Ускладнена стенозом

1. Визначення: Рубцева або навколовиразкова запальна деформація пілоричного відділу шлунка або початкового відділу дванадцятипалої кишки внаслідок рецидивуючого перебігу виразкової хвороби з порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка.

2. Актуальність проблеми:

А) Стенозування розвивається у 5-10% хворих на виразкову хворобу.

Б) Розвивається частіше при тривалому перебігу виразкової хвороби.

В) Частіше розвивається у чоловіків.

3. Причини розвитку пілородуоденального стенозу:

А) Органічне звуження воротаря або початкового відділу дванадцятипалої кишки внаслідок рубцевої деформації.

Б) Функціональне стенозування воротаря або початкового відділу дванадцятипалої кишки внаслідок навколовиразкового запального інфільтрату при активній виразці, ефективне медикаментозне лікування якої приводить до відновлення прохідності.

4. Класифікація пілородуоденального стенозу (за даними рентгенологічного дослідження):

- компенсований стеноз;

- субкомпенсований стеноз;

- декомпенсований стеноз.

5. Клінічні прояви пілородуоденального стенозу (залежать від рівня компенсації моторно-евакуаторної функції шлунка):

А) Скарги:

а) компенсований стеноз:

- нудота;

- відчуття важкості в епігастрії;

- відрижка;

- печія;

б) субкомпенсований стеноз:

- гикавка, нудота, відрижка кислим вмістом шлунка;

- блювання застійним шлунковим вмістом, переважно у вечірній час;

- загальна слабкість;

- спрага;

в) декомпенсований стеноз:

- відрижка тухлим вмістом шлунка;

- блювання застійним шлунковим вмістом, їжею, вжитою напередодні;

- постійна спрага;

- зростаюча слабкість;

- у запущених випадках - судоми.

Б) Iсторія захворювання:

- багаторічний "виразковий анамнез";

- можлива перфорація виразки в анамнезі.

В) Об’єктивні прояви:

а) компенсований стеноз:

- у загальному статусі змін немає;

б) субкомпенсований і декомпенсований стеноз:

• при огляді:

- зниження тургору шкіри;

- блідість шкірних покривів;

- зниження маси тіла;

• при балотуванні черевної стінки:

- шум плескоту у шлунку.

6. Формування попереднього діагнозу за клі­ніч­ними даними.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження про­сування барієвої суспензії по шлунково-киш­ковому тракту.

7. Діагностика стенозу - погодинне рентгено­логічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка:

а)компенсований стеноз - підвищені тонус і перистальтика шлункової стінки, суміш барію проходить у дванадцятипалу кишку порційно, затримка евакуації від 3 до 12 годин або через 3 години у шлунку зали­шається до 30% барієвої суміші;

б)субкомпенсований стеноз - затримка ева­куації суміші барію із шлунка в дванад­цятипалу кишку від 12 до 24 годин або через 3 години у шлунку залишається від 30 до 80% барієвої суміші;

в)декомпенсований стеноз - затримка ева­куації суміші барію із шлунка в дванад­цятипалу кишку понад 24 години, шлунок збільшений в обсязі, стінка шлунка атонічна, знижена або відсутня її перистальтика, або через 3 години у шлунку залишається понад 80% барієвої суміші (рис. 4.4.1).

8. Клініко-статистична класифікація вираз­кової хвороби дванадцятипалої кишки, усклад­­­­­неної стенозом:

К26 Виразка дванадцятипалої кишки

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка {Lх} {Ох} {ускладнена Oх}

Ендоскопічні прояви:

I1 - Активна

I2 - Що рубцюється

I3 - Зарубцьована

Локалізація:

L1 - цибулина дванадцятипалої кишки

L2 - зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1- асоційована із Нр

К2- неасоційована із Нр

Ускладнення:

О1 -гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

O3- перфорація { у стадії Fх}

O4- перфорація і кровотеча

O5- пенетрація { в Lх}

(L1) - підшлункову залозу

(L2) - гепатодуоденальну зв’язку

(L3) - жовчний міхур

(L4) - печінку

(L5) - товсту кишку

O6- {Iх} стеноз

Клініко-рентгенологічні ознаки ступеня стенозу:

