Пухлина великого дуоденального сосочка

1. Визначення: Доброякісні або злоякісні новоутворення великого дуоденального сосочка, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця.

2. Актуальність проблеми:

А) Рак великого дуоденального сосочка становить близько 40% пухлин пілородуоденальної зони, росте повільно, метастазує пізно (у лімфовузли, печінку, рідше - в наднирники, легені, головний мозок, кості).

Б) Рано виникає механічна жовтяниця.

3. Причини розвитку пухлин:

До факторів, що сприяють розвитку пухлинного процесу, відносяться хронічні запальні захворювання (панкреатит, холедохолітіаз, холангіт, папіліт).

4. Патологічна анатомія:

А) Доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми).

Б) Злоякісна пухлина в 40% є первинною, в інших випадках пухлина проростає із жовчних проток, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози.

5. Клінічні ознаки захворювання:

А) Скарги:

- поволі зростаюча жовтяниця;

- безболісна;

- може носити перемежований характер внаслідок розпаду пухлини;

- лихоманка, явища холангіту;

- сверблячка шкіри;

- зниження маси тіла.

Б) Об’єктивні ознаки захворювання:

- шкіра і видимі слизові оболонки жовтушні;

- тургор шкіри і маса тіла знижені;

- пальпаторно живіт м’який, безболісний або помірно болісний у правому підребер’ї;

- визначається збільшена, ледь болісна печінка;

- позитивний симптом Курвуаз’є;

- можлива кровотеча з пухлини.

6. Діагностична програма:

- дуоденоскопія з біопсією (рис. 4.5.4);

- релаксаційна дуоденографія.

7. Диференційна діагностика:

- пухлина панкреатобіліарної системи інших локалізацій;

- холедохолітіаз;

- холангіт;

- папіліт і стриктура великого дуоденального сосочка;

- хронічний панкреатит.

8. Лікувальна програма:

а) радикальні операції:

- при доброякісних пухлинах - ампутація великого дуоденального сосочка або папілектомія;

- при злоякісних пухлинах - панкреатодуоденальна резекція (одномоментна при помірній жовтяниці і двоетапна - при вираженій жовтяниці);

б) симптоматичні операції:

- біліодигестивні обхідні анастомози (холецистоєюноанастомоз, холедохоєюноанастомоз).

Пухлина головки підшлункової залози

1. Визначення: Доброякісні або злоякісні новоутворення підшлункової залози, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця.

2. Актуальність проблеми:

А) Злоякісна пухлина в структурі захворювань підшлункової залози займає друге місце після хронічного панкреатиту.

Б) Ризик захворювання з’являється вже після 30 років з піком після 60 років.

В) В 75% пухлина локалізується в головці залози і проявляється механічною жовтяницею.

Г) Пухлина рано дає метастази.

3. Патологічна анатомія:

А) Пухлина, яка найчастіше зустрічається, є рак (різні види аденокарцином), в 75% локалізується в ділянці головки залози.

Б) Доброякісні пухлини не досягають значних розмірів і часто супроводжуються гормональною активністю.

4. Клінічні ознаки пухлини підшлункової залози:

А) Скарги:

• дожовтяничний період:

- неінтенсивний біль, який посилюється в нічний час;

- оперізуючий біль або локалізований в епігастральній ділянці;

- біль іррадіює в спину;

- прогресуюче зниження маси тіла без видимої причини;

- чергування запорів і проносів;

- рясний маслянистий каловий вміст (стеаторея);

• жовтяничний період:

- зростаюча стійка безбольова жовтяниця;

- болісна шкірна сверблячка, іноді до появи жовтяниці;

- пропасниця, підвищення температури у вечірній час;

- знебарвлений кал, темний колір сечі (колір пива).

Б) Iсторія захворювання:

- не інформативна.

В) Об’єктивні ознаки:

• огляд:

- стан залежить від виразності і тривалості жовтяниці;

- шкірні покриви сухі, тургор знижений;

- колір шкіри землисто-сірий, при жовтяниці спочатку лимонно-жовтий, по мірі зростання жовтяниці - жовто-зелений;

- сліди подряпин на шкірі.

• пальпація:

- живіт м’який;

- помірно болісний в епігастрії або праворуч і вище пупка;

- може визначатися пухлиноподібне утворення, безболісне, яке не зміщується, без чітких меж;

- печінка збільшена, ледь болісна;

- позитивний симптом Курвуаз’є.

5. Діагностика пухлини підшлункової залози:

- ультрасонографія;

- комп’ютерна томографія (рис. 4.5.5);

- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (рис. 4.5.6);

- цитологічне і гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при діагностичній пункції (під контролем сонографії або КТ), або під час операції.

