К25 Виразка шлунка 2 страница

- при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції - проведення ерадикаційної терапії;

- точне виконання програми лікування;

- спрощення схеми приймання препаратів.

Б) Схеми медикаментозного лікування рецидивної виразки ДПК:

а) потрійна терапія протягом 7-14 днів:

- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езоме­празол) 2 рази на день;

- антихелікобактерна терапія при наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (кларитромі­цин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або кларитроміцин 500 мг 2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день);

б) резервна квадротерапія - 7 днів:

- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езоме­празол) 2 рази на день;

- препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;

- метронідазол 500 мг 3 рази на день;

- тетрациклін 500 мг 4 рази на день;

в) після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або при відсутності гелікобактерної інфекції в шлунку проводиться подальше лікування антисекреторними препаратами:

- інгібітори протонної помпи (препарати вибору);

- блокатори Н2рецепторів гістаміну 6-8 тижнів при рецидивній виразці дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ;

- цитопротектори (де-нол).

В) Хірургічна операція - при рецидивній виразці дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ:

а) відносні показання до операції:

- неефективність курсу терапії рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ;

- перенесені кровотечі і перфорація виразки;

б) вибір методу операції при рецидивній виразці дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ:

- операція вибору - піддіафрагмальна стовбурова ваготомія, доповнена висіченням виразки і пілоропластикою або щадливою резекцією шлунка.

11. Післяопераційне лікування - перші 2-5 діб лікування у відділенні інтенсивної терапії, потім - у хірургічному відділенні.

12. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:

А) Тривалістьтимчасової непрацездатностіпісля планової операції залежить від обсягу пере­несеної операції, наявності можливих ускладнень і характеру трудової діяльності.

Б) Після операції хворий протягом року спостерігається хірургом і терапевтом або лікарем за­гальної практики.

Жовчнокам’яна хвороба

1. Визначення: Жовчнокам’яна хвороба - це утворення у жовчному міхурі, у печінкових і поза­печінкових протоках конкрементів внаслідок порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот, функції жовчного міхура та інфіко­ваності жовчі.

2. Актуальність проблеми:

А) Жовчнокам’яна хвороба - розповсюджене захворювання, переважно серед мешканців міст.

Б) В Європі розповсюдженість жовчнокам’яної хвороби - 10-12%, у Китаї, Японії - 2-3%.

В) Співвідношення частоти захворювання між жінками і чоловіками - 5-9:1.

Г) Захворювання, як правило, виникає за принципом п’яти "F": жінка (femina), після сорока років (after forty), яка народила (fertile), з підвищеною масою тіла (a fat), що страждає запорами, метеоризмом (fletulent).

3. Топографо-анатомічна будова гепатобіліарної системи (рис. 4.3.4).

4. Фізіологія жовчовивідної системи:

А) Утворення жовчі в печінці:

а) утворена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри;

б) із жовчних капілярів жовч потрапляє у жовчний каналець;

в) із жовчного канальця жовч потрапляє у ворітні жовчні, сегментарні та внутрішньопечінкові ходи;

г) із внутрішньопечінкових ходів жовч потрапляє у праву і ліву печінкові протоки, потім - у загальну печінкову протоку, холедох і дванадцятипалу кишку.

Б) Склад жовчі:

а) вода та електроліти;

б) жовчні пігменти;

в) білок;

г) ліпіди (фосфоліпіди, холестерин, жовчні кислоти і їх солі).

В) Функції жовчного міхура:

а) депонування жовчі у міжтравний період;

б) концентрація жовчі:

- всмоктування води та електролітів слизовою оболонкою жовчного міхура призводить до десятикратної концентрації жирів, що містяться в жовчі, солей і пігментів;

- секреція слизу в поржнину жовчного міхура сприяє захисту слизової оболонки і просуванню жовчі через міхурову протоку при скороченні жовчного міхура;

в) виділення жовчі із жовчного міхура у позапечінкові протоки і дванадцятипалу кишку:

- попадання харчового комка зі шлунка у дванадцятипалу кишку призводить до закислення кишки і подразнення її слизової оболонки;

- відбувається виділення у кровотік травного гормону - холецистокініну;

- під впливом нейрогуморальних факторів відбувається розслаблення сфінктера Одді і скорочення жовчного міхура;

- жовч виділяється у дванадцятипалу кишку.

Загальні питання розвитку, діагностики і лікування жовчнокам’яної хвороби

1. Причини утворення жовчних конкрементів:

А) Перенасичена концентрація жовчі у жовчному міхурі.

Б) Порушення моторики жовчного міхура.

