Образец

Больной А., 2 года, поступил в гематологическое отделение с жалобами на сильные боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, появившиеся через несколько часов после падения. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные. В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 3,5х1012/л, Hb 95 г/л, удлинение времени свертывания и рекальцификации, снижение уровня VIII фактора. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава.

Проведено лечение: антигемофильный глобулин («Гемофил») по 250 ЕД внутривенно 2 раза в день, одновременно пункция правого коленного сустава с аспирацией крови и внутрисуставным введение 50 мг гидрокортизона, «Ферроплекс» по 1 драже 3 раза в день, съемная лангета, физиотерапия на левый голеностопный сустав (УВЧ, электрофорез с лидазой, ЛФК, массаж).

На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Правый коленный сустав нормальной конфигурации, движения в нем в полном объеме, безболезненные. Увеличился объем движений в левом голеностопном суставе. В анализ крови уровень гемоглобина повысился с 95 до 122 г/л, количество эритроцитов с 3,5 до 4,8х1012/л.

Планируется профилактическое введение концентратов VIII фактора из расчета 20-30 ЕД/кг через день, продолжить прием препаратов железа 2 недели для восполнения запасов желез.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указывается ФИО, возраст, дата госпитализации, дата

выписки, клинический диагноз: основной (с указанием типа, тяжести и течения), сопутствующий, осложнения, фон. Отмечаются жалобы при поступлении и при выписке, состояние при поступлении и при выписке, указывается результаты лабораторных, инструментальных исследований,

консультации специалистов. Отмечаются дозовые нагрузки пациента при

рентгенологических исследованиях. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательности назначения. Состояние больного при выписке оценивается как "выздоровление", "улучшение" или "без перемен", указывается

был ли достигнут клинический эффект ("Клинический эффект достигнут") в случае выписки пациента с кодом "Д".

В случае отказа от лечения в стационаре, должен быть заполненный

родителями пациента "отказ от продолжения лечения", данный

факт фиксируется в выписном эпикризе.

Если был выдан лист нетрудоспособности, то указывается его номер и дата выдачи и закрытия.

Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК.

При выписке больного ребенка, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Выписной эпикриз заканчивается рекомендациями.

Переводной эпикриз

Переводной эпикриз оформляется при переводе больного в другое лечебное подразделение. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода другое отделение в пределах одного лечебного учреждения; в нем обосновывается причина перевода.

В переводном эпикризе отражаются основные анамнестические сведения о ребенке, данные о развитии заболевания, включая обоснование клинического диагноза или имеющиеся объективные трудности в установлении его; дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности.

У новорожденных детей и детей первого года жизни отмечается

динамика массы тела, окружности головы и груди, 1 раз в месяц указывается динамика роста.

Посмертный эпикриз

В случае смерти больного ребенка в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз.

В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Дата добавления: 2014-11-16