Кровотечение, виды, способы остановки

Кровь представляет собой биологическую ткань, обеспечивающую нормальное существование организма. Количество крови у мужчин в среднем около 5 л, у женщин—4,5 л; 55% объёма крови составляет плазма, 45% -кровяные клетки, так называемые форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и др.).

Жизненная, вегетативная, функция крови заключается в непрерывном поддержании постоянства внутренней среды организма, доставке к тканям необходимых им гормонов, ферментов, витаминов, минеральных солей и энергетических веществ. Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл крови. Истечение 1000 мл уже становится опасным, а потеря более 1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери. Дети и лица старше 70-75 лет плохо переносят и сравнительно малую потерю крови. Кровотечение—излияние крови из кровеносных сосудов при нарушении у целости их стенки. По происхождению кровотечения бывают травматическими, вызванными повреждениями сосудов, и нетравматическими, связанными с разрушением сосуда каким-либо болезненным процессом или с повышением проницаемости сосудистой стенки при некоторых заболеваниях.

Травматическое кровотечение, которое возникает непосредственно после травмы называют первичным, а кровотечение, появившееся или возобновившееся через несколько дней после ранения,- вторичным. Причиной вторичного кровотечения чаще всего бывают гнойные процессы в ране, которые приводят к расплавлению кровяных сгустков, закрывавших просвет кровеносного сосуда. Появлению кровотечения, его продолжительности интенсивности способствует пониженная свёртываемость крови.

Опасность кровотечений прежде всего заключается в том, что с уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов - мозга, печени, почек. Это приводит к резкому нарушению обменных процессов в организме, а при тяжёлой кровопотере - и к смерти больного. Тяжесть кровопотери определяется скоростью и продолжительностью излития крови.

Включение защитных сил организма способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов, как правило, останавливается самостоятельно. Кровотечение из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере через несколько минут. Поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено.

При некоторых заболеваниях любое, даже не обильное кровотечение может стать опасным для жизни из-за его длительности.

Здесь, как никогда, становится актуальным тезис о факторе времени. Чем дольше с момента начала опасного для жизни кровотечения не оказывалась помощь, тем меньше шансов сохранить жизнь пострадавшему потом, когда он будет доставлен в больницу. Поэтому каждый человек, оказавшийся вблизи пострадавшего должен уметь оказать ему первую помощь на месте происшествия: наложить повязку, остановить кровотечение.

В зависимости от вида поврежденных сосудов кровотечения различают: артериальное, венозное, смешанное, капиллярное, паренхиматозное.

Артериальное кровотечение возникает при ранении артерии: алый, ярко-красный цвети крови выбрасывается из раны в виде фонтанирующей струи. Интенсивность потери крови зависит от величины поврежденного сосуда, характера ранения и давления. Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда, вворачивания разорванной интимы в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.

При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен, близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией: попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда при дыхании с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, часто ведущим к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Медленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному артериально-венозному типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерии и вены, характеризуются совокупностью описанных выше признаков.

Капиллярное кровотечение возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся раненая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров, кровотечение останавливается при наложении простой или слегка давящей повязки.

Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительно-тканной стромой органа, что препятствует их спазму; самопроизвольная остановка кровотечения затруднена.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение. Наружным называется кровотечение, при котором излияние крови происходит во внешнюю среду. Наружное кровотечение не представляет сложности для диагностики, чаще всего оно бывает при ранении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

Внутреннее кровотечение характеризуется выхождением крови из поврежденных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как его трудно диагностировать. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита. Скрытое кровотечение характеризуется стертыми клиническими проявлениями: необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, сонливость.

При кровотечении в полость желудка кровь цвета «кофейной гущи» в результате преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты в гематин, который придает специфическую окраску также рвотным массам. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному тракту каловые массы приобретают «дегтеобразный» вид. В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.

Кровотечение, возникающее в момент нанесения травмы, называется первичным, В некоторых случаях повреждение сосудов не сопровождается первичным кровотечением вследствие обтурации дефекта в стенке сосуда ранящим снарядом, участком окружающей ткани, образования сгустка.

Вторичные кровотечения возникают через некоторое время после повреждения. Вторичные кровотечения делят на ранние и поздние. Раннее вторичное кровотечение обычно возникает на 3-5-е сутки после ранения, а позднее — в период от 10-го до 15-го дня после ранения. Раннее вторичное кровотечение может произойти при неосторожных манипуляциях, грубых травмирующих перевязках, при неудовлетворительной иммобилизации или в результате давления на сосуд инородными телами (металлические осколки, отломки костей), вызвавшими дефект сосудистой стенки.