I1- компенсований стеноз

(задовільний стан, рідко блювання, маса тіла в нормі, при рентгендосліджен­ні - суміш барію проходить у дванадцятипалу кишку порційно, виявляється за­тримка евакуації від 3 до 12 годин або через 3 години у шлунку залишається до 30% ба­ріє­вої суміші);

I2- субкомпенсований стеноз

(відчуття важкості в епігастрії, блювання через 1 - 2 години після прийому їжі, зни­ження маси тіла, при рентгендослідженні - затримка евакуації суміші барію із шлун­ка в дванадцятипалу кишку від 12 до 24 годин або через 3 години залишається від 30 до 80% барієвої суміші);

I3- декомпенсований стеноз

(різка дегідратація, блювання застійним вмістом шлунка, виснаження, при рентге­но­ло­гічному дослідженні - затримка евакуації барієвої суміші із шлунка в дванад­цятипалу кишку понад 24 години або через 3 години більше 80% суміші зали­шається у шлунку, який збільшений в обсязі, стінка його атонічна, знижена або від­­сутня її перистальтика).

9. Лікування пілородуоденального стенозу:

А) Стадія компенсованого стенозу - відносні показання до операції.

Б) Стадія суб- і декомпенсованого стенозу - абсолютні показання до хірургічного лікування.

В) Мета операції - відновлення пасажу із шлунка в кишку і стійке пригнічення агресивних пептичних факторів у шлунку.

Г) Операція вибору - органозберігаючі операції із застосуванням ваготомії і дренуючої шлунок операції або дуоденопластики.

Артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки

(хронічна дуоденальна артеріомезентеріальна непрохідність)

1. Визначення: Порушення прохідності дванадцятипалої кишки внаслідок стискання між аортою і верхньобрижовою артерією на рівні дистального відділу її нижньогоризонтальної частини.

2. Актуальність проблеми: частіше страждають молоді жінки або дівчата зі зниженою масою тіла.

3. Причини розвитку хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:

А) Опущення органів черевної порожнини (вісцероптоз).

Б) Недостатньо розвинена заочеревинна клітковина.

4. Механізм розвитку хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності -стис­кання нижньогоризонтальної ділянки дванадцятипалої кишки між аортою і верхньо­брижовою артерією (рис. 4.4.2).

5. Клінічні прояви хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності (залежать від рівня компенсації моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК):

А) Скарги:

- відчуття важкості в епігастрії після приймання їжі;

- нудота;

- відрижка;

- печія;

- блювання жовчю;

- значне зменшення або зникнення скарг при горизонтальному положенні хворого на животі.

Б) Iсторія захворювання:

- захворювання розвивається поступово;

- переважно у підлітковому віці.

В) Об’єктивні прояви:

• при огляді - зниження маси тіла;

• пальпаторно - шум плескоту у шлунку.

6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними:

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують спеціальне рентгенологічне дослідження.

7. Діагностика хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:

- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка і по дванадцятипалій кишці (дослідження проводять у вертикальному положенні хворого і в горизонтальному положенні на животі, коли складаються умови для зменшення компресії та покращення пасажу).

8. Клініко-статистична класифікація хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непро­хідності:

К31.8 Хронічна дуоденальна артеріомезентеріальна непрохідність

Макет клінічного діагнозу: Артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки, {з Sхмоторно-евакуаторною функцією дванадцятипалої кишки}

Функціональний стан ДПК:

S1 - компенсована

S2 - декомпенсована

9. Лікування хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:

А) Терапевтичне лікування:

- дотримання режиму харчування і положення тіла після приймання їжі (положення на животі або в колінно-ліктьовому положенні, що ліквідує стискання кишки і нормалізує евакуацію);

- препарати, які нормалізують перистальтику шлунка і ДПК (мотиліум, метоклопрамід).

Б) Хірургічне лікування (при декомпенсації моторно-евакуаторної функції):

- перетинання зв’язки Трейца і низведення дуоденоєюнального переходу з-під судин, що стискають кишку;

- формування обхідного дуоденоєюнального анастомозу.

