Неспецифические заболевания легких и бронхов

Клинические проявления, методы диагностики, лечение и реабилитации заболеваний бронхолегочного аппарата

Физическая реабилитация при хирургическом лечении заболеваний легких и бронхов

V. Итог урока

IV. Развитие и закрепление математических знаний

III. Сообщение темы и целей. Изучение нового материала.

II. Контроль, коррекция и закрепление знаний

Ход урока

Математика

Тема. Пространственные отношения. Числовая последовательность от 1 до 10. Предыдущее и следующее число. Обозначение числа цифрой. Письмо цифр в тетрадях в клеточку. Сравнение чисел. Единицы измерения длины - сантиметр, дециметр, метр. Измерения длин отрезков. Запись результатов измерения длины отрезка. Построение отрезков заданной длины.

I. Организация класса

1. Повторение последовательности чисел в пределах 8.

Расположите числа в порядке увеличения:

8, 3, 1, 5, 7, 2, 6, 4

2. Игра «Елочка» на закрепление состава чисел 6, 7, 8 (три ученика работают у доски).

1. Образование числа 9 на основе практических действий и раздаточного материала.

Восемь желтеньких утят

Крошки хлебные едят.

Рядом с ними петушок

Чистит перья и пушок.

Весь он белый, будто снег.

Посчитаем птичек всех? (Девять.)

Сколько утят? (Девять.)

Как образовалось число девять?

2. Выполнение задания 1 на с. 35 учебника.

3. Знакомство с цифрой 9.

Цифра странная — девятка.

Ведь она, как акробатка!

Если вверх ногами станет —

В тот же миг шестеркой станет.

4. Работа в тетради (написание цифры 9).

5. Выполнение задания 2 на с. 35 учебника с последующей записью в тетради.

6. Выполнение заданий в тетради

1. Задача-шутка на сообразительность.

Коля восемь груш сорвал,

Одна — на дубе: не достал.

Сколько груш всего росло?

Назовите их число. (На дубе груши не растут!)

2. Выполнение заданий 4—6 на с. 35 учебника. (№4 отрезки не только измерить, но и начертить, отступив вниз 2 клетки).

3. Выполнение логического задания.

Житель показывает магнитную цифру 6 (или картинку числу, записанному на карточке, прибавить 3. Можно показать ответ этой же карточкой? (Да, но перевернув вверх ногами.)

— Как образуется число девять?

— На что похожа цифра 9?

— Чем она отличается от цифры 6?

— Поставьте знаки «>» или «<».

9...6 6...9

Шесть и девять — две сестры.

Как похожи, посмотри!

Шесть — внизу один кружок,

Девять — он вверху, дружок.

Гнойные заболевания легких и бронхов составляют самую большую группу патологических процессов, подлежащих хирургическому лечению. Какой-либо специфической микрофлоры для гнойных заболеваний бронхолегочного аппарата нет. Они могут быть вызваны самыми разными микробами (стрептококками, стафилококками, диплококками, протейфузобациллами и др.).

Большое значение в развитии гнойных заболеваний легких имеет неклостридиальные (анаэробные) бактерии группы Bacteroides. При использовании специальной методики посевов, исключающих контакт микроорганизмов с воздухом, и длительным выращиванием культуры микробов анаэростате их удасться выявить у 80-90% больных гнойными заболеваниями легких (Кузин, 1995).

Следует отметить, что неклостридиальные бактерии (бактероиды) не чувствительны к большинству антибиотиков, а чувствительны к метронидазолу и его аналогам. Различают следующие формы наиболее часто встречаемых гнойных заболеваний бронхов и легких.

1. Инфекционная деструкция легких, гнойный абсцесс и гангрена легких. Они могут быть не осложненными и осложненными (пневмоторакс, эмпиема плевры, кровотечение, сепсис), острыми и хроническими.

2. Стафилококковая деструкция легких.

3. Нагноившаяся киста легких.

4. Бронхоэктатическая болезнь.

Абсцесс и гангрена легкого - это качественно различные патологические процессы.

Абсцесс легкого - гнойно-некротическое ограниченное очаговое омертвление и расплавление легочной ткани с образованием полостей (рис. 1).

Ограничение гнойно-деструктивного процесса свидетельствует о выраженной защитной реакции организма. Возникает как осложнение плохо пролеченных пневмоний, при аспирации рвотных масс во время опьянения, травматическом повреждении гематогенной эмболии во многом зависит от иммунно-реактивных свойств организма. Среди больных преобладают мужчины молодого возраста, что связано с условиями производственной деятельности, злоупотреблением алкоголем и никотином.

Рис. 1. Образование гнойного абсцесса.

а – нагноение в центре инфильтрата; б – прорыв гнойника в бронх.

При открытии абсцесса в бронх – классический признак – обильное выделение зловонной мокроты до 1 – 1,5 литра в сутки. Усиливается отхождение мокроты при приеме отхаркивающих (лазолван), бронхолитиков (эуфилин, теофилин), соответствующих дренажных упражнений (постуральный дренаж). Мокрота имеет специфический трехслойный характер: внизу, на дне – густой слой, над ним – слой мутной жидкости, на поверхности – пенистая жидкость.