Причинами позднего вторичного кровотечения могут быть гнойное расплавление тромбов, нагноение пульсирующей гематомы, некроз и секвестрация сосудистой стенки, аррозия сосуда.

Опасность вторичных поздних кровотечений заключается в их массивности и истечении крови через гнойную рану, что исключает остановку кровотечения в ране. В этих случаях прибегают к обнажению кровоточащего сосуда вне раны и перевязке его на протяжении.

Профилактика поздних вторичных кровотечений заключается в тщательно проведенной первичной хирургической обработке раны, назначении антибактериальной терапии, иммобилизации конечности.

Оказание помощи при кровотечении.

Медицинская помощь при кровотечении направлена на его остановку, восполнение кровопотери и коррекцию патологических изменений, вызванных истечением крови.

Временная (или предварительная) остановка кровотечения при повреждении крупных кровеносных сосудов осуществляется преимущественно на месте происшествия методом само- или взаимопомощи, первой доврачебной медицинской помощи, а окончательная остановка кровотечения — в стационаре.

К временной остановке кровотечения относятся: наложение давящей повязки (Рис. 33), возвышенное положение конечности, прижатие сосуда на протяжении, форсированное сгибание конечности, наложение жгута. Временная остановка кровотечения предполагает создание условий для безопасной доставки больного в лечебное учреждение и проведения окончательной остановки кровотечения (гемостаза).

а б в

Рис.33. Остановка кровотечения (а) путем прижатия сосуда (б) и наложения давящей повязки (в).

Окончательная остановка кровотечения производится механическими, физическими, химическими и биологическими способами.

К механическим способам окончательной остановки кровотечения относят перевязку обоих концов сосуда в ране, боковой шов сосуда, циркулярный шов, перевязку сосуда на протяжении.

Группа физических факторов воздействия на сосудистую стенку с целью окончательной остановки кровотечения включает:

1) применение высоких температур, вызывающих коагуляцию белка, местное тромбообразование. С этой целью используются орошение кровоточащих паренхиматозных поверхностей горячими растворами; диатермокоагуляция — прижигание кровоточащих тканей электроножом;

2) использование низких температур (около 0°С), усиливающих спазм сосудов и ускоряющих тромбообразование (охлажденная вода, пузыри со льдом), и сверхнизких температур, вызывающих замерзание тканей (Холодове воздействие на источник кровотечения жидким азотом через криозонд);

3) применение высоких энергий (лазерный «нож», плазменный скальпель), обладающих свойством испарять ткани с образованием тонкой зоны некроза («бескровное» рассечение паренхиматозных органов во время операции; эндоскопическая лазерная обработка кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта).

Химические методы, остановки кровотечения основаны на способности химических веществ вызывать локальный спазм сосудов при местном применении (смазывание слизистых оболочек адреналином) или парентеральном введении (препараты спорыньи, питуитрин и др.). Ряд средств (хлорид кальция, гемофобин, эпсилонаминокапроновая кислота) способствуют повышению свертываемости крови и остановке кровотечения.

Биологические способы остановки кровотечения — это переливание крови в гемостатических дозах (100—500 мл), тампонада кровоточащих поверхностей мышцами, сальником, введение в рану гемостатической губки, фибринной пленки.

Окончательная остановка кровотечения требует специальных условий, наличия необходимых медикаментозных препаратов, а поэтому проводится в лечебном учреждении.

Доврачебная медицинская помощь при наружных кровотечениях.

Оказание первой доврачебной помощи при кровотечениях предполагает:

1) временную остановку кровотечения;

2) создание больному условий, улучшающих компенсацию кровопотери;

3) обеспечение транспортировки больного в лечебное учреждение. Оказание помощи при кровотечении требует быстрых, точных и осмысленных действий. При осмотре раненого необходимо обратить внимание на быстроту и степень промокания кровью повязки, одежды, на скопление крови под одеждой и в обуви. Во время опроса больного обращают внимание на жалобы. При менее выраженных кровопотерях больные жалуются на жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами. При резко выраженных кровопотерях отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также слабый пульс. При оказании помощи больному придают удобное положение, определяют адекватный способ временной остановки кровотечения с учетом состояния больного и материально-технических возможностей. Затем приступают к последовательному осуществлению выбранного метода гемостаза. Давящая повязка и возвышенное положение конечности Капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен при ранении кожи, мышц, других мягких тканей останавливают давящей повязкой. При наложении такой повязки соблюдаются следующие правила: кожу вокруг повреждения на расстоянии 3—4 см от краев раны обрабатывают раствором антисептика, на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2—3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности, в проекции раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата и т. д.) для локального сдавления кровоточащих тканей, который туго бинтуют последующими турами бинта. В качестве перевязочного материала наиболее рационально использовать универсальный перевязочный пакет. Кровотечение из вен конечностей дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием последним возвышенного (выше уровня сердца) положения (Рис. 34).

