Средства и методы физической реабилитации на постгоспитальном этапе

Авторы, изучавшие отдаленные результаты хирургических вмешательств на легких по поводу хронических нагноительных процессов, отмечают, что после всех радикальных операций на легких перед выпиской из стационара отмечаются отклонения от нормы в показателях внешнего дыхания (особенно после пульмонэктомии). Обычно происходит уменьшение жизненной емкости легких по сравнению с дооперационной на 1,5—4,5 л (что составляет 50—60% от должного), увеличение минутного объема дыхания, уменьшение предела и резерва вентиляции. У многих больных наблюдается слабая адаптация дыхательной и сердечно-сосудистой систем к физической нагрузке.

Прекрасным средством, повышающим компенсаторные возможности организма и улучшающим функцию внешнего дыхания, являются дозированные аэробные циклические динамические физические упражнения, назначаемые больному, исходя из функционального состояния организма и физиологических особенностей его органов и систем, в первую очередь кардио-респираторной.

Согласно данным литературы, больные после выписки из стационара должны около 2 месяцев регулярно, по 4—6 раз в день, повторять тот комплекс физических упражнений, который они выполняли перед выпиской. Критерием, определяющим величину предлагаемой больному нагрузки, служат данные спирограмм, оксигемограмм, функциональных проб сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также клинического обследования больного (состояние тканей оперированной стороны, результаты рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии и бронхографии, артериальное и венозное давление и данные других проведенных перед выпиской исследований).

Повышение интенсивности и длительности нагрузки в освоенном больным комплексе лечебной гимнастики рекомендуется осуществлять путем постепенного увеличения числа повторений каждого упражнения и введения в занятия ходьбы по лестнице, терренкура (маршрут 1-3), велотренажеров, физических упражнений с различными отягощениями. Таким отягощением могут служить 2- и 3-килограммовые гантели, с которыми больной может (постепенно их вводя) проделывать весь комплекс упражнений, а также упражнения с гимнастической палкой. В условиях кабинета лечебной физкультуры при поликлинике или на производстве в качестве отягощения можно использовать набивные мячи весом от 2 до 5—6 кг, в зависимости от адаптации организма больного к физической нагрузке, занятия с булавами, упражнения у гимнастической стенки и на ней. Их необходимо включать в комплекс лечебной гимнастики, так как они корригируют осанку больного, с их помощью ликвидируется западание грудной клетки на больной стороне, укрепляются межреберная мускулатура и мышцы спины.

Отдаленные результаты исследования показали, что у большинства больных после лобэктомии при регулярных занятиях физическими упражнениями с использованием различных форм и средств лечебной физкультуры по несколько раз в день, уже через 2—4 месяца определяются нормальные или приближающиеся к должным величинам основные показатели функции внешнего дыхания. У спортсменов или лиц, занимающихся физическим трудом, показатели, характеризующие функциональные способности аппарата внешнего дыхания, превосходили к этому времени должные величины. Исключение составляли лишь данные жизненной емкости легких, которые позже приходили к должным для данного больного величинам.

Устойчивое улучшение состояния здоровья у наблюдавшихся больных наступало в сроки от 2 до 6 месяцев после операций лобэктомии, билобэктомии и сегментарных резекций. Больные чувствовали себя значительно бодрее, чем до операции, улучшалось настроение. У них не было кашля, одышки и учащения сердцебиения не только в покое, но и при умеренных физических нагрузках. Уменьшилась утомляемость, стал возможным различный физический труд, который был непосилен до операции. Многие больные не страдали одышкой при подъеме на 3—4-й этаж.

Проба Мартинэ у лиц, перенесших пневмонэктомию, не показала каких-либо резких отклонений от нормы, кроме лабильности пульса при переходе из горизонтального положения в вертикальное; в среднем пульс увеличивался на 12—18 ударов в минуту. Проба с задержкой дыхания на вдохе была нормальной у большинства больных, а с задержкой на выдохе у некоторых оказалась пониженной.

Значительное увеличение минутного объема дыхания вероятно обусловлено уменьшением числа альвеол, находившихся в состоянии послеоперационного ателектаза, и тем самым увеличивается дыхательная поверхность оставшегося легкого. Это не может не оказывать благоприятного влияния на состояние газообмена, о чем свидетельствуют данные коэффициента использования кислорода, который у обследованных больных увеличивался от 32 до 46 мм.

