Рак легких

Заболеваемость раком легких в последние десятилетия резко возросла и продолжает расти в большинстве стран. В нашей стране рак легких занимает первое место среди опухолей у мужчин. Стандартизованный показатель заболеваемости в разных регионах страны составляет в среднем у мужчин 68 человек, у женщин - 8,2 на 100 000 жителей; 25% больных заболевают в возрасте 40-50 лет, 50% - старше 50-60 лет.

Этиология. Основными факторами, способствующими развитию рака легких, являются в дыхание ингаляционных онкогенных веществ (канцерогенов), особенно дыма сигарет. В табачном дыме и смоле с помощью спектрального анализа выявлено около 50 онкогенных веществ.

Наиболее вредными из них являются бензпирен и радиоактивный изотоп полоний (²¹⁰Ро) с длительным периодом полураспада. Задерживаясь в организме, они воздействуют на ДНК клеток тканей бронхов и легких, вызывают мутагенные изменения и превращение нормальных клеток в раковые. Синергическое действие ряда канцерогенов табака приводит к развитию рака. Хронический бронхит у курильщиков способствует метаплазии мерцательного эпителия бронхов и последующему его злокачественному перерождению.

К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное действие, помимо продуктов сгорания сигарет, относят соединения, образующиеся при сгорании нефти и ее производных; руды, содержащие радиоактивные вещества, кобальт, никель, асбест, мышьяк. У лиц, длительно и много курящих (более 1 пачки сигарет в день), рак легких развивается в 10,8 раза чаще, чем у некурящих, по данным ученых США - в 20 раз.

Патологоанатомическая картина. Рак легких более чем в 95% наблюдений развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез, поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации раки легких делят на центральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов). Около 60% раков локализуется в верхних отделах легких. Чаще наблюдается центральный рак. Центральные (прикорневые) раки подразделяют на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиальный (узловой, разветвленный).

На ранних стадиях рак легкого может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может распространяться в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей).

Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе ТЫМ; различают: Т - первичная опухоль, N - регионарные лимфатические узлы, М - отдаленные метастазы. По течению и сопутствующим осложнениям выделяют неосложненные и осложненные (ателектазом, пневмонией, плевритом и т. д.) формы рака легкого.

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика рака легкого зависит от локализации опухоли (центральное, периферическое расположение), степени обтурации пораженного бронха (частичная, полная), интенсивности возникающих при этом осложнений (ателектаз, пневмония, плеврит), особенностей местного роста опухоли и метастазирования. Период от появления комплекса раковых клеток до возможного выявления опухоли при рентгенологическом исследовании протекает бессимптомно. Это так называемый доклинический период. Рак, протекающий бессимптомно, но выявляемый при рентгенологическом исследовании, относится к доклинической форме. Наличие небольшой, рентгенологически не выявляемой опухоли может быть доказано только при цитологическом исследовании мокроты, смыва из бронха или материала, полученного при биопсии. Рентгенологически выявляемый доклинический рак может быть обнаружен при профилактической флюорографии среди лиц, составляющих группу риска. Несмотря на многообразие клинических проявлений рака легкого, выделяют несколько наиболее типичных вариантов его течения.

Центральный (прикорневой) рак. Экзофитная опухоль быстрее других дает клинические проявления. Рост опухоли в просвет бронха нарушает отхождение бронхиального содержимого, что обусловливает появление кашля. Частый, иногда надсадный кашель вызывает травматизацию опухоли, приводя к появлению в мокроте крови. Даже небольшая полипообразная опухоль может вызвать затруднение дыхания, особенно выдоха, в результате чего дыхание иногда принимает свистящий характер (как при астматическом бронхите). При рентгенологическом исследовании выявляется эмфизема участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх (рис 6).

Рис. 6. Экзофитный рак легкого. Частичная обтурация нижнедолевого бронха эмфизема нижней доли.

Нередко у этих больных появляются симптомы неспецифической остеоартропатии — нарастают боли в суставах, ногтевые фаланги пальцев рук принимают форму барабанных палочек. При стойкой закупорке бронха развивается ателектаз части легкого, вентилируемой через пораженный бронх. При этом наблюдают отставание части грудной клетки при дыхании, сужение межреберных промежутков на стороне поражения, иногда смещение трахеи в сторону пораженного легкого. Перкуторно определяют тупость над областью ателектаза; отсутствие дыхательных шумов, голосового дрожания. Характерна рентгенологическая картина – уменьшение размеров ателектазированной части

Рис. 7. Экзофитный рак легкого. Полная обтурация нижнедолевого бронха, ателектаз нижней доли

легкого (рис 7), смещение корня легкого в ее направлений. При томографии нередко определяют «ампутацию» пораженного бронха или резкое его сужение. При бронхоскопии выявляют опухоль в просвете бронха; биопсия подтверждает диагноз.

