Часть I. Главные психические функции и анатомо-физиологическое устройство. 20 страница

Суггестивные вопросы

Если одним из главных источников ошибок в установлении фактов являются заведомо ложные показания или бессознательно искаженные воспоминания пациента, то другим таким источником может стать техника опроса, применяемая врачом. Но и этот источник заблуждений мы можем в основном устранить. По степени суггестивности постановки вопроса следует различать четыре типа вопросов, которые приблизительно звучат так:

1. Пожалуйста, расскажите, что вас сюда привело.

2. Испытываете вы какие-нибудь боли или нет?

3. Испытываете ли вы какие-нибудь боли?

4. Не правда ли, вы испытываете боли?

Тип 1 мы называем лишенным суггестивного оттенка, тип 2 — альтернативной постановкой вопроса, тип 3 — пассивным суггестивным вопросом и тип 4 — активным суггестивным вопросом. Первая постановка вопроса имеет то большое преимущество, что создает совершенно свободное от какой бы то ни было предвзятости Душевное состояние у рассказчика, но она имеет тот недостаток, что исследования такого типа занимают много времени, потому что пациенты при неограниченной возможности говорить перескакивают с пятого на десятое, упоминают о важном наряду со многим неважным, а иногда вообще не говорят о важном. Альтернативный вопрос типа 2 имеет то большое преимущество, что он сразу строго ограничивает тему, экономит, таким образом, время и позволяет нам навести пациента на важные для нас в диагностическом отношении отдельные вопросы. Мы избегаем грубой суггестивности при условии одинаковой тонировки обеих частей вопроса. Усиленная тонировка первой части вопроса могла бы внушить пациенту мысль, что мы в действительности предполагаем у него сильные боли и что он должен отвечать нам в этом смысле. Еще благоприятнее бывает многочленная постановка вопроса, например: «Являются ваши боли глухими, жгучими или режущими?» Некоторый суггестивный момент все же заключен в каждом альтернативном вопросе, так как мы с его помощью направляем внимание в известную, определенную точку. Умный симулянт при предложенном ему альтернативном вопросе легко может сделать предположение, что боли имеют значение для картины той болезни, о которой идет речь, и ответит утвердительно. Кроме того, альтернативный вопрос по сравнению с типом 1 имеет тот недостаток, что не дает пациенту разговориться, не позволяет ему спонтанно вступить в разговор и своей диктаторской постановкой постоянно нарушает нить его мысли. Тип 3 имеет два больших недостатка: он содержит в себе яркий суггестивный момент и момент потворства лени опрашиваемого. Последний, если он не очень умен или находится еще в детском возрасте, под влиянием пассивного суггестивного вопроса может подумать, что боли входят в картину болезни, о которой идет речь, и что он должен из любезности ответить что-нибудь в этом смысле, даже если он совершенно не испытывает никаких болей или его боли несущественны. Кроме того, из-за лени или из нежелания напряженно думать пациент легко склоняется к простому ответу «да», а на вопрос: «У вас ничего не болит?» — к ответу «нет»; или же, если он несколько раз отвечал «да», он, идя все по тому же следу, опять скажет «да». Альтернативный вопрос, особенно когда он задан выразительно, каждый раз снова заставляет пациента сосредоточиться.

Все это нельзя считать второстепенным, когда мы, что случается чаще всего, имеем дело с духовно неразвитыми людьми, а особенно с детьми, при их большой внушаемости и стеснительности. Тип 4 активного суггестивного вопроса в большей степени обладает психологическими особенностями типа 3, так как при этой очень навязчивой позитивной постановке вопроса требуется известное противодействие со стороны опрашиваемого, чтобы не ответить простым «да».

