Часть I. Главные психические функции и анатомо-физиологическое устройство. 25 страница

Ассоциативный эксперимент мы проводим для различных целей: 1) предварительной ориентировки, перебирая быстро одну за другой, чтобы испытать, различные струны в психике пациента; 2) продолжения исследования, в котором мы, задавая простые вопросы, попали в тупик и нам нужны новые данные; прежде всего для анализа шизофрении, когда с помощью простого исследования мы не можем сдвинуться с места из-за слишком сильной заторможенности и внезапных «срывов мыслей» пациентов, обусловленных их комплексами.

Приведем небольшой пример, предложенный Шульцем (Schultz)3 в лекции врачам для массового эксперимента над ними.

Таблица слов-раздражителей

1. Голова

2. Зеленый

3. Вода

4. Петь

5. Небо

6. Длинный

7. Финик

8. Платить

9. Окно 10. Трус

11. Стол

12. Спрашивать

13. Богатый

14. Холодный

15. Бедный

16. Звонок

17. Море

18. Больной

19. Гордый

20. Варить

21. Пациент

22. Злой

23. Новый

24. Пиво

25. Деньги

26. Тетрадь

27. Касса

28. Стакан

29. Ждать

30. Большой и т. д.

Таблицу слов-раздражителей мы составляем следующим образом: для начала отбираем около дюжины любых слов, которые, по нашему мнению, для пациента не имеют никакого аффективного значения. Это делается для того, чтобы он сначала поупражнялся и привык к быстрым гладким ответам. Затем через неравные промежутки между несколькими безразличными словами мы вставляем такое слово, которое, как мы предполагаем, задевает комплекс или группу сверхценных представлений, т. е. может быть связано каким-то обазом с представлениями и воспоминаниями пациента, ярко окрашенными аффективно и сильными по переживанию. В приведенном примере курсивом выделены слова, вкрапленные с тем, чтобы воздействовать, задевая его комплексы, на врача, ставшего объектом испытания (№ 27), и вызвать, например, такой круг представлений, как «больничная касса», вокруг которого у врача возникло значительное число аффектов.

Когда будет готова наша таблица, мы дадим пациенту инструкцию сразу же отвечать на каждое произнесенное нами слово первым пришедшим ему в голову и затем начнем называть ему одно за другим слова из таблицы, причем после каждого слова-раздражителя будем отмечать ответ пациента, истекшее до ответа время и замеченные при этом изменения в его тоне и жестах, сами же будем произносить все слова (замысловатые и простые) ровно, без подчеркивания. Время, необходимое для осуществления реакции, с точностью до 1/5 с мы можем измерить часами, более грубые колебания легко обнаруживаются и без них. Часто мы отмечаем, что «слова комплексов» значительно удлиняют время реакции, заметно выделяющееся среди обычно довольно коротких промежутков, соответствующих реакции на другие слова. Наблюдаемое в этом опыте явление подобно тому, которое замечается во время беседы в обществе, когда кто-нибудь произносит тягостное или странное слово: возникает краткая, но явная пауза, когда разговор смолкает, и никому ничего не приходит в голову. Аналогичным образом в опыте после слов комплексов будет несколько более длинная пауза, во время которой пациент найдет ответ.

При этом мы можем наблюдать различные проявления мимики: он краснеет или бледнеет, сплетает пальцы, роняет какой-нибудь предмет или производит другие незначительные симптоматические действия, меняется в лице, говорит запинаясь и смеется так называемым комплексным смехом; но все это не всегда имеет место.

Наконец, и само содержание ответных слов, слов-реакций может многое нам сказать о больном. Особое значение для нас имеют странные, «выпавшие» ответные слова или слова, включающие оценочные суждения или отношение к собственной личности, в том виде, в каком мы их часто получаем, вместо «предметных» реакций, к примеру, от истериков (холодно — не люблю; жажда — отвратительно; танцевать — хорошо; душистый — мои волосы), наконец, ответы, непосредственно взятые из сферы комплексов: брак, ребенок, грех и т. п.