6. Диференційна діагностика механічної жовтяниці при пухлині підшлункової залози:

- пухлина позапечінкових проток;

- пухлина великого дуоденального сосочка;

- холедохолітіаз;

- холангіт;

- хронічний обструктивний панкреатит.

7. Лікування пухлини підшлункової залози, ускладненої ме­ха­ніч­ною жовтяницею:

а) радикальні операції: панкреатодуоденальна резекція;

б) симптоматичні операції: біліодигестивні обхідні ана­стомози.

Холангіт

1. Визначення: Холангіт - це запалення жовчних проток, що виникло в результаті проникнення інфекції у жовчовивідну систему.

2. Актуальність проблеми:

А) Важке гнійно-септичне ускладнення, що представляє реальну загрозу життю хворого.

Б) Ускладнює перебіг механічної жовтяниці будь-якої етіології.

В) Може приводити до стенозу жовчних проток.

3. Причини розвитку холангіту:

А) Проникнення мікробних збудників (стафілококи, кишкова паличка, ентерококи) у протокову систему печінки та позапечінкових проток.

Б) Найчастіше холангіт виникає при обтурації холедоха конкрементом або пухлиною.

В) Холангіт може виникати при дуоденохоледохеальному рефлюксі.

4. Механізм розвитку холангіту:

Шляхи проникнення інфекції в жовчні протоки:

а) ентерогенний - висхідний холангіт внаслідок рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в холедох;

б) гематогенний по лінії: печінкова артерія - міхурова артерія - порожниста вена (джерело інфекції - частіше мигдалики);

в) лімфогенний - з печінки і підшлункової залози, з якими жовчні протоки мають загальні шляхи лімфовідтоку або з кишок через грудну лімфатичну протоку;

г) розвивається біліарний септичний шок, пізніше - абсцеси в печінці;

д) порушується функціональний стан печінки, аж до гострої дистрофії печінки, ниркової недостатності та уремічної коми.

5. Клінічні ознаки холангіту:

А) Скарги:

- пропасниця кілька разів на добу;

- раптове підвищення температури до 39-40оС;

- загальна слабкість;

- біль у животі;

- жовтушність шкірних покривів.

Б) Iсторія захворювання:

- в анамнезі - операції на протоках;

- наявність гострих і хронічних захворювань, що сприяють порушенню відтоку жовчі.

В) Об’єктивні ознаки захворювання:

• огляд:

- стан середньої важкості або важкий;

- склери і шкіра субіктеричні або жовтушні;

• пальпація:

- печінка збільшена і болюча;

- до кінця 2-го тижня збільшується селезінка;

- є тріада Вілляра ("перемежована печінкова лихоманка"): жовтяниця, що супроводжується збільшенням печінки, біль за типом печінкової коліки, інтермітуюча лихоманка;

- при гнійному холангіті стан хворого відповідає сепсису, при якому виявляється пентада Рейнольда: тріада Вілляра + гіпотонія і сплутана свідомість.

6. Діагностика холангіту і його причини:

а) Лабораторна діагностика:

- клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зрушення лейко­цитарної формули вліво, анемія);

- біохімічне дослідження крові (збільшення вмісту лужної фосфатази, амінотрансфераз, зро­стання рівня білірубіну, переважно за рахунок прямої фракції);

- клінічне дослідження сечі (визначається уробілін).

б) Iнструментальні методи дослідження:

- ультразвукове обстеження печінки та позапечінкових жовчних проток;

- оглядова рентгенографія черевної порожнини;

- ендоскопічна ретроградна холангіографія.

7. Диференційна діагностика холангіту:

- сепсис;

- гострий холецистит;

- обструктивні захворювання жовчовивідної системи;

- абсцеси печінки.

8. Клініко-статистична класифікація холангіту:

К83.0 Холангіт

Макет клінічного діагнозу: {Qх} холангіт {у фазі Fх}

Клінічні прояви:

Q1 - Рецидивуючий

Q2 - Склерозуючий

Q3 - Гнійний

Фаза процесу:

F1- загострення

F2- ремісія

9. Лікування холангіту:

а) хірургічне - усунення причини холангіту і зовнішнє дренування холедоха;

б) консервативне:

- антибактеріальна терапія;

- дезінтоксикаційна терапія;

- посиндромна терапія наявних ускладнень.