Спайкова хвороба органів черевної порожнини

1. Визначення: Часткове порушення просування вмісту по шлунково-кишковому тракту внаслідок спайкового процесу, що формує періодично виникаючу механічну непрохідність кишок.

2. Актуальність проблеми:

А) Збільшення кількості пацієнтів зі спайковою хворобою взаємозалежне із частотою операцій на органах черевної порожнини і зростаючою кількістю травм живота.

Б) Спайковий процес у черевній порожнині є передумовою до розвитку гострої непрохідності кишок.

В) Відсутність методів консервативного лікування спайкового процесу та ефективних методів профілактики.

3. Причини розвитку непрохідності кишок при спайковій хворобі:

А) Причини, які сприяють розвитку спайкової непрохідності кишок:

а) уроджені спайкові процеси:

- тяжі Леда;

- мембрани Джексона;

б) набуті спайкові процеси:

- наслідок перенесених операцій;

- травми черевної порожнини;

- перенесені запальні процеси у черевній порожнині.

Б) Причини, які призводять до непрохідності кишок:

- порушення моторної функції кишок, які розвиваються хронічно, у вигляді гіпер- або гіпомоторних їх реакцій;

- часткова перешкода просуванню харчових мас і секретів по шлунково-кишковому тракту.

4. Клінічна картина спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок залежить від локалізації перешкоди:

- тонка кишка;

- товста кишка.

Основні клінічні ознаки спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок:

А) Скарги:

а) біль:

- виникає періодично;

- біль має нападоподібний характер;

- больовий синдром зменшується при проходженні вмістом місця перешкоди;

б) нудота, блювання:

- не постійна ознака;

в) затримка дефекації і газів:

- часті і важливі симптоми при частковій непрохідності кишок;

- при проведенні консервативних заходів можна домогтися відходження калу і газів.

Б) Анамнез захворювання:

- розвиток захворювання з’ясовується в годинному аспекті;

- характер перенесених операцій, травм;

- характер зміни випорожнень за останні місяці.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд хворого:

- явища дегідратації: язик сухий, тургор шкіри знижений;

- живіт асиметричний, роздутий (форма і асиметрія живота залежать від виразності непрохідності);

б) фізикальні методи дослідження:

• пальпація передньої черевної стінки:

- оцінюється характер і локалізація болючості;

- Склярова симптом -шум плескоту в тонкій або товстій кишці;

• перкусія передньої черевної стінки:

- тимпаніт по всій поверхні черевної стінки;

• аускультація живота:

- перистальтичні шуми високого тону внаслідок переміщення рідини і газу.

5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі методів обстеження використовують їх послідовне застосування від менш до більш інвазивних.

6. Діагностика спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок:

А) Клінічні прояви:

а) скарги хворого;

б) анамнез захворювання;

в) результати об’єктивного обстеження хворого.

Б) Iнструментальна діагностика:

а) оглядова рентгенографія черевної порожнини з метою виявлення чаш Клойбера;

б) контрастне дослідження тонкої і товстої кишок:

- рентгенологічний пасаж по тонкій і товстій кишках (визначення деякого розширення петлі кишки над місцем перешкоди і затримки контрастної маси);

- іригографія для дослідження товстої кишки (дозволяє виявити місце перешкоди);

в) невідкладне ендоскопічне дослідження товстої кишки (фіброколоноскопія, ректоро­маноскопія).

В) Лабораторні дані:

а) клінічний аналіз крові (характерних змін немає);

б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів);

в) біохімічний аналіз крові (визначення білка та електролітів у сироватці крові).

7. Диференційна діагностика спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок:

А) Гостра обтураційна або странгуляційна непрохідність кишок.

Б) Гострий панкреатит.

8. Клініко-статистична класифікація спайкової хвороби органів черевної порожнини:

66.0 Спайкова хвороба органів черевної порожнини

Макет клінічного діагнозу: Спайкова хвороба органів черевної порожнини {Qх}

Клінічний перебіг:

Q1 - із частковою непрохідністю кишки

Q2- больова форма

9. Лікувальна тактика при спайковій частковій непрохідності кишок:

А) Хірургічне лікування проводиться тільки при рентгенологічному підтвердженні порушення пасажу по шлунково-кишковому тракту; обсяг операції залежить від поширеності спайкового процесу; операція вибору - вісцероліз (розсічення спайок).

