Кинезитерапия при хирургических заболеваниях легких в предоперационном периоде

Среди мероприятий, активизирующих приспособительные процессы и повышающих сопротивляемость организма у больных с хроническими заболеваниями легких, важную роль играет кинезитерапия (лечение движением), основу которой составляет лечебная гимнастика. Успех радикальных операций на легких в основном зависит от возможности мобилизации компенсаторных сил организма больного для преодоления расстройств, возникающих во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Только медикаментозная терапия в предоперационном периоде не может полностью стимулировать компенсаторную возможность организма и обеспечить подготовку больных к операции.

У большинства больных с нагноительными процессами в легких обычно наблюдается выраженная картина гнойной интоксикации. К основным клиническим проявлениям ее относятся кашель с большим количеством гнойной мокроты (у некоторых больных количество мокроты превышает 500 мл), высокая температура (38— 39°), головные боли, раздражительность, отсутствие аппетита, одышка при ходьбе. При исследовании крови обычно отмечается гипопротеинемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Одновременно у ряда больных обнаруживается уменьшение показателей внешнего дыхания. Адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у подавляющего большинства больных обычно понижена.

Г. Г. Бенезе в 1970 г., в диссертации на соискание степени доктора медицины «Рациональная гимнастика как средство сохранить здоровье и исцелить некоторые хронические недуги» научно обосновал влияние физических упражнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В работе отмечалось увеличение экскурсии грудной клетки, жизненной емкости легких, улучшение состояния нервной системы под влиянием физических упражнений.

В дальнейшем эти наблюдения получили подтверждение в работах ведущих отечественных и зарубежных ученых. Большое значение придавали физическим упражнениям знаменитые клиницисты М. Я. Мудров (1826), Г. А. Захарьин (1889), С. П. Боткин (1912) и др. Известные специалисты в области лечебной физической культуры В. В. Гориневский (1927), В. Н. Мошков (1931), В.К. Добровольский (1908), А.Г. Дембо (1986) и др.

Применение лечебной гимнастики при операциях на легких начинается с работ хирургов С. И. Спасокукоцкого (1938), Б. Э. Линберга (1937), которые указывали на необходимость глубокого дыхания и откаш­ливания после внутригрудных операций. В дальнейшем важную роль лечебной гимнастики при резекциях легких как метода профилактики пневмоний и ателектазов отмечали М.И. Кузин (1984), Н.М. Амосов (1958), В.П. Мурза (2005) и др.

Waerenberg (1958) впервые предложил проводить лечебную гимнастику у больных, подвергавшихся хирургическим операциям на грудной клетке по поводу нагноительных заболеваний легких, в трех периодах: предоперационном, непосредственно после операции, и в отдаленном после операции периоде. Целью лечебной гимнастики в первом периоде являлось улучшение дыхательной функции и дыхательного резерва, уменьшение бронхиального секрета, обучение больных правильно кашлять, подготовка больных к послеоперационным упражнениям. Во втором периоде основная цель лечебной гимнастики заключалась в уменьшении возможности развития ателектазов. В третьем периоде лечебная гимнастика завершала процесс восстановления. Наряду с лечебной гимнастикой в течение всех трех периодов проводился общий массаж. Он подробно излагает принцип проведения лечебной гимнастики. До операции больных обучают глубокому дыханию через нос, дают упражнения, способствующие развитию подвижности грудной клетки, диафрагмы, упражнения дренажного характера и комплекс упражнений для раннего пос­леоперационного периода. Во втором периоде целесообразно начинать лечебную гимнастику уже в первые часы после операции.

В ряде работ, вышедших в последние годы (В.П. Мурза (2005), В.Н. Ледян (2007), С.Н. Попов (1998), И.И. Пархотик (2003)) рассматриваются показания и противопоказания к проведению лечебной физкультуры до операции и в послеоперационном периоде, некоторые принципиальные вопросы компенсации нарушенных операцией функций и влияние лечебной физкультуры на процессы восстановления. Эти исследования показали большое значение лечебной физкультуры в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных. Современная хирургия, по мнению авторов, немыслима без самого широкого применения различных форм и средств лечебной физкультуры.