4.6. ХРОНІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

ТОНКОЇ І ТОВСТОЇ КИШОК

(діарейно-запальний синдром)

Діарейно-запальний синдром характеризується морфофункціональними порушеннями шлун­ково-кишкового тракту у вигляді проносів і запальних порушень у вигляді токсико-алергічних проявів.

Найчастіше причинами діарейно-запального синдрому є виразковий коліт, хвороба Крона.

Загальні питання розвитку, діагностики і лікування захворювань

із діарейно-запальним синдромом

1. Визначення: Порушення функції тонкої і товстоїкишок внаслідок місцевого хронічного виразково-гранулематозного неспецифічного запалення і загального дегідратаційного, токсичного і виснаж­ливого впливу.

2. Актуальність проблеми:

А) Важкість патофізіологічних змін в організмі при запальному ураженні тонкої і товстої кишок.

Б) Незадовільні результати лікування.

В) Труднощі діагностики і значна кількість ускладнених форм захворювань.

Г) Стійка втрата працездатності і зниження якості життя хворих.

3. Причини розвитку діарейно-запального синдрому:

А) Зміна реактивності організму.

Б) Психоемоційні стреси.

В) Вплив інфекції.

Г) Алергізація організму.

Д) Патологічна спадковість.

4. Механізми розвитку діарейно-запального синдрому:

А) Вплив на слизову оболонку кишки неспецифічних ушкоджуючих факторів (інфекційних агентів, аутоімунних антигенів та ін.).

Б) Проникнення інфекції в стінку кишки з розвитком набряку.

В) Просякнення стінки кишки нейтрофілами, лімфоцитами, макрофагами.

Г) Поширення патологічного процесу з розвитком місцевих кишкових і позакишкових ускладнень.

5. Топографо-анатомічні взаємини та будова тонкої і товстої кишок (рис. 4.6.1):

А) Тонка кишка:

- порожня кишка;

- здухвинна кишка.

Б) Ободова кишка:

- сліпа кишка із червоподібним відростком;

- висхідна ободова кишка;

- поперечна ободова кишка;

- низхідна ободова кишка;

- сигмоподібна кишка.

В) Пряма кишка:

- внутрішньочеревний відділ прямої кишки;

- позаочеревинний відділ прямої кишки;

- промеженний відділ прямої кишки.

Г) Особливості будови ободової кишки:

- поздовжні м’язи розташовані у вигляді трьох стрічок - теній;

- наявність характерних випинань - гаустр;

- слизова оболонка товстої кишки має складки, які вдаються в порожнину кишки;

- з боку серозної оболонки ободова кишка має жирові підвіски.

Д) Кровопостачання тонкої та ободової кишок:

- верхньобрижові судини (тонка кишка, сліпа кишка, висхідний і поперечно-ободовий відділи товстої кишки);

- нижньобрижові судини (низхідний відділ товстої кишки, сигмоподібна і пряма кишки).

Е) Функції ободової кишки:

- всмоктування рідини;

- формування і просування калового вмісту;

- утримання і порційне виділення калу.

6. Гістологічна структура тонкої кишки (включає чотири шари) (рис. 4.6.2):

А) Серозна оболонка - представлена вісцеральною очеревиною:

- моношар плоских мезоепітеліальних клітин;

- циркулярно вкриває начальний відділ дванадцятипалої кишки, порожню та здухвинну кишки.

Б) М’язова оболонка - включає два шари:

- зовнішній поздовжній шар гладких м’язових волокон;

- внутрішній циркулярний шар гладких м’язових волокон, товстіший за поздовжній шар;

- між м’язовими шарами розташовуються ганглії мезентеріального (Ауербахового) сплетення.

В) Підслизова оболонка - рихлий шар сполучної тканини, в якому розташовані судини та нерви (Мейснерове сплетення).

Г) Слизова оболонка - має три шари (м’язовий шар, власна пластина та епітеліальний шар):

а) тонкий гладком’язовий прошарок, що поділяє слизову та підслизову оболонки кишки;

б) власна пластина - це основа, на якій розподіляються епітеліальні клітини (виконує захисну роль завдяки розташуванню значної кількості імунних клітин);

в) епітеліальний прошарок представлений одношаровим епітелієм, який вкриває ворсини і формує крипти:

- епітелій тонкої кишки включає: бокалоподібні клітини (продукують слиз), клітини Панетта (секретують лізоцим, фактор некрозу пухлин і фактор захисту слизової оболонки); абсорбуючі ентероцити та ентероендокринні клітини (виробляють гастроінтестинальні гормони);

- слизова оболонка тонкої кишки призначена для максимального всмоктування живильних розчинів із кишки.