Если нельзя путем дренирования и постурального дренажа удалить мокроту, делают прямую пункцию гнойника (Рис. 2). При безуспешности последней выполняется пневмотомия или лобэктомия – удаление сегмента легкого, о чем более подробно будет изложено ниже.

Рис. 2. Дренирование субплеврального абсцесса.

а – прокол грудной стенки троакаром; б – дренирование абсцесса.

Гангрена – омертвение, гнилостный распад части легкого, преимущественно под действием анаэробной инфекции при значительном угнетении защитных сил организма, его слабой реактивности или полной ареактивности.

Всасывание в кровь продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных токсинов приводит к резко выраженной интоксикации больного: тяжелая одышка, мучительный кашель со зловонной мокротой, бледность кожных покровов, цианоз, высокая температура, массивное кровохаркание и легочное кровотечение, нередко ведущая к летальному исходу.

При гангрене легкого рано начинает выделяться большое количество зловонной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер вследствие примеси крови из эрозированных легочных сосудов.

В гнойный процесс почти всегда вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

В отличие от абсцесса легкого гангрена характеризуется неограниченным распространением процесса, часто с множественным поражением легочной ткани с захватом плевры (рис. 3).

Рис. 3. Гангрена легкого с образованием множества полостей и пиопневматорокса.

При исследовании больного отличают значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким. При аускультации выслушивается множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически выявляют обширные затемнения в легком, увеличивающиеся с каждым днем.

Лечение хирургическое: пневмоэктомия или лобэктомия.

Так как в развитии патологического процесса при абсцессе легких и гангрене много общего, мы более подробно остановимся на этиопатогенез, патоморфологии, клинике, диагностике, методах лечения и реабилитации этих заболеваниях.

Этиология и патогенез. Развитие абсцессов и гангрены легкого обусловлено воспалением легочной ткани с последующим ее некрозом и гнойным расплавлением; безвоздушностью легочной ткани вследствие обтурации бронха и ателектаза; расстройством кровообращения в ней, усиливающимся под влиянием токсинов на безвоздушную легочную ткань.

Различают аспирационный (бронхолегочный), гематогенно-эмболический, лимфогенный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.

Аспирационный (бронхолегочный) путь. Одной из наиболее частых причин возникновения абсцессов и гангрены легкого является нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротовой части глотки (при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении, после наркоза). При тяжелых инфекционных заболеваниях кашлевой рефлекс подавлен, функция реснитчатого эпителия бронхов нарушается, инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе, вызывать развитие ателектаза и воспаление в соответствующем участке легкого.

Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного. Постпневмонические абсцессы возникают у 1,2-1,5% больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого, нередко обусловленные предшествующими легочными заболеваниями, недостаточно активное лечение воспалительного процесса.

Гематогенно-эмболический путь проникновения инфекции обусловливает развитие 7-9% абсцессов легкого. Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите и т.д. Инфицированные эмболы закупоривают мелкие сосуды легкого, в результате чего развивается инфаркт легкого, пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легкого.

Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.

Травматический путь. Развитие абсцессов и гангрен является результатом проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с повреждением и некрозом легочной ткани.

Патологоанатомическая картина. В легочной ткани на фоне морфологических изменений, характерных для пневмонии, появляется один или несколько участков некроза. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление некротических масс — образуется полость, заполненная гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящихся в зоне некроза, обусловливает поступление гноя в бронхиальное дерево. В дальнейшем морфологические изменения определяются состоянием реактивности организма больного, условиями дренирования абсцесса и его размерами, течением воспалительного процесса в окружающей легочной ткани.

При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями, на месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших, плохо дренирующихся абсцессах, длительном гнойном расплавлении некротических тканей, наличии воспалительного процесса в окружающих отделах легкого освобождение полостей от некротических масс происходит медленно, в стенке абсцесса формируется плотная рубцовая ткань, мешающая уменьшению полости и заживлению. Формируется хронический абсцесс. Множественным абсцессам обычно предшествует распространенный воспалительный процесс в легком. На этом фоне в нескольких участках происходит некроз легочной ткани. Участки некроза подвергаются гнойному расплавлению в разное время, прорыв гнойников в бронхиальное дерево происходит не одновременно.

Для гангрены легкого характерно отсутствие отграничения измененной легочной ткани от здоровой. Участок омертвевшей ткани без резких границ переходит в размягченную легочную ткань темного цвета, которая также без четких границ переходит в здоровую ткань.

