XI. Лечение и его обоснование

VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

VII. ДИФИРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

IV. ДНЕВНИК

V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Перкуссия сердца

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Границы	Абсолютная	Относительная
Правая
Верхняя
Левая

Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АД _______________________________ мм.рт. ст.

Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зев ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язык ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зубы ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в прэкции:

Слепой кишки ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сигмовидная ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поперечно-ободочная ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Желудка ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пилородуоденальной зоны ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация поджелудочной железы ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Шафара, Кача ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр поперечной области ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________

Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диурез ________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие половых органов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Менингиальные симптомы _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Признаки эндокринного заболевания в общем виде ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая формула ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (Заключение)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Завершающий диагноз)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз относительно классификации болезни

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 6

Графическая схема истории болезни

Для большей наглядности динамики течения заболевания история болезни представляется в виде графической схемы (или таблицы).

Вверху по горизонтали отображается временной интервал. В зависимости от конкретной нозологической формы это могут быть дни или недели. При хроническом течении – месяцы, годы. Важно отражать периоды ремиссий и обострений. Слева по вертикали отображаются основные клинические симптомы и лабораторные показатели. Динамика клинических симптомов обычно отображается волнистой линией – усиление, ослабление.

Лабораторные признаки – либо цифры (например, число эритроцитов, гемоглобинов и т.д.), либо в виде столбиков (СОЭ, уровень ферментов, билирубинов).

Снизу в виде вертикальных стрелок указывается медикаментозное воздействие.

При успешно проводимой терапии динамика клинических симптомов положительная – их выраженность уменьшается вплоть до исчезновения.

График-схема истории болезни больного 12 лет с крупозной пневмонией

Больной А. 12 лет

Симптомы	Графическое изображение по дням
Боли в груди   Одышка     Кашель с мокротой     АД, ммрт.ст.   Анализ крови: Лейкоциты (х10^9)   Палочкоядерные нейтрофилы   СОЭ мм/час   Диагноз	10.09.10 11.09.10 12.09.10 13.09.10 14.09.10 15.09.10         120/80 110/70 120/80     19,012 12,0     13 7     21 15   Правосторонняя нижняя долевая пневмония

Приложение 7

Дата добавления: 2014-11-16