7. Фізіологія тонкої кишки:

А) Функція травлення:

а) травлення вуглеводів - полісахариди розщеплюються до олігомерів під дією амілази слини та панкреатичної амілази, подальша трансформація до мономерів проходить під дією ферментів тонкої кишки, які виробляються щитиночною каймою (мальтоза, лактоза та інші), а подальше проникнення мономерів в ентероцит відбувається за рахунок активного транспорту;

б) травлення протеїнів - починається в шлунку під дією соляної кислоти, подальше їх роз­щеплення відбувається в тонкій кишці під дією панкреатичних протеаз (трипсин, хімотрипсин, еластаза) до рівня дипептидів та невеликих пептидів; останні абсорбуються із просвіту киш­ки в ентероцити, де відбувається їх подальший гідроліз до амінокислот;

в) травлення жирів - починається з емульгування жирів під дією жовчі, з послідовною дією на них панкреатичної ліпази (розподіл тригліцеридів на вільні жирні кислоти та моногліцериди) і проникненням їх до клітини за рахунок пасивного транспорту, де з них знову синтезуються тригліцериди.

Б) Ендокринна функція:

- ендокринні клітини знаходяться на протязі всієї тонкої кишки, яка є найбільшою ендокринною залозою;

- гастроінтестинальні гормони грають ключову роль в панкреатобіліарній та інтестинальній секреції, моториці тонкої кишки;

- деякі гормони регулюють трофіку слизової оболонки кишок та підшлункової залози.

В) Імунна функція:

- слизова оболонка кишок є захисним бар’єром для проникнення мікроорганізмів, вірусів і паразитів у кровообіг (забезпечує протидію транслокації мікробної флори);

- в стінці кишки знаходиться значна кількість лімфатичних (Т- і В-лімфоцити) та мієлоїдних клітин (макрофаги, нейтрофіли, еозинофіли, епітеліальні клітини);

- В-лімфоцити та плазматичні клітини в основному синтезують IgA і в значно меншій мірі IgM, IgG, IgE; продукція IgA є основним імунним механізмом захисту, він виробляється плазматичними клітинами слизової оболонки.

8. Клінічні прояви запальних захворювань тонкої і товстої кишок:

А) Скарги:

- біль у животі по ходу товстої кишки;

- схильність до проносів;

- виділення з калом крові, гною, слизу;

- підвищення температури тіла, пропасниця;

- дегідратація;

- інтоксикація;

- виснаження.

Б) Iсторія захворювання: захворювання може розвиватися гостро або поступово.

В) Об’єктивні прояви:

а) характерні для ураження тонкої і товстої кишок (порушення травлення);

б) болісність по всьому животі, локально в ділянці осередка ураження або за ходом всієї товстої кишки;

в) пальцьове дослідження прямої кишки.

9. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.

Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до неї пальцьове та інструментальне дослідження прямої та ободової кишок, які впливають на уточнення діагнозу.

10. Діагностика запальних захворювань тонкої і товстої кишок:

А) Лабораторна діагностика:

- клінічні дослідження крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- мікробіологічна та імунобіологічна діагностика.

Б) Iнструментальна діагностика:

- дослідження прямої кишки ректальними дзеркалами;

- ректороманоскопія;

- колоноскопія;

- іригоскопія та іригографія.

Виразковий коліт

1. Визначення: Виразковий коліт - це хронічне дифузне виразково-некротичне запалення слизової і підслизової оболонок ободової і прямої кишок.

2. Актуальність проблеми:

А) Виразковий коліт - важке запально-деструктивне захворювання шлунково-кишкового тракту.

Б) У патологічний процес залучається вся або частина товстої кишки.

В) Частіше хворіють жінки у віцівід 15 до 30 років.

3. Локалізація і частота розвитку уражень при виразковому коліті (рис. 4.6.3):

4. Причини розвитку виразкового коліту: захворювання поліетіологічне.

5. Механізми розвитку виразкового коліту:

А) Хронічне запальне ураження слизової оболонки товстої кишки із залученням у патологічний процес її підслизового шару.

Б) При гострому перебігу захворювання може бути уражена вся стінка кишки.

6. Патологічна анатомія:

А) Запальна реакція обмежена слизовою і підслизовою оболонками товстої кишки.

Б) Характерні мікроабсцеси крипт товстої кишки.

В) При злитті запальних інфільтратів макроскопічно виявляються множинні виразки.

Г) Можлива поява псевдополіпозу.