Различными типами вопросов мы пользуемся практически следующим образом. Тип 1 особенно применим тогда, когда мы имеем перед собой ярко и образно описывающих пациентов и когда нам важен подробный, свободный от всякого влияния, объективно составленный протокол; кроме того, он вообще дает нам начальную ориентировку. Как только мы переходим к подробностям, мы для краткости продолжаем ставить по мере надобности альтернативные вопросы, чтобы, в зависимости от имеющегося в нашем распоряжении времени, предоставить пациенту возможность свободно высказаться. Пассивным суггестивным вопросом (тип 3) мы принципиально не пользуемся, потому что он связан только с недостатками и не имеет преимуществ. Активным суггестивным вопросом мы никогда не пользуемся необдуманно и употребляем его сознательно для вполне определенных показаний, а именно для раскрытия неправильных данных, причем пациенту внушают, что у него боли в месте, противоположном тому, где он их действительно испытывает, например, при псевдоишиасе. «Неправда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу?» Затем: «Не правда ли, боль исчезает, когда я ее приподнимаю в спокойно вытянутом состоянии?» Если у пациента действительно сильные боли, они проявляются и вопреки суггестивным вопросам, легкие же следы боли, правда, могут быть подавлены внушением.

Мы подчеркиваем, что каждый врач должен в совершенстве уяснить необходимую для хорошего анамнеза технику вопросов. Правильное ее применение должно стать для него второй натурой. Кто умеет безупречно установить анамнез, тот имеет в нем основание для суждения, зачастую далеко превосходящее по объективной ценности сомнительные данные исследования. Плохая техника опроса так же дурна, как и непродуманная техника исследования, как всякий вид диагностической и терапевтической стряпни.

Теперь еще несколько слов о записи анамнеза. Мы записываем по возможности дословно, сохраняя оригинальные выражения пациента (чем ближе к диалекту, тем лучше). Специальных терминов в анамнезе, поскольку это позволяет время, нужно избегать. Если я, например, запишу: «Пациент жалуется на колющие боли и атактическое повреждение походки», то впоследствии я смогу лишь заключить, что я поставил тогда диагноз Tabes. Если же я запишу в нескольких словах характерные высказывания пациента о его болезни, то при последующих сомнениях останется возможность переоценки всех подлежащих рассмотрению диагностических предположений, а для посторонних и для присутственных мест как основание для суждения получится солидный объективный протокол.

Мы сможем записать слова пациента непосредственно в его присутствии или по памяти сразу же после сеанса. Первый способ предпочтительнее из-за его достоверности и верности оригиналу. Протокол при этом очень выигрывает в наглядности и жизненной свежести. В отдельных случаях записывание воспринимается пациентом как помеха и даже может побудить его скрыть важные факты. Чувствительные и недоверчивые пациенты, как только узнают о записи, пугаются нескромности по отношению к третьему лицу и присутственным местам. Во всяком случае они начинают обдумывать свои слова больше, чем нам бы этого хотелось. Как только мы заметим боязливые взгляды, мы должны сейчас же отложить перо в сторону.

Истерия и симуляция

То, что можно сказать о вопросах специальной психологической экспертизы, группируется преимущественно вокруг темы об истерии и симуляции. Безразлично при этом, идет ли речь о психогенной примеси хирургических, внутренних, ушных, глазных и горловых болезней или самостоятельных психических симптомах, притворствах, неврозах и психозах. При глухоте, хрипоте (афонии), вегетативных расстройствах сердечной деятельности, дыхания, желудочных функций и пищеварения, как и вообще при диффузных общих нервных заболеваниях (головокружения, головные боли), затем главным образом при нарушении походки или осанки после настоящего или мнимого ишиаса, ревматизма или хирургических вмешательств легко возникают, как это известно по опыту, аггравация, симуляция, истерические или ипохондрические наслоения. Некоторые важные для практики положения при экспертизе таких явлений я уже раньше описал в сжатом схематическом очерке3, обратив особое внимание на неврозы, связанные с войной и несчастными случаями. Я его здесь привожу.