В) Інфікованість вмісту жовчного міхура.

2. Механізм утворення конкрементів у жовчному міхурі:

А) Печінкові фактори:

- порушення активності печінкових ферментів сприяє підвищенню рівня холестерину і холестерин-7-&-гідроксилази, що знижує утворення жовчних кислот;

- порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів.

Б) Жовчноміхурові фактори:

- запалення слизової оболонки жовчного міхура посилює порушення в складі печінкової жовчі;

- наявність контамінованої жовчі, запалення слизової оболонки жовчного міхура призводить до десквамації епітелію, гіперсекреції мукоїдних субстанцій, що є центрами кристалізації;

- мікробна флора у жовчному міхурі сприяє кон’югації жовчних кислот, які легко реабсор­буються слизовою оболонкою, підсилюючи літогенність жовчі;

- порушення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура.

В) Кишкові фактори:

- наявність дуоденостазу сприяє контамінації жовчі внаслідок висхідної інфекції (дуодено-холедохеальний рефлюкс);

- хронічні захворювання тонкої кишки сприяють порушенню абсорбції жовчних кислот, їх втрат і неможливості їх компенсації печінковими клітинами;

- зниження кількості жовчних кислот у жовчі призводить до підвищення літогенності жовчі.

3. Фактори ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби:

А) Гепатити.

Б) Застосування пероральних контрацептивів.

В) Цукровий діабет.

Г) Перенесена резекція здухвинної кишки.

Д) Серпоподібно-клітинна анемія.

4. Діагностика захворювань жовчного міхура:

А) Лабораторна діагностика:

дослідження дуоденального вмісту, отриманого при дуоденальному зондуванні:

- мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту;

- біохімічне дослідження дуоденального вмісту.

Б) Інструментальна діагностика:

а) ультразвукове дослідження - оцінює стан жовчного міхура, його вміст, діаметр і стан позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток;

б) комп’ютерна томографія - більш точний, але і дорожчий метод дослідження;

в) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія:

- візуальний огляд шлунка, дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка;

- контрастування і рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових проток і панкреатичної протоки;

г) крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія під контролем УЗД:

- при механічній жовтяниці уточнює рівень перешкоди, його можливу причину і дає можливість налагодити декомпресію протокової системи;

д) рентгенологічна діагностика (в сучасний період не застосовується):

- пероральна холецистографія;

- внутрішньовенна холангіографія.

5. Варіанти перебігу жовчнокам’яної хвороби:

А) Безсимптомний холелітіаз.

Б) Хронічний калькульозний холецистит.

В) Гострий холецистит.

Г) Холедохолітіаз (камені позапечінкових жовчних проток).

Хронічний калькульозний холецистит

1. Визначення: Хронічний калькульозний холецистит - це хронічне запалення і фіброзне потовщення стінки жовчного міхура з порушенням його функції внаслідокрецидивуючого впливу на жовчний міхур конкрементів, що містяться в ньому.

2. Клінічний перебіг хронічного калькульозного холециститу:

А) Скарги:

а) больовий синдром (причина - вклинювання конкрементів у шийкову частину жовчного міхура при його скороченні):

- біль локалізується у правому підребер’ї;

- іррадіює у праву лопатку, праве надпліччя;

- біль виникає періодично;

- біль різного ступеня інтенсивності - від тупого до різко вираженого, нападоподібного;

б) диспептичні порушення:

- почуття важкості в епігастральній ділянці;

- відрижка повітрям (аерофагія);

- порушення травлення у вигляді запорів чи проносів, або запорів, що змінюються проносами;

- погана переносимість жирної, смаженої їжі.

Б) Iсторія захворювання:

- посилення болю пов’язане із вживанням жирної, смаженої і гострої їжі;

- напад болю виникає, як правило, ввечері або серед ночі;

- купірується напад болю самостійно або прийманням спазмолітиків.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд:

- язик вологий, обкладений білою смагою;

- живіт бере участь в акті дихання;

б) пальпація живота:

- при поверхневій пальпації: живіт м’який, можлива помірна резистентність м’язів і помірна болісність у правому підребер’ї;

- при глибокій пальпації - можлива пальпація збільшеного жовчного міхура;

в) перкусія і аускультація малоінформативні.

3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними:

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують сонографічне обстеження.

4. Діагностична програма при хронічному калькульозному холециститі:

А) Iнструментальна діагностика:

- ультразвукове дослідження (рис. 4.3.5);

- екскреторна холецистографія.

Б) Лабораторна діагностика (неспецифічна):

- клінічний аналіз крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- електроліти крові.