7. Клініка виразкового коліту:

А) Скарги:

а) багаторазові водянисті випорожнення:

- домішка крові;

- гній у калі;

- слиз у калі;

б) тенезми, помилкові позиви;

в) біль у животі;

- біль переміжного характеру;

- біль локалізується за ходом товстої кишки;

г) загальні прояви:

- лихоманка до 39-40оС;

- зниження маси тіла;

- дегідратація та інтоксикація різного ступеня виразності;

- набряки на стопах і гомілках.

Б) Iсторія захворювання: характеризує початок і розвиток захворювання.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд:

- блідість шкірних покривів;

- ознаки інтоксикації;

б) пальпація:

- товста кишка спазмована;

- при пальпації болючість в проекції ободової кишки;

- пальцьове дослідження прямої кишки.

8. Особливості клінічних проявів виразкового коліту залежать від:

А) Характеру перебігу захворювання:

а) гострий перебіг:

- раптовий дизентерійноподібний початок;

- розвиток клінічної картини протягом 1-3 діб;

- інтоксикація і дегідратація;

б) хронічний рецидивуючий перебіг:

- зміна періодів загострення періодами ремісії;

в) хронічний безперервний перебіг:

- часті рецидиви захворювання або постійне загострення;

- зростання важкості стану хворого протягом 6 міс. після першої атаки.

Б) Фази процесу:

а) фаза загострення;

б) фаза ремісії.

В) Ступеня активності процесу за даними колоноскопії:

а) мінімальна:

- гіперемія, набряк слизової оболонки;

- відсутність нормального судинного малюнка слизової оболонки кишки;

- контактна кровоточивість слизової оболонки кишки;

- ерозії і виразки на слизовій оболонці кишки відсутні;

б) помірна:

- значний набряк слизової оболонки кишки;

- спонтанна кровоточивість слизової оболонки кишки;

- численні ерозії і виразки слизової оболонки кишки;

- кров’янисті виділення із кишки і гнійний слиз;

в) виражена:

- значна контактна і спонтанна кровоточивість слизової оболонки кишки;

- численні ерозії, виразки, псевдополіпи слизової оболонки кишки;

- на слизовій оболонці кишки кров і гній.

Г) Ступеня важкості захворювання:

а) легкий перебіг:

- загальний стан хворого задовільний;

- маса тіла в нормі;

- температура тіла нормальна;

- переважні скарги на диспептичні явища;

- періодичний помірний біль у животі;

- запор або діарея із частотою спорожнювання до 5 разів на добу;

- крововтрата з калом до 20 мл на добу, у калі - слиз, кров;

б) середній ступінь важкості:

- астенізація хворого;

- зниження маси тіла на 10%;

- підвищення температури тіла до 37,8oС;

- ознаки гіповітамінозу;

- постійний біль у животі;

- здуття, гурчання, тенезми, діарея до 6-10 разів на добу;

- у калі - кров, слиз, гній;

в) важкий перебіг:

- загальна слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту;

- зниження маси тіла більше 20%;

- підвищення температури тіла до 38,5oС і більше;

- симптоми інтоксикації;

- мальабсорбція, порушення травлення;

- біль у животі;

- часто блювання, тенезми, хибні позиви, діарея частіше 10 разів на добу;

- крововтрата із калом більше 50 мл на добу;

- домішки крові, слизу, гною в калі.

Д) Наявності ускладнень:

а) місцевих:

- перфорація кишки;

- кровотеча кишкова;

- стриктура кишки;

- псевдополіпоз товстої кишки;

- токсична дилатація ободової кишки;

- кишкова нориця;

- малігнізація;

б) системних:

- сепсис;

- вторинний імунодефіцит;

в) позакишкових:

- гепатит;

- склерозуючий холангіт;

- стоматит;

- вузликова еритема;

- гангренозна піодермія;

- епісклерит;

- поліартрит.

9. Діагностична програма при виразко­вому коліті:

А) Інструментальні методи дослідження:

- дослідження прямої кишки рек­таль­ним дзеркалом;

- ректороманоскопія;

- фіброколоноскопія (рис. 4.6.4);

- іригоскопія та іригографія (рис. 4.6.5, 4.6.6).

Б) Лабораторні дослідження:

- клінічні аналізи крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- мікробіологічне та імунобіологічне дослідження.

10. Диференційна діагностика виразкового коліту:

- хвороба Крона;

- рак товстої кишки;

- гостра дизентерія.