I. Теоретические руководящие положения

Руководящее положение. Социальная оценка истерика касается разрешения поддающихся юридической формулировке конфликтов между истериком и обществом (или местом, обязанным возместить ему убытки). Она охватывает вопросы гражданского и уголовного права.

1. Насколько в финансовом отношении может считаться ответственным сам истерик за истерическое состояние, приобретенное на службе у лица, обязанного возмещать убытки, и насколько — это лицо?

2. Насколько подлежит наказанию истерически предрасположенный человек за притворную болезнь при обмане, симуляции на военной службе и т. д.?

Разъяснение. Согласно общим медицинским сведениям в картине истерического состояния содержится волевой компонент («воля к болезни», «вожделенные представления», «дефект совести в вопросах здоровья» и т. д.). Если истерик болен потому, что хочет быть больным; если, следовательно, картина симптомов в большей или меньшей степени, прямо или косвенно обусловлена им самим, то с необходимостью возникает юридический вопрос: кто отвечает за вытекающие из истерического состояния материальные убытки? Истерик, до известной степени заинтересованный в болезни, или его работодатель, который каким-то образом (несчастный случай на производстве, потрясение на войне) довел его до того, что он этой болезни хочет? Можно ответить на это по-разному, так как истерия с ее переходными состояниями включает все оттенки, начиная с чистой симуляции вплоть до безусловно тяжелых болезненных явлений. Речь идет не о философском споре, касающемся вопроса свободной воли, а о практическом, юридическом вопросе, который нужно рассматривать прежде всего с юридической точки зрения конкурирующей виновности.

Второй юридический вопрос — о наказуемости — имеет для области наших исследований гораздо меньшее значение. Но все же и он может возникнуть, особенно для солдат, застигнутых на месте преступления.

Таким образом, исходя из практических соображений, мы должны поставить перед собой задачу расчленить общую область истерии на три группы: за первую группу проявлений истерии, как за действительные болезни, ответственность несет работодатель (профессиональный союз, войско); за вторую группу — сам истерик; третья группа включает чистое, возможно, наказуемое притворство.

Чтобы выделить такие группы, мы должны иметь в виду следующие пункты.

Руководящее положение. Врачебное суждение о социальной истерии основано на формуле: воля и рефлекс.

Оно распадается на два вопроса.

1. Преобладает ли в рассматриваемой картине состояния волевой процесс или процесс рефлекса (или, если обобщить — автоматический нервный процесс)?

2. Если преобладает первое, то нужно ли рассматривать эту волю как находящуюся в пределах нормального функционирования или же как волю душевнобольного (как это установлено действующими гражданским, и уголовным законами).

Разъяснение. Только расчленение картины истерического состояния на его волевые и чисто рефлекторные компоненты позволяет решить вопрос о юридической ответственности. Если в картине этого состояния преобладает компонент воли и она по психиатрическим меркам не может быть определена как воля душевнобольного, то делается вывод об ответственности истерика за понесенные им материальные Убытки. Нельзя требовать, чтобы инстанция, возмещающая убытки, понесла расходы из-за такого состояния, устранение которого в основном является лишь вопросом доброй воли пострадавшего. Это происходит при условии, что пациенту для устранения связанных с этим обыкновенно самообманов и затруднений была предоставлена возможность социальной врачебной консультации и руководства. Если же в картине истерического состояния преобладают нервные компоненты (т. е. психические автоматизмы) или если сама воля должна рассматриваться как больная, то замедление выздоровления не может быть вменено истерику в вину. Тогда ответственной является возмещающая убытки инстанция. Здесь не рассматриваются случаи, когда в соответствии с гражданским правом должно произойти распределение убытков между обеими сторонами. Эту последнюю тонкость гражданского права не рекомендуется, однако, в точности переносить на установление ренты для истерика, так как в этом случае пришлось бы включить еще и необходимость процентной оценки участия воли и, следовательно, такие требования, которые выходили бы за пределы самой утонченной диагностики. Благодаря этой точке зрения находит до сих пор юридическое оправдание поддерживаемый с педагогической целью обычай уменьшать ренту истерика по сравнению с рентой соответствующего больного.

