Інфекційні захворювання

Стрептококова інфекція. Стрепто­кок групи В (3-гемолітичний стрепто­кок групи В) відіграє важливу роль у розвитку перинатальної інфекції. Без-симптомна цервікальна колонізація б-гемолітичного стрептокока групи В виявляється у ЗО % вагітних. Клінічні прояви інфекції спостерігаються в 1-4 із 1000 дітей, народжених живими. Ран­ній початок стрептококової інфекції ха­рактеризується септицемією, пневмо­нією і (або) менінгітом. Ця інфекція частіше виникає у недоношених ново­народжених. Пізній початок інфекціїспостерігається через 4 тижні після роз­родження і здебільшого виявляється ме­нінгітом (смертність становить 25 %). Менінгіт розвивається з однаковою час­тотою як у доношених, так і недоноше­них новонароджених.

У разі виявлення культури стреп­токока, особливо у вагітних з чинни­ками ризику передчасних пологів і пе­редчасного розриву плодових оболо­нок, застосовують лікування природ­ними або напівсинтетичними препара­тами пеніциліну.

Стрептококовий ендометрит розви­вається через 24 год після пологів і су­проводжується тахікардією, гарячкою, тенденцією до генералізації септичного процесу.

Сифіліс спричиняється блідою спі­рохетою, яка пе­редається внаслідок прямого контакту, проникає крізь інтактні слизові оболон­ки або ділянки порепаної шкіри. У жі­нок, які уникають лікування, спостері­гається високий ризик спонтанного ви­кидня, мертвонародження і неонаталь-ної смерті плода. Природжений сифі­ліс може мати безсимптомний перебіг або супроводжуватися класичними стиг­мами цього синдрому. У більшості ви­падків проявів хвороби немає до 10- 14-го дня життя. До ранніх ознак хво­роби належать: макулопапульозний ви­сип, порушення носового дихання, сли­зові плями в носоглотці, гепатоспленомегалія, жовтяниця, лімфаденопатія. Пізніми ознаками природженого сифі­лісу є зуби Гетчінсона, сідлоподібний ніс і шаблеподібні гомілки. Для підтвер­дження діагнозу використовують серо­логічні тести (реакція Вассермана).

Лікування хворих на сифіліс в Укра­їні проводять лікарі-венерологи. В США лікування пацієнтів із сифілісом здійснюється акушерами-гінекологами і полягає у парентеральному введенні 2,4 млн ОД бензилпеніциліну одно­разово, якщо тривалість первинної, вто­ринної або латентної інфекції не переви­щує одного року. Якщо латентна інфек­ція триває понад рік, виконують три ін`єкції з тижневим інтервалом. Чоти­рикратне підвищення серологічного тит­ру свідчить про неадекватне лікування або реінфекцію.

Гонорея. Частота гонореї у вагітних становить 1-8 %. Під час пологів мати може передати мікроорганізми новона­родженому, які спричинюють у нього гонококову бленорею і (в тяжких ви­падках) навіть сліпоту. Рутинна про­філактика полягає у призначенні очних крапель сульфацилу натрію.

У вагітної може і не спостерігатися симптомів локальної інфекції у нижніх відділах статевих і сечових шляхів, у прямій кишці, глотці. Без адекватного лікування персистенція інфекції може призводити до розвитку гонококового артриту, післяпологових інфекційних ускладнень (ендометрит, піосальпінкс) з тенденцією до генералізації септичного процесу.

Лікування дорослих має проводи­тися з урахуванням можливої супро­відної хламідійної інфекції. Контроль за ефективністю лікування здійснюють через 5—7 днів після його завершен­ня.

Хламідійна інфекція спричиняєть­ся облігатним внутрішньоклітинним бактеріальним організмом Хламідіа трахоматіс. Перебіг її часто безсимп­томний. Проявом інфекції може бути цервіцит із білими або каламутними слизовими виділеннями, в яких вияв­ляють поліморфноядерні лейкоцити. Верифікація хламідійної інфекції є можливою за допомогою серологічної діагностики, імунофлюоресцентного, імуноферментного методів, полімераз-ної ланцюгової реакції, бактеріологіч­ного дослідження. У випадку під­твердження діагнозу вагітній признача­ють 500- 800 г еритроміцину 4 рази на день протягом 7 днів.