11. Клініко-статистична класифікація виразкового коліту:

К 51 Виразковий коліт

Макет клінічного діагнозу: Виразковий коліт {Xхформа,} {з ураженням Lх} {фаза Fх,} {Iх сту­пінь активності} {Tх} {ускладнений Oх}

Характер перебігу:

X1 - гострий

X2 - хронічний рецидивуючий

X3 - хронічний безперервний

Локалізація:

L1 - пряма кишка

L2 - пряма і сигмоподібна кишки

L3 - субтотальне ураження ободової кишки

L4 - тотальне ураження ободової кишки

Фаза захворювання:

F1 - загострення

F2 - ремісії

Ступінь активності (за даними колоноскопії):

I1 - мінімальна

I2 - помірна

I3 - виражена

Ступінь важкості:

T1 - легкий перебіг

T2 - середній ступінь важкості

T3 - важкий перебіг

Ускладнення:

O1 - місцеві у вигляді {R х }

(R 1 ) - перфорація

(R 2 ) - кровотеча

(R 3 ) - стриктура

(R 4 ) - псевдополіпоз

(R 5 ) - токсична дилатація кишки

(R 6 ) - кишкова непрохідність

(R 7 ) - малігнізація

O2 - системні у вигляді {R х }

(R 1 ) - сепсис

(R 2 ) - вторинний імунодефіцит

O3 - позакишкові прояви у вигляді {R х }

(R 1 ) - гепатит

(R 2 ) - склерозуючий холангіт

(R 3 ) - стоматит

(R 4 ) - вузликова еритема

(R 5 ) - гангренозна піодермія

(R 6 ) - епісклерит

(R 7 ) - поліартрит

12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Виразковий коліт, гостра форма, з тотальним ураженням товстої кишки у фазі загострення з помірною активністю, середнього ступеня важкості.

Б) Виразковий коліт, гостра форма, з ураженням прямої кишки у фазі загострення з помірною активністю, середнього ступеня важкості, ускладнений кровотечею.

В) Виразковий коліт, гостра форма, з ураженням прямої і сигмоподібної кишок у фазі загострення з вираженою активністю, важкий перебіг, ускладнений кровотечею і псевдополіпозом.

13. Лікування виразкового коліту:

А) У стадії ремісії - амбулаторна підтримуюча терапія (препарати 5-аміносаліцилової кислоти).

Б) У стадії загострення - стаціонарне лікування:

а) терапевтичне лікування (в залежності від ступеня важкості захворювання та активності процесу в кишці):

- дієтичне харчування (при легкому або помірному перебігу захворювання - дробне харчування 5-6 разів на день малими порціями, виключивши з раціону незбиране молоко, фрукти, овочі, пшеничний хліб, при важкому перебігу - парентеральне харчування);

- антибактеріальні препарати (сульфасалазопрепарати перорально, у клізмах - до 1-2 місяців);

- антидіарейні препарати (смекта, лоперамід);

- стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон);

- загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої кислоти);

б) хірургічне лікування:

• Абсолютні показання до хірургічного лікування:

- перфорація кишки;

- токсична дилатація товстої кишки;

- стеноз товстої кишки;

- профузна кровотеча;

- малігнізація.

• Відносні показання до хірургічного лікування:

- важкий перебіг захворювання;

- неефективність проведеної комплексної терапії.

• Вибір методу операції;

- при абсолютних показаннях - колпроктектомія, колектомія з формуванням одностов­бурової або двостовбурової ілеостоми;

- при відносних показаннях - колпроктектомія, колектомія з формуванням одностовбурової ілеостоми або з низведенням тонкої чи залишку товстої кишки в анальний канал.

14. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:

А) Пацієнти, які страждають на виразковий коліт, повинні перебувати під постійним динамічним наглядом із проведенням курсів протирецидивного лікування і при найменших ознаках загострення госпіталізуватися для проведення комплексної терапії.

Б) Хворі, які перенесли операції, підлягають визначенню ступеня втрати працездатності.

В) Проведене лікування дає тимчасовий ефект, що потребує періодичного лікування.

Хвороба Крона (термінальний ілеїт)

1. Визначення: Хвороба Крона - це неспецифічний запальний процес у підслизовому шарі шлун­ково-кишкового тракту, переважно сегментарного характеру і рецидивуючого перебігу.

2. Актуальність проблеми:

А) Ураженню може підлягати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту.

Б) Переважно уражується термінальний відділ тонкої кишки.

В) Ураження шлунково-кишкового тракту сегментарні і мультифокальні (множинні).

Г) Найбільш часто вражається тонка кишка (5-7 випадків на 100000 населення).

3. Причини розвитку хвороби Крона:

Фактори, які сприяють розвитку хвороби Крона:

- інфекційні фактори;

- імунологічні фактори;

- генетичні фактори.