Б) Консервативне лікування: спазмолітики, режим харчування, фізіотерапевтичне лікування.

10. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:

А) Спайкова хвороба органів черевної порожнини із частковою непрохідністю кишок вимагає спостереження в період виникнення больового синдрому.

Б) У хворих зі спайковою хворобою рекомендується вид трудової діяльності, не пов’язаний з фізичним навантаженням.

В) Спайкова хвороба із частковою кишковою непрохідністю є протипоказанням до служби в армії, до роботи, пов’язаної з відрядженнями.

4.5. ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕПАТО-ПАНКРЕАТО-БІЛІАРНОЇ ЗОНИ, УСКЛАДНЕНІ МЕХАНІЧНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ

(синдром механічної жовтяниці)

Синдром механічної жовтяниці -це патологічний стан, обумовлений порушенням відтоку жовчі по жовчних протоках внаслідок ускладненого перебігу ряду захворювань, які супроводжуються обтурацією або стисканням жовчних проток.

При клінічних проявах механічної жовтяниці хворий підлягає госпіталізації для проведення діагностичних заходів, що уточнюють причину жовтяниці.

Найбільш часто причинами механічної жовтяниці є холедохолітіаз, пухлини великого дуоденального сосочка, головки підшлункової залози, позапечінкових жовчних проток та холангіт.

Загальні питання діагностики жовтяниць

1. Визначення: Жовтяниця - це патологічний процес, який супроводжується жовтяним фарбуванням слизових оболонок і шкірних покривів внаслідок надходження в судинне русло продуктів обміну білірубіну і печінкових ферментів.

2. Актуальність проблеми:

А) Жовтяниця є клінічним симптомом гострих інфекційних і хронічних захворювань печінки, ознакою обтурації жовчних проток, патології еритроцитів.

Б) Різноманітність причин, які викликають жовтяницю, визначає труднощі в проведенні диференційної діагностики (паренхіматозні жовтяниці, що супроводжуються холестазом, маніфестують механічний компонент, а тривалий перебіг механічної жовтяниці - ураження паренхіми печінки).

В) Жовтяниця будь-якої етіології супроводжується вираженою інтоксикацією, порушенням функції печінки, нирок та інших систем, становить реальну загрозу для життя хворого.

Г) У ряді випадків після ліквідації жовтяниці виникаючі зміни в паренхімі печінки призводять до розвитку незворотної хронічної патології органа (цироз).

Д) Механічна жовтяниця потребує хірургічного лікування.

3. Анатомія жовчновивідної системи:

А) До жовчновивідної системи відносяться:

- печінка;

- внутрішньопечінкові жовчні ходи;

- позапечінкові жовчні протоки.

Б) Печінка - складно розгалужена трубчаста залоза, морфо­функціональною одиницею якої є долька (у печінці людини - до 500 тис. дольок) (рис. 4.5.1):

- долька складається з печінкових пластинок (балок) у вигляді радіально спрямованих рядів печінкових клітин;

- в центрі дольки роз­ташована центральна вена, яка через сину­соїдні капіляри з’єд­нана з веною печінкової тріа­ди (між­долькова жовчна про­тока, артерія і вена), роз­ташованої між доль­ка­ми;

- всередині кожної балки є початкова жовчна про­тока, що біля централь­ної вени замкнута, а на пе­ри­ферії дольки впа­дає у міждолькові про­точки, останні, зливаю­чись, утво­рюють більші жовчні протоки, в ре­зуль­таті фор­мую­чи пра­ву і ліву печін­кові про­токи.

В) Печінкові протоки зли­ваються у воротах печінки, утворюючи загальну пе­чінкову протоку довжиною 4-6 см, що між листками печінково-дванадцятипалої зв’язки зливається з міху­ровою протокою, в резуль­таті чого утворюється за­гальна жовчна протока (холедох), яка відкривається у дванадцятипалу кишку на великому дуоденальному сосочку.

4. Фізіологія обміну білірубіну:

А) Жовч утворюється в печінці з білірубіну.