Из этого следует, что каждая картина истерического состояния должна быть измерена двойной шкалой, сперва неврологической (для решения вопроса о преобладании воли или рефлекса), а затем психиатрической (рассматривать ли волю как больную или как здоровую).

Из практической оценки нужно совершенно исключить оценку: «сознательно» или «бессознательно», к которой до сих пор часто прибегают при определении болезненности истерических симптомов. Не все душевные мотивировки здоровых людей осознанны, и не все истерические — бессознательны. В практических вопросах понятие бессознательности вредно и производит лишь путаницу благодаря своей многозначительности.

II. Определение клинических терминов. Что такое рефлекторная истерия?

Рефлекторной истерией мы называем все виды истерических состояний, в которых доминирует рефлекторный процесс (автоматический нервный процесс), воля истерика при этом играет только вспомогательную роль. Характерным для рефлекторной истерии, по сравнению с истерической привычкой, является ее точная симптоматика, ее ясная неврологическая определяемость. Настоящий истерический спазм делается вполне уловимым неврологическим понятием — «гипертонус определенных групп мускулов» — в противоположность, например, простой истерической хромоте, при которой невозможно найти и обозначить определенную ненормальность мускульного процесса как причину повреждения.

Различают первичную рефлекторную истерию, охватывающую главным образом недавние автоматизмы аффектов после тяжелых потрясений, и вторичную, возникающую из истерических привычек, в результате продолжительного, чрезвычайного выглаживания (например, спазм из первоначального положения, предохраняющего от боли).

1. Неврологическая таблица

Медицинская оценка

Пациент болен

Пациент нуждается в лечении, т. е. в руководстве

Пациент не достоин лечения

Юридическая оценка

Пациент имеет право на ренту

Пациент не имеет права на ренту

Пациент, возможно, подлежит наказанию и не имеет права на ренту

Клиническое описание

Рефлекторная истерия:

подлинные спазм, вялая парализованность, иннервационное расстройство, тремор, тик

Истерическая привычка:

моторная (волевая привычка): простое нарушение осанки; простое нарушение походки, астазия-абазия, афония, абулическая слабость мускулов, ипохондрические установки, предохраняющие от боли; наслоения и нецелесообразные компенсации при органических расстройствах психомоторной сферы; сенсибильная (привычка внимания): истерические боли, телесные и психические диффузные недомогания

Аггравация и симуляция:

грубые мгновенные импровизации, например подделка температуры, глухота (без психических или органических данных), дрожание правой руки, временная хромота и оберегание; многие так называемые истерические наслоения при органическом расстройстве моторной сферы

Остаток истерической привычки:

Целевые неврозы:

неполные, поздние формы рефлекторной истерии; особенно большая Часть случаев тремора

произвольное временное использование остатков рефлекторной истерии и более сложных привычек

Что такое истерическая привычка?

Истерической привычкой мы называем те виды истерического состояния, которые возникли из процессов воли (или внимания) при постепенном выглаживании. Выглаживание происходит в соответствии с общим биологическим законом постепенного облегчения часто

упражняемых функций. Воля доминирует в картине симптомов, начинающаяся автоматизация играет только вспомогательную роль, поэтому для истерической привычки (моторного типа) характерно ее симптоматическое появление как произвольного иннервационного комплекса (хромота, падение, противонапряжение и т. д.), в то время как рефлекторная истерия, наблюдаемая извне, представляется в виде рефлекса. Истерическая привычка может возникнуть как из первоначально целесообразных и оправданных (предохраняющая от боли установка), так и из первично mala fide притворных иннервации.

Что такое остаток истерической привычки?