4. Механізми розвитку хвороби Крона:

А) Запалення починається у підслизовому шарі кишки.

Б) Поступово запальний процес поширюється на всю стінку кишки.

В) Слизова оболонка в місці запалення стає темно-червоного кольору.

Г) Наслизовій оболонці в зоні запалення виникають ерозії і виразки.

Д) Наявність сегментарного ураження стінки кишки дозволяє спостерігати слизову оболонку у вигляді брущатки.

Е) Запальний процес виходить за межі стінок кишки, утворюються гранульоми.

Є) Виникають інфільтрати, абсцеси, нориці.

5. Локалізація і частота ураження тонкої та товстої ки­шок при хворобі Крона (рис. 4.6.7):

6. Патоморфологічні зміни при хворобі Крона:

А) Стінка ураженої ділянки кишки набрякла, глибокі виразки чередуються з ділянками незміненої слизової оболонки.

Б) Серозна оболонка ураженої ділянки кишки вкрита множинними білуватими вузликами.

В) Гіперплазія регіонарних лімфовузлів.

Г) Мікроскопічно виявляються неспецифічні саркоїдоподібні гранульоми.

Д) Гіперплазія лімфоїдних елементів підслизової оболонки.

7. Клінічні прояви хвороби Крона (залежать від локалізації патологічного процесу, варіанту клінічного перебігу захворювання і наявності ускладнень).

Варіанти клінічного перебігу:

• Гострий перебіг:

А) Скарги:

а) біль:

- переважно у правій здухвинній ділянці;

- біль постійний або нападоподібний;

б) нудота, блювання;

в) зміна випорожнень: рідкі з домішкою крові або їх затримка;

г) лихоманка.

Б) Iсторія захворювання: захворювання розвивається гостро.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд: здуття живота;

б) пальпаторно:

- напруження м’язів передньої черевної стінки;

- позитивні симптоми подразнення очеревини;

- можливе визначення інфільтрату.

• Хронічний перебіг (поступовий розвиток хвороби):

А) Скарги:

- біль у животі помірно виражений;

- проноси;

- нудота, блювання;

- виділення крові із прямої кишки;

- зниження маси тіла;

- підвищення температури тіла.

Б) Iсторія захворювання: хвороба розвивається поступово протягом 1-2 років.

В) Об’єктивні прояви:

- пальпаторно: у черевній порожнині болісні інфільтрати.

• Ускладнений перебіг:

а) місцеві ускладнення:

- нориці зовнішні (на черевній стінці) і міжорганні (міжкишкові з тонкою кишкою, з товстою кишкою, із сечовим міхуром);

- прямокишкові нориці;

- стенозування кишки з розвитком гострої або хронічної непрохідності кишки;

- перфорація кишки, перитоніт;

- кровотеча.

б) системні ускладнення:

- афтозні виразки язика;

- вузликова еритема;

- артрити;

- хронічні захворювання печінки.

8. Діагностична програма при хворобі Крона:

А) Інструментальні ме­тоди дослідження:

- дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом;

- ректороманоскопія;

- фіброколоноскопія (рис. 4.6.8);

- іригоскопія та іриго­графія (рис. 4.6.9);

- рентгенологічний па­саж контрастної ма­си по тонкій киш­ці.

Б) Лабораторні дослід­ження:

- клінічні аналізи кро­ві і сечі;

- біохімічне дослід­ження крові;

- коагулограма.

9. Диференційна діаг­нос­тика хвороби Кро­на:

- виразковий коліт;

- рак ободової і прямої кишок.

10. Діагностичні озна­ки хвороби Крона різ­ного ступеня важкості:

А) Легкий ступінь важ­кості (індекс активності менший за 150 од).

Б) Середній ступінь важкості (індекс активності 150 - 300 од).

В) Важкий перебіг (індекс активності понад 300 од).

11. Критерії визначення ступеня важкості хвороби Кро­на за індексом активності:

•Розрахунок індексу активності (IА):

ІА = (ЧС х 2) + (БІЛЬ х 5) + (САМОП х 7) + (КАТЕГ х 20) + (ОПІОЇД х 30) + (ІНФ х 10) + (Ht х 6) + Маса тіла,

де: ЧС - частота м’яких і рідких випорожнень за останній тиждень;

БІЛЬ - сумарний індекс за останній тиждень (інтенсивність болю від 0 до 3):

0 - немає болю, 1 - легкий біль, 2 - помірний біль, 3 - сильний біль;

САМОП - загальне самопочуття - сумарний ін­декс за останній тиждень (від 0 до 3):

