Анемії від порушення еритропоезу

Анемії від порушення еритропоезу поділяються на дефіцитні, гіпопластичні, метапластичні, дизрегуляторні.

До групи дефіцитних анемій належать залізодефіцитна анемія, В₁₂- і фолієводефіцитна анемія.

Залізодефіцитна анемія складає 80 % усіх анемій і належить до найбільш розповсюджених захворювань у світі. Це результат дизбалансу заліза, коли темпи його поповнення ззовні відстають від затрат. В етіології хвороби головну роль відіграють повторні кровотечі, які спустошують резерви заліза в депо і зменшують його вміст у крові й кістковому мозку. У жінок, особливо у віці за 40 років, причиною анемії найчастіше стають значні (90-100 мл) і тривалі менструальні крововтрати. Багаторазові вагітності і лактації збільшують потребу в залізі і також приводять до анемії.

У чоловіків перше місце посідають кровотечі з травного каналу при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, пухлинах шлунка або кишечника, ерозивному гастриті, неспецифічному виразковому коліті, дивертикульозі товстої кишки.

Щомісячна втрата 100-125 мг заліза за півтора року приведе до залізодефіцитної анемії. Менше значення має втрата еритроцитів через сечовидільні шляхи. Залізодефіцитну анемію знаходять у частини донорів, які постійно здають кров.

Рідше залізодефіцитні анемії викликаються внутрішніми кровотечами. У жінки з ендометріозом кров виливається в ендометріозну порожнину. Якщо вона з’єднана з порожниною матки, це дає велику крововтрату під час менструації. Якщо ж ендометріоз локалізований в товщі матки, кров втрачається в замкнутий простір, звідки залізо не реутилізується.

При ізольованому легеневому синдромі або поєднанні його з хронічним гломерулонефритом (синдром Гудпасчера) кров просякає базальну мембрану альвеол. Залізо осідає у вигляді гемосидерину і повторно не використовується.

Дефіцит заліза може бути зумовлений порушенням його всмоктування у кишечнику, наприклад після обширної резекції тонкої кишки або при хронічному ентериті.

У дітей залізодефіцитна анемія виникає у зв’язку з недоношеністю, багатоплідною вагітністю, при відмові дитини від їжі. Збіднення організму дитини на залізо не супроводжується прискоренням його всмоктування у кишечнику, тому що для засвоєння заліза з молока необхідні залізовмісні ферменти.

Залізо – це мікроелемент, що відповідає за окисно-відновні процеси та біоенергетику в організмі. За участю заліза утворюються токсичні кисневі радикали, що негативно впливають набудь-які біологічні молекули. Оптимальні умови для доцільного використання та захист від окиснювальної токсичності заліза створюють залізозв'язувальні білки, які ізолюють іони заліза від внутрішніх тканин організму. Основні залізозв’язувальні протеїни – трансферин і феритин –транспортують і зберігають залізо в розчинній нетоксичній формі.

Дослідження останніх років показали участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів, як проліферація та диференціювання клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метаболізм фізіологічно активних сполук та енергетичний обмін.

Залізо є необхідним для формування у клітинах центральної нервової системи Д2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофамінових рецепторів порушує нормальне функціонування та розвиток дофамінергічних нейронів. Існує думка, що низький рівень заліза порушує процеси деградації g-аміномасляної кислоти, що призводить до порушення функціонування нейронів, які синтезують дофамін. Низький вміст заліза та порушення синтезу дофаміну часто виявляються у вигляді психоемоційного стану людини.

Все вищезазначене свідчить, що наслідком дефіциту заліза в організмі є не тільки гематологічна симптоматика, а й розлад функцій усіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах.

В організмі здорової людини в середньому міститься 3- 5 г заліза, 72,9% якого входить до складу гемоглобіну, 3,3% – міоглобіну та 16,4% знаходиться в запасах (депо) у вигляді феритину (80%) і гемосидерину.

Фізіологічні втрати заліза складають 0,6-1,2 мг/добу у чоловіків та 1,5-2 г/добу у жінок і компенсуються за рахунок заліза, яке потрапляє із їжею. В їжі при звичайному харчуванні міститься близько 14 мг заліза або у вигляді складової гему (м’ясо, риба), або негемове залізо (овочі, фрукти). Стінки кишок містять фермент гемоксигеназу, який розщеплює гем харчових продуктів на білірубін, оксид вуглецю (ІІ) та іони заліза. Органічне залізо (Fe +2) добре всмоктується (до 20-30%), а неорганічне - (Fe +3) - не більше 5%. Всього за добу у верхніх відділах тонкої кишкиабсорбується 1-2 мг заліза, або 8-15% від того, що міститься у їжі. Всмоктування заліза регулюється клітинами кишечника-ентероцитами: збільшується при дефіциті заліза і неефективному еритропоезі і блокується при надлишку заліза в організмі. Покращують процес всмоктування аскорбінова кислота, фруктоза, піровиноградна кислота.