Рис.34. Положение больного при острой кровопотере - «самопереливание» крови.

Артериальное кровотечение из дистальных отделов верхних и нижних конечностей (кисть, средняя и нижняя трети предплечья, голени, стопа) целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания, которые осуществляются следующим образом (Рис. 35).

а б в

Рис.35. Фиксация конечности в определенном положении с целью временной остановки кровотечения: а - из бедренной артерии, б - из подколенной артерии, в - из плечевой или локтевой артерии

Для верхней конечности: на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают пелот из материи, предплечье максимально сгибают до исчезновения пульса на лучевой артерии, прекращения истечения крови из раны, и в таком положении фиксируют к плечу ремнем или бинтом. С целью остановки кровотечения из подкрыльцовой артерии, которое может быть смертельным, отводят назад оба плеча и связывают их ремнем или бинтом в положении наибольшего приближения (Рис.36).

Рис.36.

Для нижней конечности: больной лежит па спине, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик (пелот), бедро приводят к животу, а голень сгибают и фиксируют к бедру бинтом или ремнем. Кровотечение из бедренной артерии останавливают сгибанием нижней конечности в тазобедренном суставе с предварительно положенным валиком и фиксацией ее к туловищу.

Прижатие артерии пальцем. Этот широко известный способ, применяющийся для временной остановки артериального кровотечения, основан на сдавлении стенки магистрального сосуда в определенных анатомических точках между пальцем и костным образованием. Показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения, преимущественно травматического происхождения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове — ниже. Сдавление сосудов производят несколькими пальцами, но более эффективно двумя первыми пальцами обеих рук. Прижатие артерии на протяжении, то есть не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), самый простой и доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения. Для применения этого способа нужно знать место (точку), где данная артерия наиболее близко лежит к поверхности и ее можно прижать к кости: в этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерии. Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 минут; затем руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим такой прием важен главным образом постольку, поскольку он позволяет выиграть время для других способов временной остановки кровотечения - чаще всего для наложения жгута. Существуют следующие точки пальцевого прижатия артерии (Рис.37):

Рис. 37. Наиболее типичные места прижатия артерий на протяжении. 1 - височной, 2 - челюстной, 3 - общей сонной, 4 - подключич-ной, 5- подмышечной, 6- плечевой, 7- локтевой, 8 - бедренной, 9-подколен-ной, 10-тыла стопы, 11- задней большеберцовой, 12-брюшной аорты.

Кровотечение из ран шеи и головы останавливают путем прижатия пальцами:

1) височной артерии к височной кости в области виска, впереди и выше козелка уха;

2) наружной челюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей;

3) общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сбоку от гортани ниже раны под пальцы подкладывают стерильную салфетку, на него плотный валик из бинта или ваты, плотно прибинтовывают их к шее. Чтобы не пережать фиксирующей повязкой сосуды и нервные стволы противоположной стороны шеи и не сдавить воздухоносные пути (гортань, трахею), на неповрежденную сторону укладывают опорную доску (от теменно-височной области до средней трети плеча) (Рис.38).

Рис.38.

При кровотечении из верхних конечностей прижимают:

4) подключичную артерию к I ребру в надключичной области, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

5) подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;

6) плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы;

7) локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья.

Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:

8) бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости;

9) подколенной артерии — по центру подколенной ямки к бедренной кости;

10) артерий тыла стопы - на середине расстояния между наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжками, ниже голеностопного сустава;

11) задней большеберцовой артерии — к задней поверхности медиальной лодыжки.

12) Ранение брюшной аорты сопровождается массивным кровотечением, временная остановка которого (при отсутствии избыточной массы тела пострадавшего) возможна прижатием аорты кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка.

Наложение жгута.

Это наиболее надежный и самый распространенный способ временной остановки кровотечения. В зависимости от локализации источника кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра (рис. 39).

Рис. 39. Типичные места наложения жгута при кровотечении из артерий. 1 - стопы, 2 - голени или коленного сустава, 3 - предплечья и локтевого сустава, 4 - плеча, 5 - кисти, 6 - бедра.