Остатком истерической привычки называем мы неполные поздние формы рефлекторной истерии, которые обязаны преимущественно продлением своего существования не самостоятельной силе рефлекторного процесса, а небрежности или скрытой активной поддержке воли, незаинтересованности пациента в своем выздоровлении. Здесь, следовательно, волевой процесс преобладает над рефлекторным. По сравнению с настоящей рефлекторной истерией для остатка привычки характерны ее неправильность и неполнота, усиленное выступление в целевых и аффективных ситуациях (врачебный осмотр!) в противоположность исчезновению или безобидности проявления в обычной жизни пациента. Наиболее значительную роль играет она у гиперкинетиков, особенно при качательном треморе (Schutteltremor). Качательный тремор по истечении первых недель почти никогда не является рефлекторной истерией, а почти всегда остатком привычки.

Что мы подразумеваем под аггравацией и симуляцией?

Все те состояния, которые при субъективной претензии на болезненную значимость не заключают в себе никаких объективно ненормальных автоматизмов, играющих хотя бы вспомогательную роль, как это имеет место при привычке и остатке привычки. Таким образом, это те мимолетные мгновенные внушения и грубые целевые импровизации, которые не поддерживаются процессами выглаживания и объективации (см. ниже).

Что мы понимаем под целевым неврозом?

Ту же ситуацию, как и при остатке привычки, поскольку в ней выступает произвольное целесообразное использование остатков прежней рефлекторной истерии или более сложных привычек не только по небрежности или скрыто, но и цинично откровенно.

2. Психиатрическая таблица

Медицинская оценка

Пациент болен

Пациент нуждается влечении, т. е. в руководстве

Пациент не достоин лечения

Юридическая оценка

Пациент имеет право на ренту

Пациент не имеет права на ренту

Пациент, возможно, подлежит наказанию и не имеет права на ренту

Волевые процессы

Тяжелая гипобулия

(болезнь воли):

Условная гипобулия:

Нормальная целевая воля:

комплексы кататоноидных симптомов; годами лежащие в постели; годами астатические; годами гротескные (повреждение осанки и походки); годами псевдодементные; годами ступорозные. Совершенно асоциальные

Тяжелые гипоноики и эксплозивные

а) Истерия, вызванная ситуацией:

гипобулические и гипоноические реакции только при ярко выраженных аффективных и целевых ситуациях (врачебном осмотре, раздражении и т. п.) Тип: обычный истерический припадок; обычное состояние возбуждения преступных, инфантильных и т. д. б) Легкая целевая слабость: продолжительное легкое преобладание гипобулии при еще сносно функционирующих целевых мотивах Тип: большая часть всех социальных видов истерии. Условно асоциальные

Тип: псевдодеменция в начальной стадии

Процессы суждения

Твердая объективация

Условная объективация:

Сознательное притворство.

(параноидные психозы) Образование ипохондрического бреда у старого травматика. Бред ренты у кверулянта

а) Прирожденно неустойчивые механизмы ассоциаций; истерические обманщики; инфантильно-игривые типы; б) большинство всех случайных истериков

Ложные данные относительно предварительной истерии, работоспособности и т д.

Что мы называем гипобулическими волевыми процессами?

Примитивную (атавистическую, инфантильную) подоплеку волевых процессов, те волевые функции, которые протекают, не будучи регулируемыми сравнительной оценкой различных целевых мотивов, в элементарном противоположении: негативизм и каталепсию, упрямство и беспрепятственную внушаемость, стереотипию и ступор. Если наблюдать извне, то для преимущественно гипобулической волевой функции характерна смена тягучего длительного состояния и внезапного перехода, а также непропорциональность этих процессов их внешним поводам, или, образно говоря, кривая воли — капризная, упрямая, чрезмерная и колеблющаяся. Гипобулия находится в тесном отношении с другими примитивными душевными механизмами, прежде всего с комплексами гипоноических симптомов (сумеречное состояние и т. п.). Гипобулические механизмы подвергаются воздействию целей, но не управляются ими. Тяжелый гипобулик поэтому, стремясь к какой-нибудь цели, действует нецелесообразно; так, например, из-за небольшой ренты он годами отравляет себе существование, добиваясь ее получения для жизненного наслаждения. Состояние, в котором функциям целевой сферы ставятся препятствия со стороны чрезвычайно усиливающейся деятельности гипобулических механизмов и где она вытесняется, мы называем целевой слабостью. В легкой степени она характерна для большого числа социальных истериков.