Абсорбція заліза із просвіту кишечника відбувається за допомогою білка – мукозного апотрансферину, який синтезується в печінці і надходить в ентероцити. Із ентероцитів виділяється в просвіт кишечника, в якому з’єднується із залізом і знову потрапляє в ентероцит. Транспорт від кишечної стінки до попередників еритроцитів і клітин-депо відбувається за допомогою білка плазми – трансферину. Невелика частина заліза в ентероциті поєднується із феритином, який можна вважати пулом заліза в слизовій тонкої кишки, що повільно обмінюється.

Зменшення потреби організму в залізі супроводжується зменшенням швидкості надходження його в плазму крові і збільшенням відкладення в ентероциті у вигляді феритину, який в подальшому через декілька днів елімінується при фізіологічному злущуванні епітелію кишечника. Збільшення потреби організма в залізі при зменшених запасах в депо супроводжується посиленням його надходження в плазму і різким зменшенням відкладення в ентероцитах.

У крові залізо циркулює в комплексі із плазмовим білком трансферином, який синтезується переважно в печінці, в невеликій кількості в лімфоїдній тканині, молочній залозі, тестикулах і яєчниках. Трансферин захоплює залізо із ентероцитів, із депо в печінці та селезінці і переносить його до рецепторів на еритрокаріоцитах кіскового мозку. Кожна молекула трансферину може зв’язати два атоми заліза. У здорових осіб трансферин насичений залізом тільки на одну третину. Мірою кількості вільного трансферину в плазмі, який здатний повністю насичуватися залізом, є загальна залізозв’язувальна здатність. Ненасичена залізом частина трансферину позначається як латентна залізозв’язувальна здатність. Трансферин може також зв’язуватися із хромом, міддю, магнієм, цинком, кобальтом, але спорідненість до цих мікроелементів значно нижча, ніж до заліза.

Комплекс трансферин-залізо взаємодіє із трансфериновими рецепторами, які знаходяться на мембранах клітин еритрокаріоцитів і ретикулоцитів кісткового мозку і шляхом ендоцитозу проникає в клітину. Там залізо звільняється від трансферину, зв’язується з внутрішньоклітинним білком сидерохіліном, який транспортує його в мітохондрії для синтезу гемових (гемоглобіну, міоглобіну, цитохрому, ферментів – каталази, лактопероксидази) та негемових сполук (феритину, гемосидерину, трансферину, ферментів – ксантиноксидази, НАД-Н-дегідрогенази, аконітази). Трансферин, який звільнився від заліза, неодноразово бере участь в транспорті заліза. Час напіввиведення трансферину із крові становить 8 діб.

Розвиток дефіциту заліза має три стадії. Перша - характеризується виснаженням запасів заліза без клінічних проявів – так званий прихований залізодефіцит (прелатентна стадія), виявити який можна лише шляхом визначення кількості гемосидерину в макрофагах кісткового мозку або досліджуючи абсорбцію радіоактивного заліза у шлунково-кишковому тракті. На цій стадії також зменшується рівень феритину в сироватці крові.

Друга стадія – це латентний залізодефіцит, що характеризується затримкою синтезу гему, збільшенням вмісту протопорфіринів в еритроцитах та зменшенням кількості сидеробластів у кістковому мозку. У цей період можуть спостерігатися гіпохромія, мікроцитоз, зменшення середнього об'єму еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті.

Третя стадія характеризується розвитком клінічної картини залізодефіцитної анемії – спостерігається поглиблення гіпохромії та пойкілоцитоз еритроцитів, подальше зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшення середнього об'єму еритроцитів, зниження рівня сироваткового заліза та підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки. У кістковому мозку виявляється гіперплазія еритрону внаслідок збільшення кількості поліхроматофільних нормобластів та майже повна відсутність сидеробластів.

Крім того, спостерігається деяке зниження рівня сироваткового феритину, еритроцитарного феритину та насичення трансферину залізом. Клінічні симптоми на цій стадії незначні і проявляються лише зниженням толерантності пацієнтів до фізичних навантажень, що зумовлено зменшенням активності залізовмісних ферментів. Проте рівень гемоглобіну в периферичній крові зберігається в межах норми.

Наслідком дефіциту заліза є, перш за все, пригнічення синтезу гемоглобіну і порушення кисеньтранспортної функції еритроцитів. Знижується активність залізовмісних і залізозалежних ферментів. Оскільки залізо входить до складу цитохрому С і цитохромоксидази, пригнічується тканинне дихання і утворення енергії. Знижується резистентність еритроцитів до дії окислювачів. Це пояснюється частковою інактивацією антиоксидантної системи, компонентами якої є залізовмісні ферменти (каталаза).