Положение больного при внутреннем кровотечении: а - в брюшную полость, б - в грудную полость.

Для подготовки к наложению жгута можно на короткое время остановить кровотечение пальцевым прижатием. Сосуд прижимается к костям выше (по току крови) места ранения в определенных точках. После пальцевого прижатия поврежденного крупного сосуда накладывается кровоостанавливающий жгут (резиновая 1,5м трубка). Если ее нет, можно использовать импровизированные жгуты-закрутки (из ремня, косынки, полотенца) (Рис. 40).

а б в г

Рис. 40. Техника наложения резинового жгута: а - растягивание жгута; б - наложение жгута с постоянным растягиванием его; в - правильное положение жгута; г - записка с указанием времени наложения жгута.

Существуют следующие правила наложения жгута:

а) кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда;

б) центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт и пр.), важным является отсутствие складок на ней;

в) для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20 - 30см;

г) жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой — на 30 -40 см ближе к середине;

д) жгут растягивают руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром;

е) контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов;

ж) не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке;

з) к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (часы и минуты) наложения жгута;

и) конечность со жгутом хорошо иммобилизуют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

к) пострадавшего с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь;

л) в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.

Жгут затягивают только до остановки кровотечения. Слишком сильно затянутый жгут может вызвать повреждение нервов и паралич конечностей. При слабо затянутом жгуте конечность синеет и вследствие искусственного венозного застоя кровотечение усиливается.

Вследствие развития некротических изменений время обескровливания конечности ограничено до 2 ч летом и до 1- 1,5 ч зимой, поэтому пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают, магистральный сосуд, а жгут ослабить на 5 мин, затем снова накладывают на новое место. Для остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; с целью предупреждения асфиксии жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке (Рис.41).

Рис.41.

При использовании матерчатого жгута для остановки кровотечения руководствуются правилами наложения резинового жгута, с той лишь разницей, что сдавление сосудов производится постепенно, по мере закручивания деревянной палочки (рис. 42).

Рис.42. Наложение закрутки

Оказание неотложной помощи при кровотечении на месте дорожно-транспортного происшествия, вне лечебного учреждения, требует применения средств аптечки водителя, самодельной закрутки - подручным средством обвязывают конечность выше повреждения, под петлю проводят палку, которой закручивают самодельный жгут до прекращения истечения крови, в этом положении закрутку фиксируют к повязке.

Подручные средства остановки кровотечения накладывают на одежду или прокладку. В качестве жгутов запрещается использовать жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок), поскольку при сдавливании они вызывают повреждение глубоких тканей.

Пострадавший с временно остановленным кровотечением должен быть в наикратчайший срок доставлен в лечебное учреждение для окончательного гемостаза. В случае ранения крупных сосудов конечностей производится иммобилизация последних шиной либо подручным материалом. Больного с кровопотерей необходимо транспортировать на санитарных носилках в положении лежа с опущенным головным концом в сопровождении медицинского персонала. Если нет санитарного транспорта, пострадавшего перевозят на попутной машине, но обязательно в сопровождении оказывающего помощь.

Оказание помощи при некоторых видах наружных кровотечений. Такие наружные кровотечения, как носовое, после удаления зуба, из наружного слухового прохода, нередко встречаются в повседневной жизни и, несмотря на их кажущуюся безобидность, в ряде случаев сопровождаются значительной кровопотерей.

Носовое кровотечение возникает при травматических повреждениях носа, переломах черепа, а также при чиханье, насморке, в отдельных случаях как осложнение соматических заболеваний. Пострадавшему придают полусидящее положение с запрокинутой головой; кровь, попадающую в глотку, он не заглатывает, а сплевывает. Если пострадавший без сознания, голову поворачивают на бок и при транспортировке поддерживают ее руками. На область носа кладут пузырь со льдом или снегом, холодной водой, смоченную в холодной воде материю, в носовой ход вводят турунды, смоченные раствором адреналина, крылья носа плотно сжимают пальцами. При неэффективности мероприятий прибегают к тампонаде носовых ходов.

Кровотечение после удаления зуба останавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточащих тканей в альвеоле зуба.

Кровотечение из уха наблюдается при ранении наружного слухового прохода и переломах основания черепа. Больного укладывают на здоровый бок, голову слегка приподнимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают асептическую повязку. Слуховой проход промывать нельзя.

Дата добавления: 2014-11-25