0 - гарне, 1 - незначне погіршення, 2 - погане, 3 - дуже погане;

КАТЕГ - загальна кількість позакишкових ускладнень: * - артрит, артралгія* - іри­доцикліт, увеїт * - вузликова еритема, афтозний стоматит * - анальні тріщини, нориці, абсцеси * - підвищення t тіла > 37,8oС;

ОПІОЇД - прийом опіоїдних препаратів при діареї (0 - немає, 1 - да);

ІНФ - абдомінальний інфільтрат (0 - немає, 2 - сумнівно, 5 - є інфільтрат);

Ht - гематокрит: для чоловіків - (47 - факт), для жінок - (42 - факт);

МАСА - маса тіла (кг) [1 - (маса фактична): (стандартна маса) х 100]

12. Клініко-статистична класифікація хвороби Крона:

К50 Хвороба Крона (регіонарний ентерит)

Макет клінічного діагнозу: Хвороба Крона {з ураженням Lхкишки} {у фазі Fх} {Tхсту­пеня важкості,} {ускладнена Oх}

Локалізація:

L1 - тонка

L2 - товста

L3 - тонка і товста кишки

Фаза захворювання:

F1 - загострення

F2 - ремісії

Ступінь важкості:

T1 - легкий (індекс активності < 150 од)

T2 - середній (індекс активності 150 - 300 од)

T3 - важкий (індекс активності > 300 од)

Ускладнення:

O1 - місцеві у вигляді {R х }

(R 1 ) - запальний інфільтрат

(R 2 ) - кишкова нориця

(R 3 ) - перфорація

(R 4 ) - кровотеча

(R 5 ) - стриктура

(R 6 ) - псевдополіпоз

(R 7 ) - непрохідність кишки

(R 8 ) - абсцес

O2 - системні у вигляді {R х }

(R 1 ) - стоматит

(R 2 ) - увеїт

(R 3 ) - вузликова еритема

(R 4 ) - гангренозна піодермія

(R 5 ) - ураження суглобів

(R 6 ) - гепатит

(R 7 ) - сепсис

13. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Хвороба Крона з ураженням тонкої кишки, у фазі загострення, середнього ступеня важкості, ускладнена стриктурою.

Б) Хвороба Крона з ураженням товстої кишки, у фазі загострення, важкий перебіг, ускладнений прямокишковою норицею.

В) Хвороба Крона з ураженням тонкої і товстої кишок, у фазі загострення, середнього ступеня важкості, ускладнена кровотечею.

14. Лікування хвороби Крона:

А) Терапевтичне лікування:

• виключення із харчування продуктів, які погано переносяться хворим;

• медикаментозна терапія:

- антибактеріальні препарати (сульфасалазопрепарати перорально, у клізмах - до 1-2 місяців);

- антидіарейні препарати (смекта, лоперамід);

- стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон);

- імуносупресивні препарати (азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат);

- загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої кислоти).

Б) Хірургічне лікування:

а) показання до операції:

- стриктури тонкої або товстої кишки;

- зовнішні або внутрішні нориці;

- перфорація кишки;

- рецидивуюча кровотеча;

б) вибір методу операції:

- запальний інфільтрат - планова операція в обсязі резекції кишки з патологічним процесом;

- перфорація кишки - резекція кишки, при наявності розповсюдженого перитоніту з формуванням стом (при відсутності перитоніту - накладення анастомозу "бік у бік");

- при стриктурах кишки виконують або пластику в ділянці стриктури, або резекцію кишки.

15. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:

А) Пацієнти, які страждають на хворобу Крона, повинні перебувати під постійним динамічним наглядом із проведенням курсів протирецидивного лікування і при найменших ознаках загострення госпіталізуватися для проведення комплексної терапії.

Б) Хворі, які перенесли операції, підлягають визначенню ступеня втрати працездатності.

В) Проведене лікування дає тимчасовий ефект, що вимагає періодичної протирецидивної терапії.

4.7. ВИПАДАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

(синдром випадання прямої кишки)

Синдром випадання прямої кишки (пролапс прямої кишки) - випадання через анальний канал складових частин прямої кишки або патологічних утворень, розташованих у її дистальному відділі.

При синдромі випадання прямої кишки - огляд, пальцьове обстеження прямої кишки і періанальної ділянки дають можливість сформулювати клінічний діагноз і намітити лікувальну тактику.

Найчастіше це відзначається при випаданні прямої кишки, хронічному геморої.

Загальні питання розвитку, діагностики і лікування

синдрому випадання елементів прямої кишки

Дата добавления: 2014-11-16