Герпетична інфекція. Генітальний герпес спричиняється вірусом простого герпесу типу 2 (ВПГ-2), який містить дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) і потрапляє до статевих шляхів внаслі­док сексуальних контактів. Герпетична інфекція може бути первинною і рекурентною. Первинна форма генітально герпесу становить більший ризик для плода. Під час розродження природними пологовими шляхами плід інфікується в 50 % випадків, неонатальна смерть серед інфікованих становить 60%. У кожної другої дитини, що виживає, виникають тяжкі неврологічні;кладнення.

Для діагностики використовують ци­тологічний метод, імуноферментне дослідження антитіл (є інформативним у періоди гострої стадії та одужання), полімеразну ланцюгову реакцію і вірусологічний метод.

Клінічними ознаками інфекції є ніжні пухирці на шкірі, які з часом роз­риваються і перетворюються на маленькі виразки. Візуалізація герпетичної ін-фекції у вагітних у нижніх відділах ста­тевих шляхів має дуже велике значен­ая. Якщо проявів інфекції немає, то роз­родження відбувається природними по­логовими шляхами. У випадках вияв­лення ознак герпетичної інфекції на шийці матки, у піхві й на вульві в період пологів або внаслідок передчасного розриву плодових оболонок виконують кесарів розтин. Навіть при розродженні шляхом кесаревого розтину в 1 з 20 дітей розвивається герпетична інфекція. У тяжких випадках вагітним з геніталь­ним герпесом призначають ацикловір, але він є досить небезпечним для матері й плода.

Інфекція у новонароджених спосте­рігається в трьох формах: 1) дисемінована з ураженням внутрішніх органів; 2) локалізована з ураженням цен­тральної нервової системи, очей, шкіри та слизових оболонок; 3) безсимптомна.

Цитомегаловірусна інфекція вияв­ляється в 1 % новонароджених і є час­тою причиною природжених інфекцій. Цитомегаловірус (ЦМВ) містить ДНК, яка може розмножуватись у слині, спер­мі, секреті шийки матки, грудному мо­лоці, крові, сечі. ЦМВ-інфекція часто безсимптомною, але може спричини­ти нетривале захворювання з субфебрильною температурою тіла. Так само, як і герпетична інфекція, може мати ла­тентний період і пізніше активізувати­ся. Як первинна, так і рекурентна ма­теринська інфекції становлять 0,5-1,5 % ризик щодо внутрішньоутробного ін­фікування. Проте тяжке ураження но­вонародженого частіше пов`язане з пер­винною сероконверсією протягом вагіт­ності. Близько 10 % інфікованих ново­народжених мають природжені дефек­ти різної тяжкості, включаючи мікро­цефалію, внутрішньочерепну кальцифі-кацію, ЗВРП, гепатоспленомегалію. У 10 % інфікованих новонароджених із безсимптомною інфекцією згодом роз­виваються сенсоневральна втрата слу­ху, хоріоретиніт, виникають невроло­гічні розлади.

Діагноз ґрунтується на клінічних, цитологічних, серологічних, вірусо­логічних даних. Для лікування вико­ристовують нормальний імуноглобулін людини для внутрішньовенного введен­ня. На відміну від генітального герпе­су, гостра ЦМВ-інфекція нижніх від­ділів статевих шляхів не пов`язується зі збільшенням ризику ураження пло­да внаслідок розродження природними пологовими шляхами і не є показанням до кесаревого розтину.

Папіломавірусна інфекція спричи­няється кількома типами папіломавіру-су людини і може призводити до роз­витку слизово-шкірних кондилом. Гос- трокінцеві кондиломи (генітальні, або венеричні), як правило, спричиняють­ся вірусами типів 6 і 11. Вірусні типи 16, 18, 31, 33 і 35 можуть бути причи­ною розвитку інтраепітеліального і, можливо, інвазивного раку шийки мат­ки і вульви. Протягом вагітності ріст кондилом може посилюватися внаслідок збільшення продукції піхвового секре­ту. Лікування часто є неефективним, проте після пологів можлива спонтан­на регресія гострокінцевих кондилом

Краснуха спричиняється РНК-вміс-ним вірусом, який може призводити до тяжких перинатальних уражень. При­близно 15 % жінок репродуктивного ві-ку не мають імунітету до цього вірусу і є чутливими до інфекції. Краснуха пе­редається повітряно-краплинним шля­хом, інкубаційний період її триває близько 2-3 тижнів. Первинний висип виникає, як правило, через 7 днів піс­ля контакту з хворим і триває 4 дні.

