Изменение пульса и некоторых показателей внешнего дыхания после пульмонэктомии

День после операции	Насыщение крови кислородом% %% в %	Число дыханий в минуту	ЖЕЛ в мл	Пульс, частота
1-2-й 3-4-й 5-6-й 7-10-й 11-17-й	91—92 94—95		500-600 800-900 1400—1 500	80-90

Изменения гемодинамики после операции, с одной стороны, могут быть связаны непосредственно с кровопотерей и той тяжелой травмой, которую перенес больной в связи с радикальной операцией на легких, с другой - они обусловлены возникшими нарушениями газообмена. Организм стремится устранить эти нарушения газообмена, в первую очередь компенсаторной гиперфункцией сердечно-сосудистой системы. В первые 3-4 дня после операции на легких отмечается закономерная гиперфункция сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в учащении сердечных сокращений (в среднем на 34%), что обусловливает увеличение минутного объема крови (в среднем на 32% по сравнению с исходными данными). Отмечается также ускорение кровотока, повышение сосудистого тонуса, проявляющееся артериальной и венозной гипертензией, соответственно на 4,4 и 40% по сравнению с предоперационным уровнем. Эти изменения гемодинамики ускоряют доставку кислорода тканям и способствуют ликвидации дефицита кислорода, постоянно наблюдающегося после легочных операций.

С 6 - 7-го дня после операции, у лиц занимавшихся лечебной гимнастикой, происходит улучшение общего состояния, нарушения газообмена становятся менее выраженными и появляются признаки уменьшения компенсаторной гиперфункции сердечно-сосудистой системы. Гемодинамические сдвиги постепенно выравниваются и к моменту выписки больных показатели гемодинамики обычно приближаются к дооперационному уровню. Компенсаторные процессы переходят в фазу относительной стабилизации.

Иначе обстоит дело у лиц, не занимавшихся лечебной гимнастикой. У них нередко развиваются послеоперационные осложнения (пневмония в оставшемся легком, ателектазы, плевробронхиальный свищ и др.). Осложнения усугубляют имеющуюся дыхательную недостаточность, которая определенный период компенсируется в результате более напряженной деятельности сердца. При полноценности резервных сил организма, вслед за ликвидацией развившихся осложнений, или при «адаптации» к ним, как это, например, бывает при занятии физическими упражнениями, компенсаторная гиперфункция сердечно-сосудистой системы снижается и постепенно происходит нормализация показателей гемодинамики.

При прогрессировании процесса и неполноценности резервных сил организма снижение функции сердечно-сосудистой системы длительное время продолжаться не может. Мышца сердца начинает ослабевать, наступает истощение резервных возможностей и переход их в патологические, нередко оканчивающиеся острой сердечной недостаточностью и смертью больного.

По данным литературы, наиболее частой причиной летальных исходов операций на легких являются тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей и острая дыхательная недостаточность, влекущая за собой острую легочно-сердечную недостаточность.

Исходя из изложенного, определяются общие принципы восстановительного лечения в послеоперационный период. Задачами физической реабилитации в послеоперационный период являются борьба с последствиями операционной травмы, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормализация обменных процессов в организме и профилактика возможных осложнений. Успешное выполнение этих задач возможно только при строгом выполнении ряда реабилитационных и профилактических мероприятий.

Из операционной в палату больного переводят лишь после пробуждения и восстановления адекватного дыхания, когда максимальное артериальное давление стабилизировалось на цифре не менее 100 мм рт. ст. и общее состояние не дает оснований предполагать наличие тяжелых осложнений, которые могут потребовать дополнительного хирургического вмешательства. Вместе с тем задерживать больного в операционной или посленаркозной комнате на длительный срок не рекомендуется, так как гораздо лучшие условия для восстановления ему обеспечиваются в послеоперационной палате.

Для торакальных больных в отделении реанимации выделяется специально оборудованная послеоперационная палата, в которой больной находится первые 3—4 дня после операции, т. е. в период, в течение которого имеются нарушения газообмена и гемодинамики. В ней должна быть система для кондиционирования воздуха. К больному обеспечивается свободный подход со всех сторон. Палата оборудуется функциональными кроватями и кислородной установкой. В палате для оперированных торакальных больных обязательно должны быть электрический отсос, дыхательная аппаратура для управляемого дыхания, набор для наложения трахеостомы и набор для реанимации, подготовленные к пользованию. Для наблюдения за состоянием наиболее тяжелых больных необходим также электрокардиографический и электроэнцефалографический контроль.

В течение первых послеоперационных часов больной должен находиться в кровати в горизонтальном положении. Ему продолжают внутривенное медленное введение крови или кровезаменителей. Прекращать внутривенное введение сразу после операции не рекомендуется. Это может привести к развитию вторичного шока, связанного с тяжелой травмой, нанесенной больному, послеоперационных кровотечений и упадку сердечной деятельности.