По приведенному выше примеру мы могли бы, пожалуй, получить следующий протокол, начиная с № 22, причем цифры, заключенные в скобки, отмечают время реакции в пятых долях секунды.

Злой—добрый (5) Новый—старый (5) Пиво—светлое (4) Деньги—трудно (26) Тетрадь—пестрая (6) Касса—осел (30) и т. д.

Основано ли каждое значительное удлинение времени, потребовавшееся для реакции, на воздействии чувственно окрашенных представлений и не обусловлено ли оно второстепенными с медицинской точки зрения констелляциями, это не доказано. Поэтому интерпретация результатов должна всегда производиться с осторожностью. Лучше всего использовать бросающиеся в глаза ответные слова как исходную точку для обыкновенного исследования или для установления свободных ассоциаций, чтобы таким образом получить достоверные данные о правильности или неправильности наших предположений.

Если мы не имеем никаких определенных опорных пунктов для предполагаемых комплексов, то для предварительной ориентировки можно использовать более представительную (содержащую до 100 слов) схему, которую в напечатанном виде следует держать наготове. Можно работать, например, с такой схемой.

Имя:

Диагноз:

Профессия

я:

Дата:

1. Голова

26. Синий

51. Лягушка

76. Мыть

2. Зеленый

27. Лампа

52. Расставаться

77. Корова

3. Вода

28. Грешить

53. Голод

78. Чужой

4. Петь

29. Хлеб

54. Белый

79. Счастье

5. Смерть

30. Богатый

55. Ребенок

80. Лгать

6. Длинный

31. Дерево

56. Присматривать

81. Приличие

7. Судно

32. Колоть

57. Карандаш

82. Узкий

8. Платить

33. Сострадание

58. Грустный

83. Брат

9. Окно

34. Желтый

59. Слива

84. Бояться

10. Приветливо

35. Гора

60. Жениться

85. Аист

11. Стол

36. Умирать

61. Дом

86. Фальшивый

12. Спрашивать

37. Соль

62. Милый

87. Страх

13. Деревня

38. Новый

63. Стакан

88. Целовать

14. Холодный

39. Обычный

64. Спорить

89. Невеста

15. Стебель

40. Молиться

65. Шуба

90. Чистый

16. Танцевать

41. Деньги

66. Большой

91. Дверь

17. Море

42. Глупый

67. Репа

92. Выбирать

18. Больной

43. Тетрадь

68. Писать красками

93. Сено

19. Гордость

44. Презирать

69. Часть

94. Довольный

20. Варить

45. Палец

70. Старый

95. Насмешка

21. Чернила

46. Дорогой

71. Цветок

96. Спать

22. Злой

47. Птица

72. Бить

97. Месяц

23. Иголка

48. Падать

73. Ящик

98. Красивый

24. Плавать

49. Книга

74. Дикий

99. Женщина

25. Путешествие

50. Несправедливо

75. Семья

100. Ругать

По окончании опыта над реакциями мы подчеркиваем в нашей схеме красным цветом сильно замедлившиеся или вообще подозрительные реакции, а затем смотрим, можно ли объединить полученные представления в одну или несколько групп.

Один молодой пациент с ипохондрическим неврозом страха на почве комплекса онанизма при испытании по приведенной выше общей схеме продемонстрировал следующие замедления реакции:

7. Судно — мне ничего не приходит в голову (20)

58. Грустный — в хорошем настроении (25)

60. Жениться — быть холостым (17) (резко выталкивая слова)

64. Спорить — противно (18)

75. Семья — мне ничего не приходит в голову (33) (усиленное дыхание)

81. Приличие — добрые нравы (19)

84. Бояться — ничего не приходит в голову (78)

90. Чистый — нечистый (21)

98. Красивый — разнузданный (22)

100. Ругать — нетерпеливый (21).

