III. Биологический анамнез

I. Общие сведения о ребенке.

Образец учебной истории болезни

1. Саттахов Марк Альбертович

2. Дата рождения: 17.09.2011 г.

3. Возраст: 3 года 1 мес.

4. Пол: мужской

5. Домашний адрес: г. Каменск –Шахтинский, Пер. Коммунистический, д 102, кв. 34.

6. Место работы: - матери: ФКП «Комбинат Каменский»

- отца: ФКП «Комбинат Каменский»

7. Адрес детского коллектива: г. Каменск –Шахтинский, ул. Щаденко, д. 27

8. Дата поступления в клинику: 31.10.2014 г.

9. Дата выписки: 07.11.2014 г.

10. Клинический диагноз:

- основной: Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, ДН I ст.

- осложнение: ОРВИ средней степени тяжести, острыйринофарингит средней степени тяжести.

- сопутствующее: -

II. Данные расспроса больного ребенка и ближайших родственников.

1. Жалобы при поступлении в стационар.

При поступлении (со слов матери) жалобы на одышку в покое, общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры тела 29.10.2014 г. до 38,3°С, на насморк, сухой кашель в течении 1 недели до поступления.

2. История развития настоящего заболевания:

Заболел 23.10.2014 г. постепенно. Появились симптомы общего недомогания – снижение подвижности, потеря аппетита, плаксивость. Потом появилась одышка в покое, редкий сухой кашель, насморк. 29.10.2014 г. повысилась температура тела до 38,3°С. Амбулаторно принималарбидол, антигриппин, тантум-верде, которые временно снимали симптомы. Также проводился ежедневный туалет носа.

Заболевание связывают с началом посещения ДДУ.

30.10.2014 г. обратились к участковому педиатру и были направлены на стационарное лечение.

Заключение по анамнезу заболевания: предполагаемо, поражена дыхательная система вирусным агентом.

Ребенок родился от 1 беременности, 1 родов.

1. Антенатальный период.

Во время беременности был поздний токсикоз, уреоплазмоз, угроза выкидыша.

2. Интранатальный период.

На 30 неделе беременности, в связи с угрозой выкидыша вследствие тяжелого токсикоза было проведена операция кесарево сечение.

3. Неонатальный период.

Ребенок родился живой. Рост 47см, все 2150 г. Сведений оценки новорожденного по шкале Апгар нет. По жизненным показаниям после рождения подключен к аппарату ИВЛ до начала самостоятельного дыхания

4. Особенности развития ребенка, вскармливание и заболевания на первом году жизни:

Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10 месяцев. Зубы прорезались в 8 мес.

На первом году жизни принимал естественное вскармливание до 1 года. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.

Оценка биологического анамнеза: входит в группу с умеренной отягощенностью (группа риска по биологическому анамнезу).

IV. Перенесенные заболевания.

До года часто болел простудными заболеваниями.

В 1,5 мес. Жизни перенес острую внебольничную правостороннюю пневмонию.

Дата добавления: 2014-11-16