Залізодефіцитна анемія – гіпохромна, колірний показник знижується до 0,6. У крові зменшений вміст заліза та гемоглобіну, мало еритроцитів. Характерний анізоцитоз і пойкілоцитоз з переважанням еритроцитів малих розмірів (мікроцитоз). Гіпохромні еритроцити мають вигляд тіней або анулоцитів.

В₁₂- і фолієводефіцитна анемії мають багато спільного в етіології і патогенезі і тому розглядаються разом. Дефіцит вітаміну В₁₂ виникає внаслідок трьох причин - відсутності внутрішнього фактора Кастля, ураження тонкого кишечника і конкурентного поглинання вітаміну глистами і кишечною флорою. В усіх випадках обмежується його всмоктування в кров.

Внутрішній фактор – це глікопротеїд з молекулярною масою 50-60 кД, який секретується парієтальними клітинами шлунка і забезпечує всмоктування вітаміну В₁₂ у кишечнику. Віноб’днується з вітаміном в один комплекс, що зв’язується з специфічними рецепторами здухвинної кишки. Всмоктування вітаміну йде повільно (6-9 мкг/добу), а в разі недостатності фактора Кастля цей процес ще більше утруднюється. Фактор Кастля не синтезується в усіх випадках атрофії слизової шлунка, яка найчастіше виникає на спадковій основі за механізмом аутоагресії (перніціозна анемія).

Аутоантитіла утворюються проти мембрани парієтальних клітин і руйнують їх за участю комплементу. Синтез внутрішнього фактора гальмується також внаслідок токсичного ураження слизової шлунка нерозведеним спиртом і після гастроектомії.

Всмоктування вітаміну В₁₂ завжди порушене у хворих з хронічним ентеритом або резекцією тонкої кишки. Всмоктування фолієвої кислоти затримується, крім того, в осіб, що вживають протисудорожні препарати - дифенін, люмінал.

За використання вітаміну В₁₂ конкурує кишечна мікрофлора, яка у великій кількості побутує в дивертикулах товстого кишечника і в ділянці тонкої кишки, через яку не проходить їжа після накладання анастомозу (сліпа петля). Використовує вітамін В₁₂ також лентець широкий.

Відомі дві ферментативні реакції, що вимагають участі вітаміну В₁₂. Перша з них – перетворення уридин-монофосфату в тимідин-фосфат, який необхідний для синтезу ДНК. Ця реакція здійснюється за допомогою 5,10-метилентетрагідрофолієвої кислоти, джерелом якої є тетрагідрофолієва кислота, а для утворення останньої потрібний вітамін В₁₂. При його дефіциті, як і при дефіциті фолієвої кислоти, страждає синтез ДНК і поділ клітин. Друга В₁₂-залежна реакція – перетворення метилмалонової кислоти в янтарну. Ця реакція забезпечує включення жирних кислот у цикл Кребса, при дефіциті вітаміну В₁₂ вона блокується. Пропіонова і метилмалонова кислоти нагромаджуються у токсичних для нервової системи концентраціях. Страждає синтез жирних кислот і мієліну.

Блокада В₁₂-залежних реакцій найбільше позначається на діяльності кісткового мозку, травного каналу і нервової системи. В кістковому мозку спотворюється еритропоез –еритробластний тип кровотворення замінюється на мегалобластний. Сповільнюється дозрівання еритроцитів, спостерігається кістковомозкова загибель молодих форм, у кров викидаються дегенеративні форми. Зменшується продукція лейкоцитів і тромбоцитів. Ці патологічні явища пояснюються тимідиновою недостатністю, яка спричинює затримку синтезу ДНК і поділу кістково-мозкових клітин.

Ураження травного каналу проявляється генералізованими атрофічними і запальними змінами слизової рота, шлунка і кишечника – стоматитом, гастритом, ентеритом, колітом. Це запобігає всмоктуванню вітаміну В₁₂ і поглиблює його дефіцит. Причина атрофії – пригнічення проліферації епітелію травного каналу у зв’язку з тимідиновою недостатністю.

Дегенеративні процеси в задніх і бокових рогах спинного мозку (фунікулярний мієлоз) – третя характерна ознака дефіциту вітаміну В₁₂. В основі атрофічних змін лежить демієлінізація і пошкодження чутливих волокон спинного мозку. Про це свідчить поява парестезій у вигляді оніміння кінцівок, поколювання булавкою, повзання мурашок, відчуття холоду.

В₁₂-дефіцитна анемія – гіперхромна, колірний показник може перевищувати 1,3. Кровотворення відбувається за мегалобластним типом. Мегалобласт – найхарактерніша клітина крові і кісткового мозку при цій анемії. Вона велика за розміром (12-15 мкм у діаметрі), має базофільну, поліхроматофільну або оксифільну цитоплазму і ядро на різних етапах інволюції – від великого, соковитого до малого, щільного, ексцентрично розташованого. Якщо мегалобласт позбувається ядра, він перетворюється в мегалоцит дещо меншого розміру – 10-12 мкм у діаметрі.