Для устранения деформации грудной клетки и искривлений позвоночника у большинства наблюдавшихся нами больных можно объяснить укреплением мышц грудной клетки, брюшного пресса, шеи, плечевого пояса, что достигалось благодаря разносторонним занятиям лечебной гимнастикой в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Особо следует отметить случаи после пневмонэктомии, когда оперированная половина грудной клетки и соответствующая половина брюшной стенки отставали при дыхании. У лиц, перенесших лобэктомию, отставание грудной клетки почти не определялось.

По изучении функции внешнего дыхания больных методом спирографии, пневмотахометрии уже в ближайшие месяцы после операции и проведения физической реабилитации устанавливается равномерное дыхание средней глубины (300—420 см3) и восстанавливается способность переключаться с обычного дыхания средней глубины на углубленное дыхание диафрагмального типа, чем при поступлении подавляющее большинство больных не владело.

Таким образом, состояние устойчивой компенсации со стороны аппарата внешнего дыхания у взрослых больных, занимавшихся лечебной физкультурой до операции, после нее и в отдаленные сроки, наступает гораздо раньше по сравнению с больными, не занимавшимися лечебной физкультурой после указанных операций.

Следовательно, после вписки из стационара разные средства и методы физической реабилитации должна быть неотъемлемой частью программы восстановительного лечения.

Перед выпиской обычно проводят велоэргометрическую пробу для выявления функциональных резервов и определения обмена выполняемой работы. Расширять интенсивность мышечной работы и вводить новые методы двигательной терапии можно если мощность работы составляет не менее 150 кгм/мин (25 втт). При частоте сердечных сокращений (чсс) 75 ударов в мин.от максимально-возрастной. В поликлинике и на дому физическую реабилитацию следует начинать из лечебной гимнастики и физических упражнений, хорошо усвоенных в стационаре и увеличивать объем нагрузки постепенно с учетом переносимости увеличенного ее объема.

Санаторный этап послеоперационной реабилитации рекомендуется начинать с 4 – 8 недели после операции. Больные, перенесшие в послеоперационном периоде различные осложнения, в санаторные и загородные лечебные учреждения санаторного типа направляются после их полной ликвидации. На санаторном этапе реабилитации проводят контролируемое обучение больных методам дыхательной гимнастики, постурального дренажа и принципам физических тренировок с постепенно возрастающей нагрузкой, основу которой должны составлять различные виды аэробных циклических динамических физических упражнений. Они должны применяться на протяжении всей оставшейся жизни.

Основной критерий дозирования частоты дыхания, не более 25 – 30 в минуту, и частота пульса – не более 65 – 75% от максимальной возрастной, а также общее состояние больного.

Климато- и фитонцидотерапия через 4 – 6 месяцев после операции больных направляют на климатолечение, в основном в санатории или курорты, расположенные в сосновом бору. Летучие вещества сосны обладают выраженными бактерицидными свойствами. Установлено, что лучшим озонатором воздуха и активным производителем лечебных фитонцидов является сосновый лес. Особенно высокую бактерицидную активность проявляет сосновый лес к стафилококкам и гемолитическому стрептококку.

А. В. Коваленок установил, что в сосновых и кедровых лесах воздух практически стерилен (200 – 300 бактериальных клеток на 1м ²).

Фитонциды, выделяемые сосной, оказывает не только бактерицидное, но и общетонизирующее действие на ЦНС. У хвойного леса, больше в молодых сосновых насаждениях, бактерицидными свойствами обладают скипидар, α- и β-пинены, озон и эфирные масла терпенового ряда.

Аэротерапию (дозированное пребывание в сосновом лесу и сон на веранде) назначают больным с нормальной температурой и при хорошем общем состоянии через 4 – 6 недель после операции, при температуре воздуха не ниже +10˚С. Воздушные ванны проводят этим больным одновременно с дозированным или круглосуточным пребыванием на веранде при ЭЭТ не ниже 15˚С, начиная с 60 кДж/м², увеличивая через каждые 3 – 5 процедур на 20 кДж/м² и доводя до 140 – 150 кДж/м². Метеолабильным больным, больным после пульмонэктомии, двусторонних резекций и хроническим обструктивным бронхитом воздушные ванны начинают с 40 кДж/м² и дозу охлаждения увеличивают более медленно. В поздние сроки (3 – 6 месяцев) разрешается поводить воздушные ванны при более низкой ЭЭТ (Малявин, 1998).