Полученные реакции легко группируются в два круга представлений: 81, 90, 98 (приличие, нечистый, разнузданный) образуют одну группу, которая может иметь отношение к онанизму, с ней может быть связано и 60 (жениться — быть холостым), а также 7 (судно в его вульгарном словоупотреблении в связи с мочеиспусканием). Остальные реакции группируются приблизительно вокруг центра страха, боязливости и депрессии, а именно 84, 100, 64 и 58, причем реакция «спорить — противно» очень показательна для робкого характерологического типа пациента (эта ассоциация возникала и в других неприведенных местах протокола), а заторможенность при слове «бояться» выдает чрезмерно одолевающий его страх перед последствиями онанизма, а именно перед предполагаемым ударом сердца.

Конечно, подобного рода анализы сами по себе не дают оснований для надежных заключений, это всего лишь диагностические предположения, которые должны быть проверены следующими за ними исследованиями. Толкованию таких протоколов ассоциаций способствует то обстоятельство, что реальные патогенные возможности переживания, как мы это видели раньше, ограничиваются твердым, заключенным в известные рамки числом типичных констелляций, которые часто, если принять во внимание возраст и обстоятельства жизни больного, сводятся к нескольким основным. Поэтому опытный аналитик в состоянии даже в простом исследовании, без опыта над ассоциациями, быстро установить из небольшого числа душевных возможностей, подлежащих в данном специальном случае обсуждению, необходимую.

Удачный вариант эксперимента с ассоциациями представляет собой психогальванический рефлекторный феномен (Veraguth). В то время как мы называем слова-раздражители., пациент включен в круг электрического тока, обе руки его лежат на металлических пластинках. Очень чувствительный гальванометр показывает малейшие колебания тока, которые могут возникнуть при каждом небольшом изменении аффекта у пациента (даже при произнесении, например, безразличных слов), поскольку психические раздражения, проходя через вегетативную нервную систему, очевидно, вызывают изменения в сопротивлении проводимости человеческого тела. При произнесении «слов-комплексов» отклонение стрелки гальванометра значительно увеличивается. Делались попытки перенести такие опыты из терапевтической практики в юридическую диагностику, причем обвиняемых испытывали с помощью наблюдений за аффективной окраской таких слов-раздражителей, которые имели отношение к обсуждаемому делу. Но при этом наталкивались на то препятствие, что опыт с ассоциациями, позволявший делать ценные предположения, вряд ли мог дать какие-нибудь доказательства, а юрист нуждается именно в них. Все же иногда этот опыт с достаточной достоверностью устанавливает осведомленность испытуемого о некоторых вещах.

Несколько иной, чем в описанных до сих пор способах, является техника более узкой психоаналитической школы. Приверженцы Фрейда при психологическом анализе предпочитают исследовать внезапные мысли, сны и ошибочные действия. Таким образом, мы можем, как это описано в главе 7, предложить пациенту, приведенному в пассивное состояние покоя, дать полную волю своим внезапным мыслям — умным и глупым — и непрерывно нам их сообщать, ничего не пропуская. В результате мы получим протоколы свободных ассоциаций, подобных ряду картин. Таким образом при длительных и повторяющихся сеансах могут всплыть даже патогенные переживания или внезапные мысли, находящиеся в ассоциативной связи с комплексом, которые следует толковать подобно тому, как мы это делали в опытах с реакциями. Затем мы приучаем пациента предоставлять нам регулярно протоколы снов, увиденных им в промежутке между сеансами, а также сообщать нам, что совершено им за это время, хотя бы в области бросающихся в глаза ошибочных действий, забывчивости и т. п. Собрав все это, мы получим богатый и разносторонний материал о душевной жизни нашего пациента, который при критическом и осторожном применении косвенным образом сможем использовать для постепенного вскрытия малодоступных патогенных воздействий переживания.