Эндофитная опухоль распространяется в стенке бронха и на более поздних стадиях, чем экзофитная, приводит к нарушению его проходимости, развитию гиповентиляции и ателекгаза. Наиболее ранним ее симптомом является кашель, сопровождающийся мокротой, иногда с прожилками крови. По мере дальнейшего роста опухоли симптоматика становится схожей с наблюдаемой при экзофитной форме рака.

Узловая перибронхиальная карцинома - самая частая форма роста опухоли. Она растет не в просвет бронха, а в легочную ткань.

Прорастая стенку бронха, она охватывает его с одной стороны или окружает циркулярно в виде муфты. В результате просвет бронха сужается, однако длительное время остается проходимым. По отдельным бронхиальным ветвям затрудняется прохождение воздуха; соответствующие участки легкого спадаются, уплотняются, в них развивается воспалительный процесс.

Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Перибронхиально развивающаяся опухоль вовлекает в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, что приводит к быстрому ее метастазированию. Вовлечение в процесс нервных веточек обусловливает появление тупых болей в грудной полости. При физикальном исследовании выявляют некоторое укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого, ослабление дыхания по его периферии, иногда свистящее дыхание ближе к корню, где воздух проходит через суженный бронх. При рентгенологическом исследовании определяют наличие в корне легкого опухолевого узла, нередко имеющего вид «гусиной лапки». При значительном сужении просвета бронха выявляют гиповентиляцию легочной ткани. Особенно информативны томография или компьютерная томография, при которых определяют опухолевый узел, метастазы в лимфатические узлы корня легкого, деформацию и сужение просвета бронха перибронхиально растущей опухолью. Бронхоскопия часто дает лишь косвенные признаки наличия перибронхиальной опухоли и реже, чем при экзофитной опухоли, обеспечивает верификацию диагноза.

Разветвленная форма перибронхиального рака характеризуется отсутствием выраженного опухолевого узла. Прорастая через стенку бронха, опухоль охватывает его циркулярно, а затем разрастается в легочную ткань, распространяясь по ходу его ветвей и находящихся рядом сосудов. Просвет бронхов остается свободным от опухолевых разрастаний, в результате чего клиническая картина схожа с таковой при бронхите. По мере вовлечения в процесс окружающих тканей и нарушения дренажной функции бронхов усиливается кашель, принимающий надсадной характер, появляется мокрота с прожилками крови. Развивается картина хронической пневмонии. Диагностика этой формы трудна, и нередко диагноз ставят лишь при метастазировании в лимфатические узлы корня легкого, средостения или в отдаленные органы (нередко позвоночник, головной и спинной мозг с арактерной неврологической симптоматикой).

Периферический рак. Внутридолевая опухоль в начале развития заболевания отчетливой симптоматикой не сопровождается. Поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см с четкими контурами. Постепенно она увеличивается, сдавливает, а затем и прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоединяется перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечаются повышение температуры тела, кашель. Антибактериальная терапия приводит к быстрому улучшению общего состояния больного, однако тень в легком остается. Субплевральные опухоли проявляются основным, а часто и единственным симптомом - болями на стороне поражения. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации раковых клеток по плевре или врастанию опухоли в грудную стенку.

Рис.8. Периферический рак верхней доли левого легкого, «полостная» форма.

Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением впроцесс межреберных нервов. При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боли, напоминающие стенокардические.

К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (рак Панкоста). В начале заболевания отмечаются боли в области надплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, сдавление подключичной вены, лимфатических сосудов. Позже в процесс вовлекается симпатический ствол, у больного появляется синдром Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. «Полостная» форма периферического рака представляет собой результат некроза и расплавления ткани в центре опухоли. Тень опухоли с полостью в центре хорошо выявляется во время томографии (рис. 8). При разрушении стенки крупного бронха содержимое полости выделяется наружу при кашле, в результате чего клиническая картина и рентгенологические данные становятся сходными с таковыми приабсцессе легкого. Часто заболеванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии.

Лечение: Основным методом лечения рака легких является хирургическое удаление всего легкого, его доли или двух долей вместе с регионарными лимфатическими узлами.

Дата добавления: 2014-10-31