Что мы понимаем под объективацией?

Тот факт, что для сознания истерика картина его симптомов постепенно из чего-то субъективно желаемого и отчасти им созданного становится объективной величиной при наличии полной уверенности болезни, следовательно, результат кататимного вытеснения неприятного душевного факта.

III. Диагностические вехи. А. Как узнать рефлекторную истерию?

Она:

1) постоянна;

2) ритмична (качательный тремор, тик);

3) независима от внимания пациента;

4) независима от действия непораженных групп мускулов (спазм, иннервационное расстройство);

5) независима от особого аффективного и мимического подчеркивания;

6) не поддается подражанию.

Так как встречаются все переходные ступени от привычки до рефлексной истерии, то критерии годятся с оговоркой «до известной степени», следовательно, не только в самом узком смысле слова, но и для всех случаев, которые приближаются к данному типу. Большинство случаев поддаются такого рода дифференцированию; порой остаются сомнения, но это неизбежно. Тогда решающее значение имеют психиатрическая оценка личности, а также принятые во внимание социальные условия. Вообще не следует делать заключение по какому-нибудь отдельному симптому (кроме совершенно очевидных случаев), а нужно судить, сравнивая отдельные пункты между собой и с психиатрической таблицей.

К пункту 1. Обратить особенное внимание на: распределение мозолей, истоптанные места на сапоге, объем и крепость мускулов, цвет и трофику кожи (цианоз, нежность), вялость и негибкость членов, почерк в непринужденно написанных отрывках и т. д.

Постоянными мы называем истерические расстройства, которые можно наблюдать в течение долгого времени и вне специальных волевых или аффективных ситуаций. Таким образом, постоянное расстройство противоположно ситуативному. Абсолютного постоянства (даже во сне, при отдыхе в постели в отдельной комнате и т. д.) мы не можем ожидать от истерических расстройств, особенно у гиперкинетиков (качательный тремор, тик). Следует ли оценивать только ситуативный гиперкинез как болезненный, решается не с неврологической, а с психиатрической точки зрения (см. табл. 2). Ситуативный дискинез и акинез (парализованность, спазмы, иннервационные расстройства) практически не существуют. Кто при враче, имея мозоли на руках и крепкую мускулатуру, демонстрирует слабое рукопожатие, тот не болен, аггравирует.

К пункту 2. Касается только гиперкинеза.

К пункту 3. Обратить незаметно особое внимание на поведение пациента при одевании и раздевании, вне кабинета, на улице (наблюдать в окно!). Пытаться отвлекать внимание (особенно при напряжении мускулов и жалобе на боль): поговорить с пациентом о его семье и т. п. и в то же время произвести, как бы играя и не обращая внимания, пассивное движение, о котором идет речь. Или же прямо направлять его внимание на другой объект, спрашивая о болях в бедренном суставе при пассивном движении всей ноги, а на самом деле исследовать коленный сустав. Или использовать негативное внушение, что особенно рекомендуется, например, при псевдоишиасе: «Не правда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу? Когда я так совсем свободно держу (при отвесно вытянутой ноге) боль исчезает?» (обращенный Lasegue).