Что многократно омрачало большие заслуги психоаналитической школы, даже полностью дискредитировало вместе с ее весьма ценными позитивными результатами исследования, — это произвольный, проникнутый догматизмом, часто непонятно беспечный в ведении доказательств. способ толкования полученных результатов. Не только догматически обобщалось значение травм сексуального происхождения и инфантильных переживаний и преувеличивалось их действительно большое значение, но и во время терапевтических сеансов почти тираническим способом пациенту внушались предвзятые переживания, сексуальные и инфантильные, и это делалось тем настойчивее, чем менее он сам был в состоянии отыскать что-либо подобное в своих воспоминаниях. Особенно часто происходили «открытия» в области механизмов вытеснения и образования символов — и это порой таким безмерно-субъективным, гипотетическим способом, который не соответствовал самым скромным требованиям ведения научных доказательств. И все это лишь для того, чтобы в конце концов в короткий срок любой материал истолковать так, как этого хотелось исследователю. Наконец, было создано нечто вроде готового символического словаря, исчерпавшего весь круг человеческой фантазии в области, например, символов, относящихся к половой жизни и совокуплению. Слабое место этого метода заключалось опять-таки не в отдельных наблюдениях, а в их догматическом обобщении. Каждый психолог, работающий тщательно и критически, может в сновидениях, неврозе и шизофрении в изобилии найти символические образования типа, открытого психоанализом, обнаружить часто их вероятность, а в благоприятных случаях и доказать их наличие. Мы еще далеки от того, чтобы иметь право сделанными легкомысленно, шаткими заключениями по аналогии избавить себя от приведения доказательств для каждого отдельного случая.

То обстоятельство, что крупные и легко поддающиеся обнаружению недостатки в методе работы фрейдовской школы не нанесли более сильного ущерба интуитивной достоверности и правильности многих открытий самого Фрейда, свидетельствует о его личной гениальности. Это объясняется прежде всего тем, что даже самые смелые его построения добыты им не в научном кабинете, а на практике, что их фундаментом почти всегда является богатый и остро схваченный эмпирический материал, так что даже после критического удаления неудобоваримых наростов остается ценное эмпирическое ядро.

О катартическом методе душевного анализа под легким гипнозом мы уже вкратце говорили. Так как мышление в состоянии гипноза, даже и при гипермнезии, во многом аналогично мышлению во время сна, а свободно-ассоциативное мышление в виде внезапных идей может рассматриваться как промежуточная ступень между мышлением при полном бодрствовании и в гипнотическом сне, то вряд ли между обоими методами могут быть принципиальные различия.

О сущности и способе воздействия аналитического метода много спорили. Сначала на первый план вышла точка зрения, рассматривающая их как катарсис, отреагирование патогенных воздействий переживания, вызванное возвращением их в сознание и вторичным актуальным переживанием в полную силу. Таким образом «ущемленный аффект» освобождался, и обусловленное им расстройство устранялось. Допущение такого отреагирования сильных внутренних напряжений аффектов достаточно обосновано, как мы это видим из повседневного опыта на людях, «проглотивших» свой гнев и чувствующих облегчение после исполненного драматизма взрыва гнева. Мы действительно можем наблюдать у некоторых пациентов сильную вспышку аффекта, вызванную раскапыванием патогенных переживаний, и наступающее после этого облегчение и улучшение самочувствия.

Наряду с этим более примитивным аффективно-динамическим механизмом отреагирования психоанализ имеет, однако, еще несколько других терапевтических сторон. Уже сама основательная инвентаризация общей душевной ситуации может воздействовать благоприятно и успокаивающе. Совместно с пациентом мы анализируем обстоятельства его душевной жизни, объясняем ему осмысленность, закономерность их сцепления и приучаем спокойно и деловито смотреть на них. Мы поступаем с ним как с пугливой лошадью, приведенной в сильное беспокойство темным, расплывчатым предметом, раздражающим с периферии ее поле зрения, которая, однако, спокойно пройдет мимо того же предмета, если прямо и ясно охватит его взглядом. При многих душевных ситуациях объяснение и правильная установка соотношений уже равнозначны успокоению, даже исцелению, особенно если мы чистому анализу обеспечим некоторую психологическую поддержку. Побочные суггестивные воздействия будут иметь место, если применять психоанализ не как простое собеседование, а как особую внешнюю форму анализа свободных ассоциаций.