Якщо вагітна інфікується вірусом краснухи в І триместрі, то зростає ри­зик щодо спонтанних викиднів і при­родженого синдрому краснухи. У 50-70% дітей з природженою краснухою симптоми хвороби розвиваються посту­пово. До них належать природжені ва­ди серця, затримка психічного розвит­ку, глухота, катаракта, дисплазія зу­бів у дитини. Ризик природженої крас­нухи залежить від гестаційного віку плода і часу інфікування: 9/10 дітей набувають цього синдрому, якщо інфек­ція розвивається до 11-го тижня гес-тації, 1/3 — в 11-12 тижнів, 1/4 — в 13-14 тижнів, 1/10 — в 15-16 тижнів і 1/20 — в III триместрі вагітності.

Первинна інфекція може бути діа­гностована за допомогою серологічних методів (рівень Іg М- і Іg G-антитіл). Специфічні антитіла досягають макси­мального рівня через тиждень і зника­ють через місяць від початку захворю­вання. Для запобігання інфікуванню ві­русом краснухи пропонується прове­дення вакцинації, але не раніше ніж за З місяці до планованої вагітності. Якщо у вагітної відсутні антитіла проти віру­су краснухи, рекомендується вакцина­ція у післяпологовому періоді. Грудне годування не забороняється. Ефектив­ного лікування краснухи у вагітних не існує. Імунний гамма-глобулін не запо­бігає інфекції і не полегшує її перебіг.

Захворювання вагітної на краснуху в І триместрі є показанням до пере­ривання вагітності. Жінкам, що хворі­ли на краснуху, вагітність дозволяєть­ся не раніше, ніж через 6 місяців після одужання.

Токсоплазмоз — мультисистемне за­хворювання, яке спричиняється внут­рішньоклітинним паразитом Тохорlазmа gопdіі. Найчастіше хронічна інфекція становить невеликий ризик для плода, проте гостре захворювання під час вагітності може призводити до його значних ушкоджень.

Людина інфікується внаслідок вжи­вання зараженого цистами сирого або недостатньо термічно обробленого м`я­са, а також контакту з інфікованими кішками, які виділяють сноротвірні ооцити. Останні можуть зберігатися у вогкій землі понад рік. Резервуаром ін­фекції є лише кішки, які полюють і вби­вають свою жертву.

Безсимптомна інфекція є дуже по­ширеною: близько 1/3 жінок репродук­тивного віку мають антитіла до токсоп­лазми. Інфікування вагітної у І тримес­трі спричиняє тяжчі ураження плода, ніж у III триместрі, хоча частота ви­никнення інфекції більша в другій по­ловині вагітності. Близько 60 % ново­народжених від інфікованих протягом вагітності матерів мають серологічні підтвердження інфекції. Із них у 75 % дітей не виявляється ознак інфекції під час пологів. Природжений токсоплаз­моз може спричиняти значну затримку психічного розвитку, хоріоретиніт, слі­поту, епілепсію, утворення внутріш­ньочерепних кальцифікатів і гідро­цефалію.

Основою для встановлення діагнозу у випадку безсимптомного перебігу токсоплазмозу є його серологічне під­твердження. Якщо є підозра щодо на­явності інфекції, то проводять монітор-не спостереження за станом плода.

Лікування вагітних із токсоплазмо­зом є проблематичним внаслідок потен­ційної тератогенної дії лікарських за­собів (хлоридин, піриметамін тощо), особливо в І триместрі. Для лікування новонароджених цей препарат поєдну­ють із фолієвою кислотою, яка нейтра­лізує його токсичну дію. Додатково при­значають сульфадіазин. Лікування сульфаніламідними препаратами є до­сить ефективним, проте його слід при­пинити перед пологами для запобіган­ня гіпербілірубінемії у новонароджених (сульфаніламідні препарати маютьбільшу спорідненість до альбуміну, ніж білірубін).