Гелиотерапия. В ближайшем послеоперационном периоде (1 – 2 мес. после операции) больным разрешается назначать солнечные ванны, ослабленной и рассеянной радиации при РЭЭТ ниже 30˚С, начиная, примерно, с 20 – 40 Дж/см², постепенно увеличивая до 120 – 240 Дж/см², в зависимости от состояния больных. Солнечные ванны суммарной радиации назначают в позднем (3 – 6 – 12 мес. после операции или через 3 – 4 недели после ликвидации осложнений), начиная с 40 Дж/см². Дозу увеличивают на 20 Дж/см² каждые 5 дней и доводя до 170 Дж/см² при РЭЭТ до 26˚С и до 120 Дж/см² при РЭЭТ до 30˚С (Боголюбов, 1998).

Гидротерапия. Купание в море, озере, реке начинают не ранее, чем через 6 – 8 недель после операции при неосложненном течении послеоперационного периода. ЭЭТ воздуха должна быть не ниже 17˚С, температура воды – не ниже 20˚С, волнение моря не более 2-х баллов. Купания предваряют процедурами аэротерапии (3 – 10 дней), затем обтираниями на берегу (2 – 3 дня) и окунаниями (2 – 3 дня). Затем начинаю с дозы 60 кДж/м², увеличивая на 20 кДж/м² каждые 3 – 5 дней, доводя до 100 – 140 кДж/м² (Малявин, 1998).

Физиотерапия. При сохранении болей в области операционного поля применяют электрофорез новокаина, диадинамические токи. Для усиления рассасывания плевральных спаек назначают электрофорез кальция, лидазы, ронидазы, ЭП УВЧ и индуктотерапию на грудную клетку в слаботепловых дозировках по общепринятым методикам. При наличии вязкой мокроты эффективен электрофорез трипсина и йода (Панасюк и др, 1990; Улащик, 1994).

При астеническом синдроме, кроме медикаментозного лечения (поливитамины, психостимуляторы, антидепрессанты и др.) применяют гальванический воротник, электрофорез кальция, брома на воротниковую зону (10 – 15 мА, 10 – 15 мин, 10 – 12 процедур), электросон (10 – 20 Гц, 30 мин.), тепловые ванны, циркулярный душ и методы психотерапии (аутогенная тренировка, рациональная психотерапия – лечение словом, внушение в гипнозе). Физиотерапевтические процедуры рекомендуют проводить через 1 – 1,5 часа после климатотерапии (Боголюбов, 1998; Малявин, 1998).

Поликлинический этап реабилитации. Кроме назначения указанных выше средств и методов физической реабилитации, больные должны находится на длительном диспансерном наблюдении. В процессе его, при необходимости, проводится потиворецидивное лечение, санируются очаги внелегочной инфекции, осуществляется контроль за физическими тренировками, проводится врачебно-трудовая экспертиза.

Поскольку значительное число лиц, даже при проведении адекватных реабилитационных мероприятий, становятся инвалидами, большое значение приобретает адекватная трудотерапия и профессиональная переквалификация, ресоциализация.

При домашней реабилитации больные должны наряду с адекватным медикаментозным лечением постоянно применять и обновлять методы лечебной гимнастики, быть ознакомлены с методикой оценки общего состояния и правилами самоконтроля при физических нагрузках, а также обеспечены соответствующим высококалорийным питанием.

Диетотерапия должна содержать полноценные белки и жиры животного происхождения, молочные продукты (кумыс, козье и свежее коровье молоко – парное), содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Все продукты должны быть повышенной пищевой и биологической ценности. Примерный колораж диеты в среднем 3700 – 3800 ккал, белков – 150г, жиров – 130г и углеводов – 300 – 600 г., содержать большое количество свежих овощей и фруктов.

Такие реабилитационные мероприятия позволяют усилить трофику и повысить общую сопротивляемость организма больных, оперированных на легких, ускорить восстановление нарушенных функций и трудоспособности.

Дата добавления: 2014-10-31