Воздействие аналитико-психологического лечения не зависит от факта вытеснения. Даже при условии, что имеется задержка или осознанные комплексы, основательное собеседование с врачом и приведение им в логическую связь уже осознанных комплексов могут оказать благоприятное воздействие; да и вообще слишком преувеличили значение очень важного, конечно, понятия вытеснения и несправедливо приписали ему теоретическое единовластие. Вытеснение переживаний, сильных аффектами, не всегда является вредом, и осознание их не всегда полезно. Вытеснение и забвение могут заключать в себе благотворные и необходимые душевные процессы рубцевания, которые далеко не всегда следует нарушать.

Психоанализ требует такта и деликатности, иначе он может превратиться в грубое копание в самых интимных и тягостных воспоминаниях пациента и нанести ему вред. В руках опытного и тактичного врача психоанализ становится наиболее значительным научным методом, позволяющим излечить более сложные и очень запутанные неврозы и психозы, при которых мы не можем использовать элементарные суггестивные методы и методы упражнения.

Общий обзор

Если мы сопоставим все наши терапевтические методы, то получим ряд, одна сторона которого образуется массивными внушениями в бодрствующем состоянии и методами дисциплинирующего характера, а другая — воздействием с помощью убеждения и психоанализом. Если первые применяются преимущественно для лечения неврозов у простых людей, то вторые предназначены для исцеления натур тонких, разумных и более сложных. Первые —для полчища грубых целевых неврозов и массивных случаев истерии, вторые — прежде всего для сензитивных неврозов, неврозов навязчивого характера, более легких параноических развитии и реактивных воздействий переживания при непрогрессирующей шизофрении, а также для случаев истерии У более дифференцированных личностей с более сложными корнями переживания, для фобий и неврозов страха. Между обоими полюсами стоит гипноз, который в случае необходимости может быть применен массивно-суггестирующим образом, а также дисциплинирующе или успокаивающе, аналитически и психагогически. Таким же образом и методы упражнения могут варьироваться от грубой казарменной учебы до тонко построенной диэтетики души. Наконец, терапия с помощью труда стоит несколько в стороне от психотерапевтических устремлений, являясь иногда их составной частью или целью.

Из показаний к применению того или другого метода лечения вытекают также и противопоказания. В лечении интеллигентных и тонко чувствующих пациентов нельзя употреблять грубого суггестивного обмана; и наоборот, надо помнить также, что на крепкий сук — острый топор. В отношении к случаям массивного истерического самовнушения и целевым реакциям ограниченных людей надо действовать коротко и ясно. Там, где мы в течение получаса можем достичь цели живительным электродом и строгим тоном команды, мы не будем долго разыскивать породившие это явление комплексы. Мы не станем также тратить свое время на многочасовые сеансы гипноза и психоанализа всякого рода дегенератов, неизлечимо больных людей и дам полусвета, для которых серьезная работа врача является лишь сенсацией или времяпрепровождением.

Кто и где должен заниматься психотерапией? Во-первых, психотерапия требует времени, много времени. Во-вторых — уверенных и осторожных приемов, которые могут быть приобретены лишь после многократных упражнений. В-третьих — целительной атмосферы суггестивного или психагогического типа для достижения наилучших успехов. Наконец, неловким и неудачным применением психотерапии можно нанести большой вред, по меньшей мере существенно ухудшить шансы своего преемника по терапевтическому лечению. Из всего этого следует, что психотерапия должна сосредоточиваться в особенно опытных руках и лучше всего — в специальных лечебных учреждениях. Верность этого для более массивных методов лечения убедительно показал неврологический опыт военного периода с момента учреждения специальных пунктов; для более тонких методов это остается в силе, конечно, вдвойне. Психотерапия подобна хирургии: вредно и непростительно заниматься ею спорадически или для пробы без специального образования.