Профілактика інфекції повинна бу­ти важливою частиною перинатального догляду і полягає у належній терміч­ній обробці м`яса, нагляді за їжею до­машніх кішок.

Вірусний гепатит має кілька форм: 1) вірусний гепатит А (ВГА); 2) вірус­ний гепатит В (ВГВ); 3) вірусний гепа­тит С (ВГС), або ні-А, ні-В гепатит, що передається парентеральне; 4) ві­русний гепатит D (ВГD); 5) вірусний гепатит Е (ВГЕ), або епідемічний ні-А, ні-В гепатит.

Вірусний гепатит А передається під час вживанням зараженої (інфікованої) їжі, води або фекально-оральним шля­хом і становить 10 % усіх випадків ге­патиту протягом вагітності. Його симп­томи виявляються після інкубаційного періоду (15-50 днів) у вигляді диспеп­сичних розладів (нудота, блювання, від­чуття важкості в надчеревній ділянці, астенічний синдром); можливий латент­ний перебіг захворювання.

Вірусний гепатит С, D і Е, як пра­вило, має легкий перебіг, разом ці фор­ми становлять приблизно 10 % усіх ви­падків гепатиту під час вагітності.

Вірусний гепатит В — найпошире­ніший під час вагітності (80 % випад­ків). Він передається з інфікованою кров`ю або серозними секретами тіла (сперма, слина, піхвові виділення) крізь шкіру і слизові оболонки з інкубацій­ним періодом 15-50 днів. Групами ри­зику щодо інфікування ВГВ є особи, які страждають наркоманією, гомосек­суалісти, працівники медичних закла­дів і всі, хто має контакт з потенційно зараженим матеріалом; особи, які ма­ють численних статевих партнерів; хво­рі на гемофілію та інші захворювання, що потребують регулярного лікування препаратами крові.

Гепатит В може мати безсимптомний перебіг або супроводжуватися під­вищенням температури тіла, нудотою, коматозним станом, у рідких випад­ках — призводити до летального кін­ця. У сироватці крові підвищується рі­вень трансаміназ (АСТ, АЛТ) і альбу­міну. Більшість хворих одужують че­рез 3—6 місяців.

Вагітність погіршує перебіг вірусно­го гепатиту. У хворих на гепатит А і В вона може ускладнюватися симптома­ми загрози переривання вагітності, пе­редчасними пологами. Під час пологів і раннього післяпологового періоду зростає ризик кровотечі (розвиток синд­рому дисемінованого внутрішньосудин-ного зсідання крові — ДВЗ-синдрому).

Лікування вагітних за наявності ві­русного гепатиту має бути підтри-мувальним; воно полягає у дотриманні вагітною збалансованої дієти, госпіталі­зації, проведенні дезинтоксикаційної те­рапії. Трансплацентарне передавання віруса від матері до плода (за винят­ком пологів) спостерігається рідко, то­му що материнські антитіла проти ві­руса проникають крізь плаценту легше, ніж поверхневий антиген НВs-Аg. Як­що захворювання виникає в І триместрі вагітності, інфікуються до 10 %, у III триместрі - до 85 % дітей. У ново­народжених можуть не виявлятися клі­нічні ознаки захворювання або розви­вається гепатит із летальним кінцем. Ді­ти, які є носіями вірусу гепатиту В, мають підвищений ризик розвитку в майбутньому раку або цирозу печінки.

Якщо у матері протягом вагітності виявлені ВГВ-антитіла, новонародже­ним призначають активну (гепатит-В-вакцина) і пасивну (гепатит-В-імуноглобулін) імунізацію. Комбінована вакци­на рекомендується вагітним із під­вищеним ризиком захворювання на ві­русний гепатит В і повинна вводитися не пізніше ніж за 48 год до клінічних проявів гепатиту В.

Через гострий вірусний гепатит у ранні терміни вагітності рекомендується її переривання (можливість тератогенної дії вірусу) в період одужання.

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) спричинюється вірусом імуно­дефіциту людини (ВІЛ), який власну РНК може перетворювати на ДНК завдяки специфічному ензиму — зво­ротній трансвертазі. Щороку лише в США інфікується близько 50 тис. лю­дей. Вірус уражує виключно Т-лімфоцити-хелпери. Постійна деструкція останніх внаслідок розмноження ВІЛ призводить до виснаження цієї лімфоцитарної популяції, змін співвідношен­ня (Т-хелпери/Т-супресори) і, як на­слідок, клінічних проявів дефекту клі­тинного імунітету.