Б) Гемоглобін еритроцитів розщеплюється в селезінці або ретикулоендотеліальній системі на глобін, гемосидерин і гематоїдин. Гематоїдин через стадію білівердину перетворюється в білірубін.

В) Нерозчинний у воді вільний білірубін з’єднується з білками плазми крові, утворюючи непрямий білірубін.

Г) Непрямий білірубін у гепатоцитах перетворюється в розчинну у воді білірубінглюкуронову кислоту (зв’язаний - прямий білірубін) і виділяється з жовчю в кишку.

Д) У тонкій кишці частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який частково реабсорбується і повертається в печінку, а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив у кишку, під дією кишкової флори перетворюється в стеркобілін і виділяється з калом (60-80 мг на добу).

5. Причини розвитку жовтя­ниць:

А) Гемолітичні (надпечінкові) жовтяниці:

а) спадкові - внаслідок різних генетичних де­фектів в еритроцитах, які стають функціо­наль­но неповноцін­ними і нестійкими (мікросфероцитоз, аутоімунні жовтяниці);

б) набуті - пов’язані із впливом різних факто­рів, що сприяють руй­нуванню еритроцитів (гемолітичні отрути, механічні впливи).

Б) Паренхіматозні (печінко­ві) жовтяниці:

- вірусний гепатит;

- лептоспіроз;

- отруєння гепатоток­сич­ними отрутами;

- сепсис;

- гострі та хронічні гепатити.

В) Механічні (підпечінкові) жовтяниці:

- внутрішньопечінковий холестаз;

- обтурація позапечінкових жовчних проток.

6. Механізм розвитку жовтяниць:

А) При гемолітичній жовтяниці фактором, що призводить до її розвитку, є вну­трішньосудинний гемоліз еритроцитів.

Б) При паренхіматозній жовтяниці фактором, що призводить до її розвитку, є порушення уловлювання і зв’язування гепатоцитами білірубіну крові.

В) При механічній жовтяниці фактором, що призводить до її розвитку, є перешкода відтоку жовчі у кишку.

Загальні питання діагностики і лікування механічної жовтяниці

1. Визначення: Механічна жовтяниця - це патологічний симптом, обумовлений порушенням відтоку жовчі із жовчних проток, важке ускладнення ряду захворювань, які перебігають із обтурацією жовчних шляхів.

2. Актуальність проблеми:

А) Провідний маніфестуючий симптом патології жовчних шляхів та анатомічно пов’язаних з ними органів.

Б) Тривалість жовтяниці визначає важкість ушкодження печінки.

3. Причини розвитку механічної жовтяниці:

А) Уроджені пороки розвитку жовчних проток (атрезії, кісти холедоха, гіпоплазія жовчних ходів, уроджена кістозна трансформація жовчних проток).

Б) Доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (жовчнокам’яна хвороба, камені жовчних проток, рубцеві стриктури проток, великого дуоденального сосочка), запальні захворювання (холангіт, папіліт, гострий і хронічний панкреатит).

В) Первинні і вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатобіліарної зони (доброякісні і злоякісні пухлини жовчних шляхів і підшлункової залози, метастази у ворота печінки, первинний і метастатичний рак печінки), паразитарні захворювання печінки і жовчних проток.

4. Механізми розвитку механічної жовтяниці:

А) Тривале підвищення тиску у жовчних ходах призводить до парахолії (повернення білірубіну в кров із гепатоциту), зростає рівень прямого білірубіну.

Б) Білірубін відкладається в шкірі і перетворюється у білівердин, що обумовлює шкірну сверблячку і жовто-зеленувате забарвлення шкіри.

В) Підвищення тиску в протоках призводить до їх розширення вище перешкоди.

Г) При тривалому порушенні відтоку жовчі ушкоджуються печінкові клітини, що порушує витяг вільного білірубіну із крові і його перетворення у зв’язаний - починає зростати рівень непрямого білірубіну.

Д) Цей період супроводжується некрозом гепатоцитів, у зв’язку із чим в крові збільшується активність амінотрансфераз, виникають гіперхолестеринемія, гіпопротеїнемія, гіпокоагуляція.