Что общего с психотерапией имеет врач-практик? Прежде всего он должен усвоить самые важные правила общепсихологического лечения человека; о них мы кое-что сказали в начале главы. Он с успехом может взять на себя простые психические методы лечения, легкие внушения детям в бодрствующем состоянии, трудотерапию и упражнения, разрешение ясных психагогических задач по отношению к пациентам и их близким. Больные, нуждающиеся в сильных внушениях в бодрствующем состоянии и интенсивной методической терапии с помощью труда, не должны быть его пациентами. Точно также очень занятый практик должен будет отказаться, хотя бы ради экономии времени, и от гипнотических и психоаналитических специальных методов, требующих особой техники и основательного психиатрического образования. Но в то же время он должен иметь о них хотя бы общее представление, чтобы быть в состоянии дать правильный совет пациенту.

Психиатрически-неврологические специальные термины

Базедова болезнь — заболевание щитовидной железы, проявляющееся в усиленном выделении секреций этой железы в кровь. Это обусловливает похудание, появление пучеглазия, чрезвычайно ускоренное сердцебиение и чрезмерную нервно-психическую раздражительность. Признаки такого симптоматического комплекса называют: базедовоид.

Ганзеррвское состояние — см.: «Истерия».

Истерия — наиболее частая форма психогенной (вызванной психическими переживаниями) ненормальной реакции. Проявляется отчасти психически — в сумеречных состояниях, временной спутанности, потере сознания, расстройстве, нежелании работать, отчасти физически — в судорожных припадках, дрожании, парализованности, нервных расстройствах деятельности сердца и желудка и т. п. Ганзеровские сумеречные состояния, псевдодеменция являются специальными формами истерии, особенно часто встречающимися у дегенератов и преступников. При этом наблюдается мнимое ребяческое тупоумие, очень напоминающее произвольную симуляцию.

Кататония — см.: «Шизофрения».

Корсаковский симптоматический комплекс наблюдается при тяжелых органических заболеваниях, повреждениях, отравлениях мозга. У корсаковских больных отсутствует способность замечать, они ничего не могут удержать в памяти, не ориентируются во времени и окружающих обстоятельствах и заменяют пробелы в своих воспоминаниях свободными измышлениями (конфабуляциями).

Мания — см.: «Циркулярное помешательство».

Невроз навязчивого характера — нервно-психическое заболевание, выражающееся в навязчивых мыслях и побуждениях, причем пациент ясно сознает бессмысленность и непозволительность последних (навязчивое влечение к умствованию, к умыванию и т. п.).

Паранойя: параноическими мы называем хронические бредовые образования, отличающиеся логически-систематическим построением, без распада личности, например в форме бреда ревности, любовного бреда, бреда пророков и изобретателей и бреда преследования.

Шизофрения (Dementia praecox, юношеское помешательство) — душевная болезнь, часто появляющаяся в период половой зрелости и в тяжелых случаях переходящая в неизлечимое длительное отупение. Специальную форму шизофрении, характеризующуюся сильными симптомами воли и психомоторной сферы, мы называем кататонией.

Циркулярное (маниакально-депрессивное) помешательство — периодическое наступление болезненного веселого настроения с ускорением общей душевной Деятельности (мания) и грустного болезненного настроения с замедлением душевного процесса (депрессия, меланхолия). Гипоманиакальными называют более легкие степени веселого, живого темперамента, заключенные еще в рамки характерологического.

www.e-puzzle.ru

Дата добавления: 2014-11-25