Живий вірус є ізольованим від кро­ві, сечі, сперми, грудного молока, піх­вового секрету, як і від більшості тка­нин тіла. Передавання вірусу відбу­вається внаслідок прямого контакту з інфікованим матеріалом, особливо з кров`ю і виділеннями статевих шляхів. Тривалість інкубаційного періоду точ­но не встановлена (від 2 місяців до 5 років). Смертність є дуже значною: 60-80 % людей, у яких розвивається СНІД, умирають протягом 2 років. Більшість ВІЛ-інфікованих пацієнтів належать до таких трьох основних груп ризику:

1) гомосексуалісти-бісексуали; 2) осо­би, що страждають наркоманією; 3) ре­ципієнти препаратів крові.

Ще дві групи, чисельність яких зрос­тає, становлять новонароджені з пе-ринатальним інфікуванням й особи гетеросексуального орієнтування, які були випадково заражені під час сексу­альних контактів. Сучасні дослідження свідчать про те, що ВІЛ-інфекція не пе­редається побутовим шляхом, через тва­рин, під час інших рутинних контак­тів, за винятком сексуального. ВІЛ-ін­фекція спричинює сероконверсію анти­тіл, внаслідок чого останні втрачають захисну дію. Сероконвсрсія означає, що людина є носієм живого віруса, який може передаватися іншим. Період сероконверсії коливається від кількох тижнів до 4 місяців. Перинатальна ін­кубація може тривати 1—80 місяців, у середньому — 10 місяців. Ризик щодо передавання вірусу від ВІЛ-позитивної матері плоду становить 30-40 % (транс-плацентарне передавання).

Перебіг ВІЛ-інфекції може бути безсимптомним або нагадувати мононук-леозоподібний синдром. Діагноз ґрун­тується на даних серологічного ен-зимозв`язаного імуносорбентного аналі­зу (ЕLІSА), який виявляє ВІЛ-антитіла, і підтверджується імуноблотом-електрофорезом (Вестерн блот). Позитивні результати ЕІЛ8А й імуноблоту свідчать про ВІЛ-інфекцію.

ВІЛ-інфіковані жінки повинні уни­кати вагітності.

Новонароджені деякий час можуть мати ВІЛ-антитіла, які пасивно прони­кають крізь плаценту від заражених ма­терів. Якщо новонароджені також є інфікованими, антитіла зникають через кілька місяців. Середній інтервал між сероконверсією і розвитком СНІДу ста­новить 7 років. Профілактика перинатального інфікування плода внаслідок ВІЛ-інфекції матері передбачає введення всім ВІЛ-інфікованим вагітним зидовудину (азидотимідину), починаючи з 14-34-го тижня вагітності за схемою: 100 мг 5 разів на день протягом усього періо­ду вагітності.

Питання щодо ведення пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних залишається дискусійним. Вважають, що кесарів роз­тин не знижує перинатальної трансмісії, якщо інфікування плода відбулося внут-рішньоутробно. Тому за відсутності ус­кладнень рекомендують природне роз­родження. Під час пологів уникають зайвих оперативних втручань (амніотомії, епізіотомії, інвазивних методів діа­гностики стану плода); проводять са­націю пологових шляхів матері 2 % роз­чином хлоргексидину кожні 2 год про­тягом усього пологового акту. Рекомен­дується внутрішньовенне введення зидовудину дозою 2 мг/кг маси тіла в пер­шу годину пологів, потім — 1 мг/кг маси тіла щогодини протягом усього по­логового акту.

Новонародженого миють у мильно­му розчині й осушують методом промо­кання. Грудне годування не рекомен­дується. В післяпологовому періоді до­тримуються правил гігієни: миття рук перед контактом із новонародженим.

Профілактика ВІЛ-інфекції є дуже важливою і полягає у безпеці сексу­альних контактів, використанні одно­разових шприців, запобіганні трансфузіям інфікованої крові та її препаратів.

Дата добавления: 2014-11-09