Включение лечебной гимнастики в комплекс мероприятий, проводимых в пред- и послеоперационном периоде, оправдано физиологическим влиянием физических упражнений на организм. Возникновение при занятиях лечебной гимнастикой положительных эмоций успокаивает больных, поднимает их настроение, создает уверенность в благоприятном исходе операции. Развитие положительных эмоций осу­ществляется на фоне безусловных и условных экстеро- и интерорецептивных связей. Настроение больного — важный фактор, определяющий в значительной мере течение и исход заболевания. Известный хирург, академик С. И. Спасокукоцкий говорил: «Поднять настроение больного — это наполовину его вылечить».

У подавляющего большинства больных с нагноительными процессами и раком легких наблюдается кашель с обильным выделением гнойной мокроты, количество которой часто превышает 500 мл. Установлено, что показатели внешнего дыхания у этих больных снижены, в особенности у больных раком. У большинства из них выявляется неудовлетворительная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Состояние больных, обычно, заметно ухудшается вследствие длительного и пассивного пребывания в постели. Перечисленные особенности клинического и физиологического состояния больных определяют задачи двигательной терапии во время подготовки к операции, а также в послеоперационном пе­риоде.

В реабилитации больных с нагноительными заболеваниями легких большое значение име­ет тренировка редкого и глубокого дыхания, известно, что при наименьшей частоте дыхания снижается сопротивление воздушному потоку, возрастают эластические силы легких и дыхательный объем, увеличивается количество воздуха, участвующего в газообмене, и повышается по­глощение кислорода.

Исследования физиологов позволяют рассматривать дыхательные упражнения как процесс образования условных рефлексов с мышечного аппарата на дыхание, которые способствуют строгой координации между вентиляцией и кровообращением, установлению наиболее оптимального дыхания, наилучшим образом обеспечивающего организм кислородом.

Улучшение вентиляции легких при занятиях физическими упражнениями способствует профилактике ателектатических и гипостатических пневмоний. При этом, большое значение имеет рефлекс со слизистой оболочки носовой полости, который возникает при дыхании через нос. Раздражение рецепторов верхних дыхательных путей расширяет бронхиолы и углубляет дыхание.

По нашим наблюдениям, систематическая тренировка по 2—3 раза в день вырабатывает более экономный ритм дыхания. Однако прекращение занятий вызывает обычно нарушение нового ритма, ограничение двигательной активности.

В последнее время в связи с установлением роли ретикулярной формации, вопрос о взаимосвязи дыхательного центра с деятельностью мускулатуры рассматривается по-новому. По-видимому, при физических упражнениях благодаря поступлению в ретикулярную формацию большого количества нервных сигналов, идущих от интерорецепторов мышц, значительно возрастает активизирующее влияние ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий. Это, в свою очередь, благодаря известным кортико-ретикулярным связям, оказывает тонизирующее нисходящее влияние на дыхательный центр.

Установлено, что большую роль в регуляции дыхания играют хеморецепторы легочной ткани и воздухоносных путей, которые своими сигналами и способствуют поддержанию уровня и насыщения крови кислородом. Известно также регулирующее влияние рецепторов дуги аорты, каротидного синуса, сосудистого русла внутренних органов на дыхание. Вследствие уменьшения содержания кислорода в крови усиливается вентиляция легких через хеморецепторы каротидного синуса. Известно, что раздражение блуждающего нерва на вдохе останавливает вдох. Раз­дражение на выдохе дает обратный рефлекс (рефлекс Геринга и Браера).

Все это указывает на тесную связь механизмов в ре­гуляции дыхания и кровообращения.

Поэтому, большое внимание в процессе физической реабилитации следует уделяется улучшению вентиляционных показателей, снижение которых может быть результатом уменьшения функционирующей легочной ткани, закупорки главного бронха опухолью, нарушения проходимости бронхиол или поражения легкого нагноительным процессом.