Е) Тривале існування механічної жовтяниці призводить до печінкової коми, холемічних кровотеч, розвитку біліарного цирозу печінки.

5. Клінічні ознаки механічної жовтяниці:

А) Скарги:

- жовтушність шкірних покривів і склер;

- сверблячка шкіри;

- темна сеча;

- знебарвлений кал.

Б) Iсторія захворювання:

- виникнення жовтяниці після больового нападу;

- безбольова жовтяниця;

- поява жовтяниці на тлі холангіту;

- повторні епізоди жовтяниці.

В) Об’єктивні дані:

а) огляд:

- шкіра спочатку лимонно-жовтого, а в міру зростання жовтяниці - жовто-зеленого кольору;

- сліди розчухувань на шкірі;

б) пальпація живота:

- болісність у верхніх відділах живота, більше праворуч;

- збільшення печінки;

- при дистальному блоці позапечінкових жовчних шляхів - позитивний симптом Курвуазьє (пальпація збільшеного безболісного жовчного міхура).

6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних:

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу на підставі лабораторних даних уточнюється характер жовтяниці, а застосування інструментальних методів дозволяє виявити її причину.

7. Діагностика механічної жовтяниці:

А) Лабораторні дані:

а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів до юних форм при запальній природі механічної жовтяниці, зниження показників червоної крові - при тривалій жовтяниці і жовтяниці пухлинного генезу);

б) клінічний аналіз сечі (наявність жовчних пігментів), у калі відсутній стеркобілін;

в) біохімічний аналіз крові:

- наявність холестазу (підвищується рівень білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину і лужної фосфатази);

- активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів (рівень альдолази, амінотрансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб зростає при приєднанні ураження паренхіми печінки);

- функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, факторів згортання крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково-ниркової недостатності.

Б) Iнструментальна діагностика:

- Ультразвукове дослідження (оцінка ширини жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в них конкрементів, пухлиноподібних утворень у підшлунковій залозі).

- Комп’ютерна і магніторезонансна томографія.

- Дуоденоскопія (огляд великого дуоденального сосочка).

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (по інформативності перевершує УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а нерідко і її характер).

- Крізьшкірна, крізьпечінкова або лапароскопічна холангіографія (по інформативності не поступається РХПГ, але перевершує її за кількістю ускладнень).

- Радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінкового холестазу і патології печінки).

- Лапароскопія (використовується, якщо іншими методами діагноз точно не встановлено і якщо необхідно отримати додаткові відомості про поширеність процесу).

8. Загальні принципи лікування механічної жовтяниці:

А) Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх обстеження повинно бути повністю завершене за 5-6 днів).

Б) Лікування механічної жовтяниці хірургічне (строки і методи операції залежать від тривалості жовтяниці, причини і локалізації перешкоди).

В) Передопераційна підготовка - детоксикаційна терапія:

а) природна детоксикація (трансфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез);

б) штучна детоксикація (гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція).

Г) При механічній жовтяниці застосовуються малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на ліквідацію жовтяниці:

- ендоскопічна папілосфінктеротомія;

- крізьшкірна, крізьпечінкова холангіостомія;

- мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія;

- назобіліарне дренування холедоха;

- ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування).

Д) Після ліквідації жовтяниці і нормалізації основних показників гомеостазу роблять планову операцію, направлену на усунення причини жовтяниці.

Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею

1. Визначення: Холедохолітіаз - це ускладнення жовчнокам’яної хвороби, що проявляється наявністю каменів у загальній жовчній протоці в результаті первинного літогенезу або мігрування конкрементів із жовчного міхура.

2. Актуальність проблеми:

А) Холедохолітіаз є основною причиною механічної жовтяниці (70%).

Б) Жовчнокам’яна хвороба супроводжується холедохолітіазом в 10-25%, а за деяким даними - в 40% випадків.

В) Поодинокі камені зустрічаються в 30%, а множинні - в 70% випадків.

Г) У загальній жовчній протоці конкременти локалізуються в 60-70%, у внутрішньопечінкових жовчних протоках - в 5-10%, в ампулі великого дуоденального сосочка - в 15-25% випадків.