На следующий день после операции больного постепенно, с помощью поворотного механизма функциональной кровати, переводят в полусидячее положение. Форсированно менять положение больного не следует из-за опасности ортостатического коллапса. В случае удовлетворительного состояния больного (при отсутствии осложнений) в первые же послеопера­ционные сутки ему разрешается немного посидеть в постели, можно провести с ним занятие лечебной гимнастикой, дыхательные статические упражнения, физические упражнения для легких и средних мышечных групп.

Вопрос о сроке вставания больного с постели и начале прогулок по палате решается индивидуально, в зависимости от состояния больного, комплекции кардио-респираторной системы, разме­ров вмешательства и т. д. Обычно разрешается встать с постели на 3-й сутки после лобэктомии и на 3—4-е сутки после пульмонэктомии. После этого, при отсутствии осложнений, больной переводится в общую палату торакального отделения, где реабилитационные мероприятия, в первую очередь, направлены на профилактику дыхательной недостаточности. Нарушения газообмена почти всегда имеют место в первые дни после операции. В большинстве случаев они обусловлены острой дыхательной недостаточностью. Причины острой послеоперационной дыхательной недостаточности многообразны. Помимо отмеченных выше предрасполагаю­щих факторов, важное значение имеют так называемые производящие факторы, непосредственно способствующие развитию острой дыхательной недоста­точности. Наиболее важное значение среди них имеет нарушение трахеобронхиальной проходимости, обусловленное отеком гортани и слизистой оболочки бронхов (при эндобронхиальном наркозе и применении бронхоблокаторов), гиперсекрецией мокроты с последующей обтурацией бронхов, угасание кашлевого рефлекса и ограничение или подавление кашлевых движений самим больным в связи с болями.

Не менее важную роль играет нарушение вентиляции легких вследствие ограничения дыхательных движений из-за болей в ране, слабости и утомления дыхательной мускулатуры, миастении; повреждения костно-мышечной системы грудной клетки и ограничения подвижности диафрагмы, последствий применения миорелаксантов; угнетения дыхательных импульсов; уменьшения дыхательной поверхности легких в связи с оперативным удалением части легкого и сдавлением (внутри- и внеплевральным) оставшихся частей в связи с наличием пневмо- или гемоторакса, острого расширения желудка или паралитической кишечной непроходимости. Большое значение в развитии послеоперационной дыхательной недостаточности имеет нарушение легочного кровообращения. Оно может быть обусловлено левожелудочковой сердечной недостаточностью, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, застоем и гипертензией в малом круге кровообращения, отеком легких.

Возникающая в результате острой дыхательной недостаточности гипоксия может привести ко вторичной сердечной слабости, отеку легких, нарушениям функции печени, почек. Поэтому еще в отделении интенсивной терапии необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение причин, способных вызвать острую дыхательную недостаточность. К числу их прежде всего относятся реабилитационные мероприятия, способствующие улучшению вентиляции легких и восстановлению хорошей проходимости трахеи и бронхов.

Травма грудной клетки и ее нервно-мышечного аппарата, неизбежная при легочной операции, вызывает боли при попытке больного сделать глубокий вдох. Боль ограничивает глубину дыхательных движении, что способствует ухудшению вентиляции легких. В связи с этим необходимо прежде всего снять боли в области оперативного вмешательства. Сразу после пробуждения больного от наркоза для уменьшения болей ему вводят анальгетические средства (промедол, пантопон и др.), которые затем в течение нескольких дней вводят по 2—3 раза в сутки.

Вторым мероприятием, которое следует также начать сразу же после операции, является насыщение крови кислородом. Как указывалось выше, процент насы­щения крови кислородом в первые дни после операции резко понижается, вследствие чего организм опериро­ванного постоянно пребывает в состоянии кислородного голодания. Поэтому оксигенотерапия после операции яв­ляется необходимым реабилитационным мероприятием после любой опера­ции на легких. Для вдыхания рекомендуется непрерыв­но подавать увлажненный кислород — 5—7 л в минуту в течение 36—48 часов. Оксигенотерапия необходима и в последую­щие дни после операции, но уже с перерывами. Через 3-4 дня, при отсутствии осложне­ний, систематическую оксигенотерапию люычно прекращают. Однако пожилым больным, особенно перенесшим пневмонэктомию, рекомендуется вдыхание кислорода по 20 - 30 минут 5 - 6 раз в день еще в течение 10 - 12 дней.

Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности немыслимы без активного проведения лечебной гимнастики, которую следует начинать с моменте пробуждения больного после наркоза. Основу ее составляют разные виды дыхательных упражнений, а также физические упражнения для верхних и нижних конечностей. Это способствует предупреждению развития ателектазов и коллапса легкого, часто возникающих в первые же часы и дни после операции, и развития воспалительных легочных заболеваний в последующие дни (послеоперационные пневмонии). В результате хирургического вмешательства может произойти потеря воздушности легочной ткани, насту­пающая от разных причин. Такую потерю воздушности легочной ткани – понимают под ним сдавление легочной ткани извне и ателектаз легочной ткани, обусловленный закупоркой бронха. Морфологически доля, подвергшаяся ателектазу, уменьшается в объеме, становится полнокровной и безвоздушной. В патогенезе ателектаза имеют значение механический и нервно-рефлекторный факторы: нарушение дренажной функции бронхов, ослабление перистальтических движений и кашлевого рефлекса, нарушение функции центральной нервной системы. Указывается, также, на возможность развития ателектаза в результате блокады диафрагмы и грудной стенки, когда пассивная легочная вентиляция не может долго продолжаться и вследствие адсорбции воздуха развивается ателектаз. Однако основной и наиболее частой причиной ателек­таза считается обтурация крупного бронха слизью. На это указывает то обстоятельство, что у большинства больных расправление ателектаза наступает после удаления секрета из бронхиального дерева и проведение дренажной дыхательной гимнастики. Впервые послеоперационные сутки ателектаз может возникнуть у большинства оперированных больных. Однако, благодаря раннему применению различных форм лечебной физкультуры и других средств он быстро разрешается. Обеспечение хорошего дренажа бронхиального дерева с помощью физических упражнений нередко предотвращает развитие также послеоперационной пневмонии, возникающей в результате закупорки бронхиального ствола слизистой пробкой. Значение закупорки бронха в этиологии легочных нагноений доказано в эксперименте. Установлено, что необходимым условием для развития нагноительных процессов является нарушение проходимости бронхов. Профилактика нарушений бронхиальной проходимости и инфицирования бронхиального дерева здорового легкого, как это указывалось выше, должна начинаться еще до операции (постуральный дренаж пораженного отдела легкого, противовоспалительная и муколитическая терапия). Сразу же после окончания операции анестезиолог, перед извлечением интубационной трубки, обычно отсасывает с помощью специального катетера из бронхиального дерева всю накопившуюся в нем слизь, а также гной и кровь и вводит в бронхиальное дерево антибиотик (в соответствии с чувствительностью микрофлоры, установленной до операции), растворенного в 1,5—2 мл 0,5% раствора новокаина.

После пробуждения больного, его следует раздышать с помощью специальных дыхательных упражнений, заканчивающихся откашливанием, заставлить его глубоко дышать, кашлять и пытаться откашливать мокроту. Для улучшения отхождения мокроты уже на следующий день после операции назначаются банки, горячее молоко с боржомом, бронхолитики, отхаркивающие средства (лазолван, синупрет и др.). Назначается также аэрозоль с эфедрином и содой. Хорошее действие оказывает подкожное введение 1 мл 5% раствора гидрохлористого эфедрина. Расширяя бронхи, он способствует освобождению бронхиального дерева от мокроты. Усиливает отделение мокроты также йодистый калий, который назначается в виде 3% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Рядом авторов накоплен опыт применения препаратов лазолвана, синупрета, трипсина (химопсина. рибонуклеазы и т. д.). Эти препараты уменьшают отек и воспаление слизистой оболочки бронха, разжижают мокроту, вызывают протеолиз гнойных пробок, способствуют откашливанию и восстановлению проходимости бронхов.

Перечисленные выше мероприятия, в сочетании с различными средствами и формами лечебной физкультуры, обычно дают хороший эффект. Если же активно проводимая медикаментозная терапия и лечебная гимнастика не оказывают должного действия и на следующий день после операции больной не может откашливать мокроту, рекомендуется воспользоваться катетеризацией трахеи через нос или произвести чрескожную катете­ризацию трахеи. Это позволяет стимулировать кашель, отсосать мокроту, ввести в трахею протеолитические ферменты и антибиотики, подавать кислород через катетер. Чрескожная катетеризация с профилактической целью показана у больных пожилого возраста, у которых кашлевой рефлекс снижен вследствие хронического бронхита, пневмосклероза, обильной секреции слизи.

Исходя из изложенного, можно сделать заключение, что основными задачами послеоперационной реабилитации является: борьба с последствиями послеоперационной травмы, профилактика возможных послеоперационных осложнений, повышение функциональных резервов сохранившегося легкого, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение оксигенации тканей и обменных процессов в организме. Улучшение функции дыхательной мускулатуры и плечевого сустава на стороне операции. Обучение физическим упражнениям раннего послеоперационного периода. Важным реабилитационным фактором, способствующим выполнению поставленных задач, является кинезитерапия, основу которой составляют различные виды лечебной гимнастики.

Дата добавления: 2014-10-31