Установлено, что после занятий лечебной гимнастикой улучшается опорожнение бронхоэктатических полостей и полостей абсцесса, так как во время усиленного выдоха из бронхов выделяется секрет. Благодаря физическим упражнениям улучшается кровообращение в малом круге. Это способствует более эффективному действию антибиотиков и противовоспалительных средств, в результате чего воспалительные явления проходят быстрее. Указанные обстоятельства несомненно приводят к улучшению функции дыхательного аппарата, что прежде всего выражается в повышении показателей внешнего дыхания.

Систематические физические нагрузки улучшают экскурсию грудной клетки и увеличивают силу дыхательных мышц, способствуют увеличению экскурсии диафрагмы и оказывают тем самым положительное влияние на динамику вентиляционных показателей.

Физические упражнения благоприятно влияют и на сердечно-сосудистую систему. В мышце сердца улучшаются трофические и обменные процессы, возрастает количество коллатералей и минутный объем крови. Физические упражнения оказывают действие на гемодинамику через кору головного мозга и центры, регулирующие артериальное давление. Повышение в крови концентрации водородных ионов, молочной кислоты, гистамина вызывает изменение тонуса ар­териальной мускулатуры, в связи с чем изменяется уро­вень кровяного давления.

Двигательная терапия влияет также на эластические свойства артерий, расширяет их и, тем самым, способствуют продвижению крови по сосудам.

Установлено, что благодаря кинезитерапии ускоряется окислительно-восстановительная фаза обмена и повышается утилизация кислорода тканями. В этой связи следует подчеркнуть значение физических упражнений при гипоксических состояниях, которые наблюдаются при дыхательной недостаточности. При физических нагрузках увеличивается скорость кровотока, количество циркулирующей крови и снижается количество депонированной крови и, таким образом, уменьшаются застойные явления в паренхиматозных органах и органах пищеварения. Занятия лечебной гимнастикой, как показали исследования И.И. Пархотика (2003), являются надежным средством профилактики флебитов и тромбоэмболий, так как способствуют ускорению тока крови по венам. В послеоперационном периоде лечебная гимнастика имеет целью профилактику бронхолегочных осложнений, в патогенезе которых лежит закупорка бронхов слизью. Усиление дыхания и откашливание являются основными факторами профилактики послеоперационных пневмоний и ателектазов. Важную роль дыхательные упражнения имеют для расправления легкого и профилактики инфекций плевры.

Известно, что физические упражнения оказывают и общетонизирующее действие на нервно-психическую сферу, снижают психогенный тормоз, который часто имеет место после тяжелых внутригрудных операций. Применение лечебной гимнастики в пред- и послеоперационном периоде улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, способствует развитию полного объема движений в плечевом суставе на оперированной стороне. Под влиянием физических упражнений усиливается крово- и лимфообращение в области операционной раны, что благоприятствует ее заживлению.

Нарушение газообмена в первые дни после операции компенсируется гипервентиляцией, увеличением числа функционирующих альвеол и капилляров, усилением деятельности сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем дыхание урежается и становится глубже, возрастают вентиляционные показатели. Занятия лечебной гимнастикой способствуют формированию условнорефлекторных связей в изменившихся условиях. Импульсы, поступающие в центральную нервную систему, осуществляют тоническое влияние на сосудодвигательный и другие центры, улучшая легочную вентиляцию и обеспечение организма кислородом.

Исходя из вышеизложенного, основные задачи лечебной гимнастики в предоперационном периоде заключаются в следующем: уменьшение гнойной интоксикации; повышение функционального состояния сердечнососудистой системы; улучшение внешнего дыхания; укрепление физических сил больного и успокоение нервно-психической сферы; овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.