Д) Приблизно одна третина випадків холедохолітіазу (частіше при каменях у супрадуоденальному відділі холедоха) клінічно не проявляється, камінь у кінцевому відрізку холедоха, як правило, защемлюється і дає яскраво виражену клініку механічної жовтяниці.

3. Причини холедохолітіазу:

А) В основі каменеутворення лежить порушення рівноваги між стабілізаторами жовчі (жовчні кислоти і лецитин) і кількістю розчинених у ній речовин (карбонат кальцію, білірубін і холестерин) на тлі порушення відтоку жовчі.

Б) У переважній більшості випадків камінь мігрує в загальну жовчну протоку крізь дилатовану міхурову протоку із жовчного міхура.

В) Утворення конкрементів у загальній жовчній протоці відбувається при наявності інфекції і перешкоді відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (холангіт, вентильні камені в термінальному відділі, стеноз сосочка або протоки).

Г) "Забуті" у холедоху камені під час операцій з приводу жовчнокам’яної хвороби.

4. Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі:

А) Камінь великого розміру не може пройти у дванадцятипалу кишку і обтурує жовчну протоку або мігрує ("спливає") по холедоху, періодично допускаючи евакуацію жовчі ("вентильний" камінь).

Б) Конкременти, навіть невеликого розміру, на якийсь час застряють у термінальному відділі загальної жовчної протоки, але на тлі проведеного медикаментозного лікування можуть самостійно відходити в кишку, і жовтяниця проходить.

5. Патологічна анатомія:

А) При холедохолітіазі загальна жовчна протока розширюється (може досягати ширини понад 3 см), хоча присутність каменів не виключається і в жовчній протоці нормальної ширини. При механічній жовтяниці розширюються і внутрішньопечінкові жовчні ходи, збільшується печінка.

Б) У слизовій оболонці позапечінкової жовчної протоки відбуваються зміни - від незначних до важких запальних.

В) Конкременти, що утворюються у холедоху, зазвичай безструктурні, ще частіше зустрічається скупчення замазкоподібних мас і дрібних зерен, які включають білірубінат кальцію.

Г) Жовч при механічній жовтяниці зеленуватого відтінку, більш згущена, містить домішки гнійних пластівців.

6. Клінічні ознаки холедохолітіазу:

А) Скарги:

- біль переймоподібного характеру у правому підребер’ї;

- жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);

- збільшення печінки;

- клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла);

- блювання, що не приносить полегшення.

Б) Iсторія захворювання:

- в анамнезі - напади аналогічного болю;

- перенесена холецистектомія;

- перемежована жовтяниця.

В) Об’єктивне обстеження:

а) огляд: жовтушність шкірних покривів і склер;

б) пальпація:

- у гострому періоді - болісність при пальпації у верхніх відділах живота, більше праворуч;

- при невилученому жовчному міхурі можливе утворення запального інфільтрату;

в) перкусія: можливий тимпаніт над петлями тонкої і товстої кишок;

г) аускультація: перистальтика кишок не змінена.

7. Діагностика холедохолітіазу:

а) Інструментальні методи дослідження:

- ультрасонографія (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, наявність в них конкрементів);

- комп’ютерна томографія;

- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ), при необхідності - з папі­лотомією (рис. 4.5.2);

- крізьшкірна, крізьпечінкова холангіографія (локалізація перешкоди і декомпресія жовч­них ходів).

8. Диференційна діагностика холедохолітіазу:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

- рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

- пухлина позапечінкових проток;

б) із захворюваннями великого дуоденального сосочка:

- пухлина;

- папіліт;

- стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний обструктивний панкреатит;

- пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток:

- холангіт.

9. Клініко-статистична класифікація холедохолітіазу:

К80.3 Резидуальний холедохолітіаз

Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз після перенесеної холецистектомії, {усклад­нений Oх}

Ускладнення:

O1 - механічна жовтяниця

O2 - перемежована жовтяниця

O3 - холангіт

O4 - абсцеси печінки

К80.4 Холедохолітіаз із холециститом

Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз із {Вх} холециститом, {ускладнений Oх}

Вид:

В1 - калькульозний

В2 - безкам’яний

Ускладнення:

O1 - механічна жовтяниця

O2 - перемежована жовтяниця

O3 - холангіт

O4 - абсцеси печінки

O5 - холецистохоледохеальна фістула

10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Холедохолітіаз після перенесеної холецистектомії, ускладнений механічною жовтяницею.

