную терапию проводят эмпирически. Выбор антибиотиков осуществляется с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры.

Например, известно, что острые инфекции почек и МВП в большинстве случаев вызываются кишечной палочкой, следователь­но средством 1-го выбора должен быть препарат, высокоэффективный в отношении данного патогена (аминопенициллины, цефалоспорины I поко­ления).

При обострении хронических инфекций почек у амбулаторных больных кишечная палочка сохраняет ведущее значение, однако возрастает роль некоторых других грамотрицательных микроорганизмов (протей, клебсиелла - 10-20%), часто продуцирующих бета-лактамазы. В этой связи показаны ЛС с более широким спектром в отношении грамотрицательных бактерий (цефалоспорины II поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз).

При госпитальной инфекции в генезе обострения хронического пиело­нефрита большую роль играют синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, энтерококки. В этом случае препаратами выбора считаются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, противомикробный спектр которых охватывает эти микроорганизмы.

Данный подход применяется и в отношении инфекций других локализаций.

Для успешной эмпирической терапии важен не только личный опыт врача, но и владение им самой последней информацией по данному вопросу.

5. Выбор антибактериального средства с учетом:

- особенностей заболевания

- особенностей больного (макроорганизма)

- особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препарата.

Особенности заболевания:

ü тяжесть

ü характер инфекции (острая, хроническая, внебольничная (амбулаторная), госпитальная)

ü наличие нейтропении/агранулоцитоза, иммунодефицит и др.

Тяжесть – у больных в тяжелом состоянии АБ терапия назначается неотложно, уже при подозрении на бактериальную инфекцию. В этом случае целесообразно назначить АБ ЛС с ШСД, в некоторых случаях – комбинацию препаратов.

Характер инфекции – при хронической инфекции (хр.пиелонефрит) возможна смена возбудителя, появление и селекция новых, устойчивых штаммов микроорганизмов.

По источнику возникновения инфекция может быть эндогенной или экзогенной.

Эндогенная – вызванная МО, в норме колонизирующими в различных органах и тканях организма человека (кожа, слизистые, полость рта, кишечника).

Экзогенная – вызванная МО, попавшими в организм извне.

Экзогенная: 1) внебольничная (домашняя) и 2) госпитальная (внутрибольничная).

Внебольничная – возникшая у больного вне стационара. При внебольничной инфекции этиологию и чувствительность возбудителя можно предвидеть в зависимости от региональных особенностей.

Госпитальная инфекция – вызвана госпитальными штаммами МО (циркулирующими в данном ЛПУ); возникает у больных, находящихся в стационаре более 48 часов при условии отсутствия у них признаков инфекционного заболевания при поступлении в стационар. Как правило, протекает тяжело, без инкубационного и продромального периодов. Характеризуется полирезистентностью МО – устойчивостью ко многим антибактериальным ЛС.

В качестве синонима «госпитальная инфекция» часто используют термин «нозокомиальная инфекция» (лат. nosocomium – больница, от греч. nosokomeό – ухаживать за больным). Однако между этими терминами существует некоторое отличие. «Нозокомиальная инфекция» предполагает инфицирование, связанное с медицинским вмешательством (катетеризация, оперативное вмешательство и пр.).

Особенности больного (макроорганизма)

ü возраст

ü аллергия в анамнезе, преморбидный статус

ü функция печени и почек (коррекция доз, учет путей элиминации АБ)

ü беременность (многие АБ тератогенны)

ü сопутствующая патология: СД, наличие у больного внутривенного катетера, артериовенозного шунта

ü нейтропения / агранулоцитоз, иммунодефицит

Дата добавления: 2014-10-17