Клиническая картина и диагностика. При типично протекающих формах абсцесса в клинической картине выделяют два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии: повышения температуры тела до 40° С, болей в боку при глубоком вдохе, кашля. При физикальном исследовании выявляются отставание при дыхании части грудной клетки, соответствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука. На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна разных размеров плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается, приобретает затяжной характер. Высокая температура тела сопровождается ознобом и проливным потом. Иногда больные отмечают гнилостный запах изо рта. При исследовании крови выявляют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро улучшается. Однако чаще опорожнение полости абсцесса происходит через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Поэтому освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при стоянии в банке делится на три слоя: нижний состоит из гноя, средний – из серозной жидкости и верхний – пенистый – из слизи. Иногда в мокроте можно видеть мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопическом исследовании обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, множество бактерий.

По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспалительного процесса исчезает зона укорочения перкуторного звука. Над большой свободной от гноя полостью может определяться тимпанический звук. Он выявляется более отчетливо, если при перкуссии больной открывает рот. При значительных размерах абсцесса выслушиваются амфорическое дыхание над полостью и разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легкого.

При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения абсцесса определяют полость с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере дальнейшего опорожнения абсцесса и стихания перифокального воспалительного процесса границы абсцесса становятся более четкими.

Более тяжело протекают множественные абсцессы легкого. Обычно они бывают метапневматическими и возникают на фоне воспалительной инфильтрации обширных участков легочной ткани. Прорыв одного из образовавшихся абсцессов в бронхиальное дерево не приводит к существенному уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза и гнойного расплавления. Состояние утяжеляется развивающимся гнойным бронхитом с обильным отделением зловонной мокроты. Физикальное исследование определяет отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения, тупость при перкуссии соответственно одной или двум долям легкого; при аускультации выслушивается множество хрипов разного калибра. Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком; по мере опорожнения гнойников на фоне затемнения становятся видны полости с уровнями жидкости.

Выздоровления больного, как правило, не наступает. Заболевание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Все это без своевременного оперативного лечения и последующей реабилитации быстро приводит к смерти.

Лечение и реабилитация. Острые гнойные заболевания легких требуют комплексного лечения, направленного на повышение сопротивляемости организма, улучшение условий дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности и функции внутренних органов.

Консервативное лечение: повышение резистентности организма достигается соответствующим гигиеническим режимом, усиленным питанием. Больные теряют с мокротой большое количество белка и в первую очередь альбумина, поэтому диета должна восполнять эти потери. Для возмещения энергетических затрат калорийность суточного рациона должна составлять 3500 - 4000 кал; необходимо также обеспечить полноценное, парентеральное и энтеральное (в том числе зондовое) питание.

Для улучшения условий дренирования абсцесса применяют отхаркивающие средства; вводят в бронхиальное дерево растворы протеолитических ферментов, муколитических средств в виде аэрозоли или путем заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, а также при пункции гнойника в случае субплеврального его расположения; назначают лечебную гимнастику в сочетании с постуральным дренажем.

Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из мокроты. При отсутствии данных о чувствительности микрофлоры используют антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с метронидазолом, сульфаниламидными препаратами. Помимо внутривенного, внутримышечного или перорального введения антибиотиков, вводят их непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп, а также в полость абсцесса при его пункции. Для дезинтоксикации организма и улучшения микроциркуляции используют гемодез, реополиглюкин, дренажные упражнения, дыхательную гимнастику.

Большое значение имеет иммунокорригирующая терапия. Повторные переливания крови, плазмы, введение гамма-глобулина, лечебных сывороток повышают иммунологическую реактивность организма. Этому же способствуют и некоторые лекарственные средства: левамизол, тималин, Т-активин, продигиозан и др. Необходимо также введение препаратов для парентерального питания. Вводимые в кровяное русло жировые эмульсии связывают бактериальные ферменты и уменьшают их разрушающее действие на легочную ткань.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). При остром абсцессе его применяют в тех случаях, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удовлетворительного их дренирования. Обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию. В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошее дренирование абсцесса возможно пункцией его через грудную стенку, а также введением в полость абсцесса дренажа с помощью троакара. Аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков в полость абсцесса обычно приводят к излечению в 80% случаев.

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рентгенологическом исследовании; при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию легкого уже в остром периоде (Кузин 1995).

Исходы заболевания. При своевременно начатом и правильном лечении более чем в 80% случаев наступает выздоровление. Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде, нередко обусловливающими летальный исход, являются: прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса; кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие которого может наступить асфиксия; аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге.

Лечебные мероприятия определяются характером осложнений: при развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости; при кровотечении в бронхиальное дерево показана срочная интубация двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи здорового легкого. В дальнейшем проводят гемостатическую терапию. При наличии соответствующих условий целесообразна эндоваскулярная операция — эмболизация бронхиальных артерий пораженного легкого, аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути; вновь образовавшиеся абсцессы в легком лечат в соответствии с изложенными выше принципами лечения абсцессов легкого; метастатические абсцессы лечат по общепринятой схеме (раннее вскрытие абсцесса, рациональная антибактериальная терапия, иммунотерапия и т.д.) (Кузин 1995., Савельев 2002.).

Дата добавления: 2014-10-31