Б) Холедохолітіаз із хронічним холециститом, ускладнений механічною жовтяницею.

11. Лікування холедохолітіазу:

а) ендоскопічна папілосфінктеротомія;

б) лапаротомна холедохолітотомія, при наявності жовчного міхура - з холецистектомією.

12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:

• Залежить від наявності жовтяниці, холангіту і методу перенесеної операції:

А) Приендоскопічному видаленні конкрементів з холедоха - відсутність ускладнень і жовтяниці може свідчити про відновлення працездатності.

Б) При лапаротомній операції:

t з формуванням біліодигестивного анастомозу:

- шви знімають на 10-11 добу;

- тимчасова непрацездатність - 3-4 тижні;

t із зовнішнім дренуванням холедоха: дренаж із холедоха видаляється на 14-16 добу.

В) Реабілітація хворих полягає у дотриманні дієти, санаторно-курортному лікуванні.

Г) Диспансерне спостереження у хірурга - 1 рік і потім протягом 5 років - у гастроентеролога або терапевта.

Д) Виявлення органічних порушень після холецистектомії вимагає обстеження у хірурга.

Пухлина позапечінкових жовчних проток

1. Визначення: Доброякісні або злоякісні утворення позапечінкових жовчних проток, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця.

2. Актуальність проблеми:

А) Пухлини позапечінкових жовчних проток зустрічаються вкрай рідко (рак - в 0,1-0,3%).

Б) У половині випадків пухлиною уражується загальна жовчна протока.

В) Пухлина протоки проявляється жовтяницею, що неухильно прогресує.

Г) Рост пухлини повільний, але в процес швидко втягуються печінкова вена і артерія, портальна вена, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка.

3. Причини і механізм розвитку обтураційної жовтяниці:

А) Факторами, що сприяють розвитку пухлинного процесу, є хронічні запальні захворювання (холангіт, папіліт) і холедохолітіаз.

Б) Жовтяниця пухлинного генезу - безбольова, розвивається поступово.

4. Патологічна анатомія:

А) Доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми, міоми, міксоми).

Б) Злоякісні пухлини (аденокарциноми, частіше з інфільтративним типом росту. Виділяють дві форми росту пухлини - поліпоподібна, яка швидко закупорює протоку, і скирозна, яка нагадує запальну стриктуру, однак без характерної для неї запальної інфільтрації тканин).

5. Клінічні ознаки (патогномонічних ознак пухлин панкреатобіліарної системи немає):

А) Скарги:

- зростаюча жовтяниця, що виникає без нападу болю;

- болісна шкірна сверблячка;

- зниження маси тіла;

- слабкість, втрата апетиту.

Б) Об’єктивні ознаки захворювання:

- жовтушність шкірних покривів і слизових оболонок;

- сліди подряпин;

- пальпаторно - живіт м’який, безболісний, іноді незначна болючість у правому підребер’ї, обумовлена напруженням капсули печінки при порушенні відтоку жовчі;

- при локалізації пухлини в дистальному відділі холедоха - позитивний симптом Курвуазьє (пальпується збільшений безболісний жовчний міхур);

- у 50% хворих - ознаки холангіту, прихованої гемофілії.

6. Діагностика пухлини холедоха:

- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія - РХПГ (рис. 4.5.3);

- крізьшкірна крізьпечінкова гепатохоледохографія.

7. Диференційна діагностика:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

- рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

- холедохолітіаз;

б) із захворюваннями великого дуоденального сосочка:

- пухлина;

- папіліт;

- стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний обструктивний панкреатит;

- пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток:

- холангіт.

8. Лікування пухлинних захворювань позапечінкових проток, ускладнених механічною жовтя­ницею:

а) радикальні операції - резекція позапечінкових жовчних проток з відновленням пасажу жовчі у кишку;

б) симптоматичні операції - зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних шляхів.

Дата добавления: 2014-11-16