5. Диференційна діагностика хронічного калькульозного холециститу:

А) Iз хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:

- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;

- дуоденіт.

Б) З терапевтичними захворюваннями:

- правостороння пневмонія;

- правосторонній плеврит.

6. Ускладнення хронічного калькульозного холециститу:

А) Відключений жовчний міхур.

Б) Водянка жовчного міхура.

В) Хронічна емпієма жовчного міхура.

Г) Пролежень стінки жовчного міхура.

Д) Міхурово-холедохеальна нориця.

Е) Міхурово-кишкова нориця.

7. Клініко-статистична класифікація хронічного калькульозного холециститу:

К80.1 Хронічний калькульозний холецистит

Макет клінічного діагнозу: Хронічний калькульозний холецистит {з дискінезією за Qхти­пом}, {ускладнений Oх}

Тип дискінезії:

Q1 - гіпотонічна

Q2 - гіпертонічна

Ускладнення:

O1 - відключений жовчний міхур

O2 - водянка жовчного міхура

O3 - хронічна емпієма жовчного міхура

O4 - пролежень стінки жовчного міхура

O5 - міхурово-холедохеальна нориця

O6 - міхурово-кишкова нориця

8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Хронічний калькульозний холецистит, відключений жовчний міхур.

Б) Хронічний калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.

В) Хронічний калькульозний холецистит, хронічна емпієма жовчного міхура.

9. Лікування хронічного калькульозного холециститу. Хірургічна операція в плановому поряд­ку - основний метод лікування:

- холецистектомія лапаротомна;

- холецистектомія лапароскопічна.

10. Післяопераційне лікування:

А) Перша доба після операції - лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Б) Після лапароскопічної операції стаціонарне лікування в 3 рази менше, ніж після лапаротомної.

В) Шви знімають на 5-6 добу після лапароскопічної і на8-10 добу - після лапаротомної операції.

11. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:

А) Після холецистектомії з приводу хронічного калькульозного холециститу тимчасова непрацездатність становить 3-4 тижні після лапаротомної операції і 2-3 тижні - після лапароскопічної.

Б) При професії, пов’язаній з важкою фізичною працею, тривалість тимчасової непрацездатності після операції становить до 2 місяців.

В) Хворі після операції підлягають диспансерному спостереженню у хірурга і гастроентеролога.

Г) Рекомендується санаторно-курортне лікування з використанням мінеральної води, яка має жовчогінні властивості.

Холедохолітіаз

1. Визначення: Холедохолітіаз - наявність конкрементів у позапечінкових протоках при міграції їх із жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі, резидуальному холедо­холітіазі після перенесеної холецистектомії або їх утворення в протоках внаслідок порушення пасажу жовчі по протоковій системі.

2. Клінічний перебіг холедохолітіазу (клінічні прояви холангіту):

А) Скарги (тріада Вілляра):

а) біль:

- виникає гостро;

- локалізується в правому підребер’ї;

- нападоподібного характеру;

- з іррадіацією в праву лопатку, епігастральну ділянку;

б) лихоманка:

- виникає після нападу болю;

в) жовтушність склер і шкірних покривів:

- виникає після нападу болю.

Б) Iсторія захворювання:

- в анамнезі перенесена холецистектомія;

- як правило, у вилученому міхурі знаходились дрібні конкременти;

- наявність калькульозного холециститу із дрібними конкрементами у жовчному міхурі.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд:

- можлива жовтушність склер і шкірних покривів;

б) пальпація:

- помірна болючість у правому підребер’ї.

3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними:

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують сонографічне обстеження, при клінічних і лабораторних ознаках холестазу - ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію.

4. Діагностична програма при холедохолітіазі:

А) Iнструментальна діагностика:

а) ультразвукове дослідження печінки та позапечінкових жовчних проток;

б) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (рис. 4.3.6; 4.3.7);

в) комп'ютерна томографія печінки та позапечінкових жовчних проток.

Б) Лабораторна діагностика:

- клінічний аналіз крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові (характерне збільшення вмісту лужної фосфатази і трансаміназ у сироватці крові);

- електроліти крові;

- білірубін та його фракції.

5. Диференційна діагностика холе­до­­хо­літіазу:

А) Із захворюваннями панкреато­біліарної зони:

- пухлина головки підшлункової залози;

- пухлина великого дуоденаль­ного сосочка;

- пухлина позапечінкових жовч­них проток;

- хронічний панкреатит;

- стриктура великого дуоде­наль­­ного сосочка.