В соответствии с этими задачами строится и методика кинезитерапии. При составлении комплексов лечебной гимнастики используются простые физические упражнения для конечностей и туловища в сочетании с дыханием, содействующие оттоку мокроты. Последнее имеет особенно важное значение, так как при правильном подборе упражнений облегчается выделение мокроты, вырабатывается новый ритм дыхания у больных, в связи с чем улучшаются вентиляционные показатели, увеличивается насыщение крови кислородом, уменьшается утомляемость от физических упражнений.

Противопоказаниями к назначению двигательной терапии в предоперационном периоде являются: легочное кровотечение, сопровождающееся обильным кровохарканьем; следы кропи в мокроте не препятствуют назначению лечебной гимнастики; выраженная (III степень) сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда в остром периоде; высокая температура (38—39°), если это не обусловлено задержкой мокроты.

Занятия лечебной гимнастикой следует начинать в первые же дни после поступления больного в клинику. В первую неделю нужно стремиться к снижению гнойной интоксикации, используя для этой цели упражнения, способствующие оттоку мокроты из бронхоэктатических полостей и полостей абсцесса. В этот период до 60—70% общего количества упражнений должно быть направлено на улучшение дренажной функции бронхиального дерева, усиление оттока мокроты.

Целесообразно проводить индивидуальные занятия или занятия с небольшими группами, по 3—5 человек, объединяя больных по локализации нагноительного процесса. Проведение лечебной гимнастики одновремен­но с большой группой осложняет наблюдение за реакцией больного на предъявляемую физическую нагрузку и затрудняет дозировку упражнений.

В дальнейшем, по мере уменьшения суточного количества мокроты и количества мокроты, отделяемой во время лечебной гимнастики, улучшения общего состояния больного, повышается удельный вес общеукрепляющих и специальных дыхательных упражнений, способствующих нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В этот период увеличивается число упражнений, проводимых в исходном положении сидя и стоя.

Для ослабленных больных при наличии у них дыхательной недостаточности II степени рекомендуется занятия лечебной гимнастикой в сочетании с оксигенотерапией. Занятия следует проводить 3 раза в день: утром до завтрака, через 2—3 часа после еды и за 1 — 1 ½ часа до сна.

До, во время и после занятий необходимо периодически наблюдать за общим состоянием и поведением больного, за пульсом, дыханием, кровяным давлением и за некоторыми показателями внешнего дыхания. Большое значение придается субъективному состоянию больного, предупреждению во время занятий утомляемости и болевых ощущений в мышцах. Интенсивность нагрузки должна увеличиваться постепенно. Она дозируется путем изменения характера упражнений, количества повторений, исходного положения, темпа и амплитуды движений. Больным раком легкого, в большинстве своем лицам пожилого возраста, у которых нарушены функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, занятия должны проводиться по облегченной программе.

Функциональное состояние дыхательного аппарата оценивается по показателям внешнего дыхания (жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, резервы дыхания) и сердечно-сосудистой системы пробы с физической нагрузкой позволяют судить об эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Такие исследования обязательны при поступлении больного и в предоперационном периоде, при благоприятном его течении. В случаях ухудшения общего состояния рекомендуется произвести повторное определение показателей внешнего дыхания.

Во время предоперационной подготовки, в зависимости от возраста больного, его физического состояния, адаптационной способности к физическим нагрузкам сердечно-сосудистой и дыхательной систем, локализации и степени распространения патологического процесса применяется в различных сочетаниях дренажные, общеукрепляющие и дыхательные упражнения. Дренажные упражнения способствуют оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время кашля. Различают статические и динамические дренажные упражнения.

Характер этих упражнений определяется локализа­цией нагноительного процесса. При выполнении упражнения зона поражения располагается выше главного бронха и деления тра­хеи. Первоначальное положение — наклон туловища в направлении от локализации патологического очага в сторону бифуркации трахеи; конечное положение — наклон от бифуркации ко рту. Таким образом, при упражнениях, имеющих целью улучшение дренирования бронхов, нужно придавать телу различные положения с учетом локализации гнойной полости.

Дата добавления: 2014-10-31