Обидві клітини належать до елементів патологічної регенерації. Крім того, у периферичну кров викидаються дегенеративні форми еритроцитів – анізоцити, пойкілоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, залишками ядра (тільця Жолі) і ядерної оболонки (тільця Кебота). Серед нейтрофілів трапляються атипові гігантські клітини з гіперсегментованим ядром (до 10 сегментів).

Гіпо- і апластичні анемії об'єднують групу захворювань, основною ознакою яких є функціональна недостатність кісткового мозку. У основі патологічного процесу лежить порушення проліферації і диференціації клітин кісткового мозку. Характерною ознакою цього захворювання системи крові є повне виснаження (аплазія) кісткового мозку і глибоке порушення його функції, що супроводжується різко вираженою анемією, лейкопенією і тромбоцитопенією.

Між гіпопластичною і апластичною анемією є як кількісні, так і якісні відмінності. При апластичній анемії відзначається більш глибоке пригнічення кровотворення. Гіпопластична анемія характеризується помірно вираженим порушенням процесів проліферації та диференціації клітин кісткового мозку.

Гіпо- і апластичні анемії виникають внаслідок прямого ураження кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними отрутами (бензол, сполуки важких металів, інсектициди), медикаментами (цитостатики, антибіотики, сульфаніламідні препарати, левоміцетин, метилтіоурацил), а також при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз, гепатити).

Деякі гіпопластичні анемії мають спадкове походження і являють собою ферментопатії. У деяких випадках гіпо- і апластичні анемії виникають внаслідок утворення антитіл проти клітин кісткового мозку.

З'ясування етіології гіпопластичної анемії має важливе значення в зв'язку з можливістю усунення мієлотоксичного фактора і попередження подальшого прогресування захворювання. Основні етіологічні фактори (радіація, хімічні речовини, віруси) можуть чинити шкідливу дію на хромосомний апарат клітин кісткового мозку і тим самим порушувати синтез ДНК. Ці порушення призводять до пригнічення проліферації кістковомозкових клітин. Внаслідок цього кістковий мозок не може забезпечити необхідну продукцію еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів, що відбивається на складі периферичної крові і веде до панцитопенії.

Недостатня продукція кістковим мозком клітин обумовлює основні механізми розвитку захворювання – анемічний синдром, інфекційні ускладнення у зв'язку з гранулоцитопенією і геморагічний синдром, пов’язаний головним чином, із тромбоцитопенією.

При гіпопластичних анеміях картина периферичної крові характеризується різним ступенем анемії, лейкопенією, лімфопенією, тромбоцитопенією. Кістково-мозкове кровотворення характеризується пригніченням без вираженої аплазії, помірним зменшенням кількості елементів із затримкою їх дозрівання.

Серед елементів червоного ряду переважають поліхроматофільні і базофільні нормобласти. Затримка дозрівання мієлоїдних форм відбувається на стадії промієлоцитів і мієлоцитів. Мегакаріоцітарний паросток погано проліферує, виявляються дегенеративні форми.

У випадку апластичної анемії при дослідженні периферичної крові відзначається панцитопенія, різко виражена анемія з низьким ретикулоцитозом, відсутністю нормобластів. Вміст гемоглобіну знижується до 15-20 г/л, кількість еритроцитів – до 1,5-1,10 г/л з вираженим анізо-пойцілоцітозом. Відмічається лейкопенія, головним чином за рахунок зернистих форм з відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенія різного ступеня. Дослідження кістково-мозкового кровотворення при апластичній анемії виявляє картину майже повного спустошення кісткового мозку.

Метапластичною анемією називають анемію, що виникла в результаті заміщення червоного кісткового мозку пухлинними клітинами (рак, лейкоз), волокнистою сполучною тканиною (мієлофіброз) або жировою тканиною.

Прикладом дизрегуляторних анемій може служити пригнічення еритропоезу у хворих на гіпотиреоз, у осіб із хронічною патологією нирок.

Анемія– гематологічний синдром або самостійна хвороба, для яких характерним є зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові, що поєднується з якісними змінами еритроцитів.

Слід розрізняти справжню анемію, обумовлену порушенням утворення або ж підсиленим руйнуванням чи втратою еритроцитів; і несправжню анемію (гемодилюційну анемію), при якій зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну пов’язане із збільшенням об’єму циркулюючої крові (гіперволемія олігоцитемічна) і супутнім зменшенням концентрації еритроцитів і відповідно гемоглобіну та гематокритного числа.

Дата добавления: 2014-11-25