Б) Із захворюваннями шлунка і два­надцятипалої кишки:

- виразкова хвороба ДПК, усклад­нена пенетрацією.

6. Ускладнення хо­ле­до­холітіазу:

А) Механічна жовтяниця.

Б) Перемежована жовтяниця.

В) Холангіт.

Г) Абсцеси печінки.

Д) Холецистохоледохеальна нориця.

7. Клініко-статистична класифікація холедохолітіазу:

К80.3 Холедохолітіаз після холецистектомії

Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз після холецистектомії, {ускладнений Oх}

Ускладнення:

O1 - механічна жовтяниця

O2 - перемежована жовтяниця

O3 - холангіт

O4 - абсцеси печінки

К80.4 Холедохолітіаз із холециститом

Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз із {Вх} холециститом, {ускладнений Oх}

Вид:

В1 - калькульозний

В2 - безкам’яний

Ускладнення:

O1 - механічна жовтяниця

O2 - перемежована жовтяниця

O3 - холангіт

O4 - абсцеси печінки

O5 - холецистохоледохеальна нориця

8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Холедохолітіаз після холецистектомії, ускладнений перемежованою жовтяницею.

Б) Холедохолітіаз із хронічним калькульозним холециститом, ускладнений холангітом.

9. Лікування холедохолітіазу:

А) При резидуальному холедохолітіазі:

- ендоскопічна ретроградна папілотомія;

- лапаротомна холедохолітотомія (при великих, більше 1,5 см, конкрементах, які не можна видалити при ендоскопічній папілотомії).

Б) При холедохолітіазі та хронічному калькульозному холециститі:

а) перший варіант:

- ендоскопічна ретроградна папілотомія (перший етап);

- лапароскопічна холецистектомія (другий етап, після видалення конкрементів із холедоха);

б) другий варіант (при великих конкрементах):

- лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія з формуванням біліодигестивного анастомозу або з зовнішнім дренуванням холедоха.

10. Післяопераційне лікування:

А) Перші 2-3 доби після операції - лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Б) Після лапароскопічної операції стаціонарне лікування в 3 рази менше, ніж після лапаротомної операції.

В) Шви знімають на 5-6 добу після лапароскопічної і на10-12 добу - після лапаротомної операції.

11. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:

А) Після ендоскопічної папілотомії та відеолапароскопічної холецистектомії тимчасова непрацездатність становить 3-4 тижні, а після лапаротомної операції - 5-6 тижнів.

Б) При професії, яка пов’язана з важкою фізичною працею, тривалість тимчасової непрацездатності після операції становить до 2-2,5 місяців.

В) Хворі після операції підлягають диспансерному спостереженню у хірурга і гастроентеролога.

Г) Рекомендується санаторно-курортне лікування з використанням мінеральної води, яка має жовчогінні властивості.

Хронічний обструктивний панкреатит

1. Визначення: Хронічний обструктивний панкреатит - це запально-склеротичні зміни тканини підшлункової залози, які супроводжуються порушеннями пасажу секрету по її протоковій системі, зовнішньосекреторної та інкреторної функцій залози.

2. Актуальність проблеми:

А) Частота розвитку хронічного обструктивного панкреатиту становить від 0,18 до 3%.

Б) В останні роки спостерігається зростання захворюваності на хронічний обструктивний панкреатит.

3. Фізіологія підшлункової залози:

А) Функції підшлункової залози:

а) підшлункова залоза - орган зовнішньої і внутрішньої секреції;

б) панкреатичний секрет - прозора рідина з лужною реакцією (рН 7,5-9,0) і щільністю 1,007-1,015, добова кількість - 1,5-2,0 л;

в) підшлункова залоза секретує гормони (інсулін, глюкагон).

Б) Склад панкреатичного секрету:

а) вода 98-99%;

б) ферменти:

- трипсин та хімотрипсин розщеплюють білки до амінокислот;

- ліпаза гідролізує нейтральний жир до жирних кислот і гліцерину;

- амілаза розщеплює вуглеводи до декстрози;

в) солі (натрій, калій, кальцій, бікарбонати):

- бікарбонати оберігають слизову оболонку ДПК від дії кислого шлункового вмісту, ство­рюють лужне середовище і оптимальні умови для травлення;

г) білки:

- калікреїн викликає вазодилатацію, збільшує швидкість кровообігу, знижує артеріальний тиск.

