Обоснование клинического диагноза

V фаза.

IV фаза.

III фаза.

Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.

Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:

1. Принцип существенного отличия. Например, в процессе обследования больного симптомы, относящиеся к предполагаемой форме патологии, не были найдены.

2. Принцип исключения через противоположность. Это означает, что у пациента были обнаружены симптомы, противоположные предполагаемой нозологической форме. Например, для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка, а при исследовании пациента обнаружено снижение секреторной функции.

3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Данный принцип используется в тех случаях, когда симптомы заболевания у пациента и при заболеваниях, находящихся в плане дифференциального диагноза, сходные. В таблице нужно указывать степень выраженности симптомов. Предпочтение отдается той форме патологии, при которой определяется наибольшее сходство степени выраженности симптомов.

Формулировка диагноза. При этом берется та нозологическая форма, которая наиболее соответствует выявленной симптоматике.

Диагноз нужно описать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.

Оценка современного синтетического клинического диагноза. Студент должен определить компоненты синтетического диагноза:

1) описательный;

2) анатомический;

3) функциональный;

4) этиологический;

5) патогенетический;

6) конституциональный;

7) экологический;

8) индивидуальный.

Отдельные компоненты синтетического диагноза могут отсутствовать, подразумеваться или быть неизвестными.

Обоснование диагноза оформляется в течение первых трех дней пребывания пациента в стационаре. Формулировка клинического диагноза должна включать основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания в соответствии с принятыми классификациями. Обоснование включает:

- жалобы

- анамнез заболевания

- объективные данные

- результаты лабораторно-инструментального обследования.

В обосновании диагноза используются клинические и дополнительные данные, имеющие диагностическое и дифференциально-диагностическое значение для данного заболевания. Оно должно точно соответствовать всем данные, приведенным в истории болезни. Обоснование сопутствующего заболевания приводится дополнительно.

Образец

Клинический диагноз: гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава установлен на основании:

- жалоб (сильные боли и припухлость в области правого коленного сустава, появились через 6 часов после падения),

- данных анамнеза (при рождении кефалогематома, кровоточивость из пупочной ранки, ранее при падениях и небольших травмах отмечались гематомы и кровоизлияния в левый голеностопный сустав, аналогичные проявления у дедушки по материнской линии),

- объективных данных (состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные),

- лабораторных данных (в гемограмме снижение количества эритроцитов до 3,5х10¹²/л, гемоглобина до 95 г/л, лейкоциты 6,5х10⁹/л, в коагулограмме время свертывания увеличено до 20 мин., время кровотечения 5 мин., время рекальцификации увеличено до 200 сек., уровень VIII фактора снижен до 3%).

Дата добавления: 2014-11-16