К пункту 4. Касается специально спазмов, расстройств иннервации и тиков. Аггравации и более легкие привычки соответствуют нормальным психофизическим законам моторной сферы. Если, к примеру, врач попробует с силой пассивно выпрямить согнутое колено при мнимой контрактуре, то аггравант, или пациент с поверхностной привычкой, может сохранить согнутое положение только при условии синергетического напряжения прочей мускулатуры, причем изменение в выражении лица выдаст сильное напряжение воли. В противоположность этому у преимущественно рефлекторных истериков мы наблюдаем вступление в действие лишь строго ограниченных отдельных областей мускулов, что особенно ярко обнаруживается при контрактуре руки или пальца; пассивная же попытка движения встречает в совершенно определенном направлении все то же равномерное и часто совсем не сильное сопротивление Так, при настоящем тике и настоящем иннервационном расстройстве всегда одни и те же группы мускулов «защелкиваются» уверенно и легко, определенные узлы мускулов каждый раз выскакивают как выдрессированные, окружающая мускулатура и тело при этом остаются в покое, а пациент спокойно смотрит на происходящее так, как будто перед его глазами движется чуждый ему предмет

К пункту 5. Если исследование истерического повреждения происходит без только что описанного нами «театрального представления», то это свидетельствует о рефлекторной истерии (или почти совершенно автоматизированных, сильно выглаженных или вообще необусловленных определенно истерических комплексах функциональных симптомов). Большое «театральное представление» имеет место в большинстве случаев при неврологически поверхностных проявлениях, однако его психиатрическое значение необходимо еще оценить. Правда, иногда и рефлекторная истерия может проявиться с явной театральностью. При сильной боли не может быть диагностически использовано ни моторное, ни аффективное содействие пациента.

К пункту 6. Надо исследовать вопрос не только о том, является ли расстройство недоступным подражанию, но и о том, является ли оно только трудным и поддающимся лишь на короткое время; (Это особенно важно для тика и качательного тремора.)

К вопросу об отдельных формах рефлекторной истерии

1. Понятие подлинной вялой парализованности охватывает главным образом тяжелые, полные моноплегии всей руки или ноги с характерной триадой симптомов: мускульной атонией, тяжелой бесчувственностью (даже к сильным фарадическим токам) и цианозом.

2. Подлинное иннервационное расстройство играет важную роль только при парализованности рук. Наиболее частый и вполне закономерный способ его возникновения заключается в том, что группа мускулов первоначально органически ослаблена, а затем чем больше пациент пытается произвести это движение, тем больше иннервация переходит на антагонистов (уже нормально постоянно соиннервируемых) или же на соседние группы мускулов. Таким образом прокладывается ложный иннервационный путь, который, наконец, может рефлекторно остановить или исказить интендированное движение даже с самого начала. Как раз среди иннервационных расстройств часто наблюдаются почти чисто рефлекторные случаи, которые можно назвать функциональными, но еще не истеричными. Однако случаи fc ясно распознаваемой истерической примесью образуют большинство.

3. Только небольшая часть случаев качательного тремора (Schutteltremor) в той стадии, в которой приходится производить его оценку, обладает некоторым постоянством и ритмичностью и потому относится к рефлекторной истерии, имеющей право на ренту. В неврозах, связанных с войной, качательный тремор, наоборот, больше всего дает случаев, относящихся к категории остатков привычки.

Обратить внимание на следующее. Дрожание ноги, вызванное установкой ее на кончик ступни при сидячем положении, исчезает, если заставить пациента поставить ногу на всю ступню. Изолированное дрожание правой руки почти никогда не является болезнью, оно скорее входит в церемонию приветствия, когда невротик здоровается с врачом. Почти все дрожащие утверждают, что они постоянно дрожат. В большинстве случаев можно доказать несостоятельность этого утверждения на основании наблюдений на улице, во время еды, нередко даже в комнате врача. Ярко выраженное ситуативное целевое дрожание (впрочем, также и истерические припадки), проявляющееся каждый раз только при возобновлении работы или при поступлении на новую работу, относится к наиболее частым трюкам, к которым прибегают чуждающиеся труда. Производящий экспертизу должен относиться к этому с абсолютным недоверием и никогда не награждать рентой, поскольку не возникает вопроса с психиатрической точки зрения (см. ниже).

Дата добавления: 2014-11-25