В) Утворення секрету у підшлунковій залозі:

а) секреторна функція підшлункової залози має нейрогуморальну регуляцію;

в) початкова стадія секреторної активності підшлункової залози обумовлена впливом блукаючого нерва;

г) друга фаза секреції підшлункової залози обумовлена просуванням харчового комка і кислого шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку:

- контакт шлункового вмісту із слизовою оболонкою ДПК призводить до виділення в кровообіг травних гормонів - секретину і холецистокініну;

- під впливом травних гормонів виділяється секрет із клітин залози в її протокову систему;

- під впливом травних гормонів розслабляється великий дуоденальний сосочок, внаслідок перепаду тиску в протоковій системі залози і ДПК секрет залози виділяється у ДПК;

д) виділений в ДПК секрет обробляє за допомогою ферментів харчовий комок і залужнює порожнину ДПК;

е) рівень у крові травних гормонів знижується, зменшується їх вплив на підшлункову залозу, припиняється синтез секрету підшлункової залози, зменшується тиск у протоковій системі залози і скорочується великий дуоденальний сосочок.

4. Фактори ризику розвитку хронічного обструктивного панкреатиту:

а) перенесені епізоди гострого панкреатиту.

б) травми підшлункової залози;

в) хронічний алкоголізм;

г) захворювання жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток (калькульозний холецистит, стенозуючий папіліт);

д) захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба);

е) судинні захворювання підшлункової залози.

5. Механізм розвитку хронічного обструктивного панкреатиту:

А) Порушення відтоку секрету підшлункової залози по протоковій системі.

Б) Ушкодження тканини підшлункової залозивласними ферментами.

В) Заміщення тканини підшлункової залози сполучною тканиною, що призводить до склерозу залози і паравазальних тканин.

Г) В результаті посилення розвитку сполучної тканини змінюється обсяг тканини залози.

Д) Розвиваються фіброз залози, запальна інфільтрація, ліпоматоз і запальні зміни в стінках протокової системи.

Е) Як результат стенозування протокової системи розвиваються дрібні кісти, у тканині залози відкладаються солі кальцію.

6. Клінічний перебіг хронічного обструктивного панкреатиту:

А) Скарги:

а) больовий синдром:

- нападоподібного і оперізуючого характеру;

- біль локалізується над пупком;

- посилюється після приймання їжі (жирної, солодкої, гарячої);

б) диспептичні порушення:

- відчуття важкості в епігастрії;

- нудота, блювання;

- проноси, рідко запори, які змінюються проносами;

в) загальні прояви:

- загальна слабкість;

- дратівливість;

- безсоння.

Б) Iсторія захворювання:

- в анамнезі захворювання, яке сприяє розвитку хронічного обструктивного панкреатиту.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд:

- субіктеричність склер;

- зниження маси тіла;

- живіт рівномірно роздутий;

б) пальпація живота: болісність у правому і лівому підребер’ї, над пупком;

в) перкусія живота: над петлями тонкої і товстої кишок - тимпаніт.

7. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, що включає ультразвукову сонографію, комп’ютерну томографію та ендоскопічну ретроградну панкреатографію.

8. Діагностична програма при хронічному обструктивному панкреатиті:

А) Iнструментальна діагностика:

- ультразвукове дослідження підшлункової залози та позапечінкових жовчних проток;

- ендоскопічна ретроградна панкреатографія (рис. 4.3.8);

- комп’ютерна томографія підшлункової залози.

Б) Лабораторна діагностика (неспецифічна):

- клінічний аналіз крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- електроліти крові;

- еластаза крові.

9. Варіанти перебігу хронічного панкреатиту:

А) Латентна форма (властиві симптоми порушення функціональної активності залози, розвиток поступовий).

Б) Больова форма (трапляється рідко, характеризується постійним болем різної інтенсивності в епігастрії і підребер'ї).

В) Диспептична форма (проявляється нудотою, блюванням, метеоризмом, нестійкими випорож­неннями здебільшого після вживання жирної їжі, алкоголю).

10. Диференційна діагностика хронічного обструктивного панкреатиту:

Iз хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:

- пухлина підшлункової залози;

- жовчнокам’яна хвороба;

- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;

- абдомінальний ішемічний синдром.

11. Ускладнення хронічного обструктивного панкреатиту:

А) Кіста підшлункової залози.

Б) Кровотеча із кісти в порожнину шлунково-кишкового тракту.

В) Цистокишкові нориці.

Г) Передпечінкова портальна гіпертензія.

12. Клініко-статистична класифікація хронічного панкреатиту:

К86.1 Хронічний панкреатит

Макет клінічного діагнозу: Хронічний {Мх}, {Qх} панкреатит, {у фазі Fх,} {з Sхнедо­статністю}

Морфологічні прояви:

М1 - паренхіматозний

Дата добавления: 2014-11-16