К21 Гастроезофагеальний рефлюкс

Макет клінічного діагнозу: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба {Iх,} {ускладнена Oх}

Ендоскопічне виявлення езофагіту:

I1- без езофагіту

I2- із хронічним езофагітом {T ст. важкості}

Ступінь важкості (за даними ендоскопії):

Т1 - 1 ст.

(одна або кілька ерозій слизової оболонки стравоходу, кожна з яких довжиною до 5 мм, відділені одна від одної однією складкою слизової оболонки)

Т2 - 2 ст.

(одна або кілька ерозій слизової оболонки стравоходу довжиною більше 5 мм, відділені складками слизової оболонки, при цьому ураження слизової не поши­рюється на дві складки)

Т3 - 3 ст.

(одна або кілька ерозій слизової оболонки стравоходу довжиною більше 5 мм, відділені складками слизової оболонки і розташовані між двома складками та зай­мають менше 75% круглястості стравоходу)

Т4 - 4 ст.

(ерозивне ураження слизової оболонки стравоходу обсягом більше 75% його круг­лястості)

Ускладнення:

O1 - гостра кровотеча

О2 - перфорація стравоходу

О3 -метаплазія слизової оболонки (стравохід Барретта)

О4 -медіастеніт

О5 -непрохідність стравоходу

О6 -виразка стравоходу

11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту.

Б) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба із хронічним езофагітом, 2 ст. важкості.

В) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, 4 ст. важкості, ускладнена метаплазією слизової оболонки (стравохід Барретта).

12. Лікувальна програма при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі:

А) Режим життя, харчування і роботи:

- після прийняття їжі 30-60 хв уникати нахилів уперед і протягом 3 годин не лягати;

- не носити стягуючих поясів;

- спати з піднятим до 20о головним кінцем ліжка;

- уникати фізичних навантажень, пов’язаних із підняттям важкого;

- уникати переїдання і вживання їжі перед сном, пиття газованих напоїв;

- обмеження приймання солодкої їжі.

Б) Медикаментозна терапія:

а) прокінетики: метоклопрамід, домперідон (мотиліум), цизаприд (координакс) по 10 мг 3 ра­зи на день;

б) антациди: маалокс, алюмаг, алмагель, гелусил, фосфалюгель по 1 ст. ложці через 0,5-1,0 годину після прийому їжі та один раз перед сном;

в) блокатори протонної помпи: омепразол (Омез), ланзопразол (Ланзап), пантапразол (Контролок), рабепразол (Парієт), езомепразол (Нексиум).

При першій стадії блокатори протонної помпи призначають на 10-14 днів, а при другій - третій стадіях - на 2-3 місяці з наступним переходом на половинну дозу ще на 2-3 місяці.

В) Хірургічне лікування:

а) показання до операції:

- неефективність медикаментозної терапії;

- стравохід Барретта;

- рецидивуюча кровотеча;

- стенозування стравоходу;

б) види хірургічних операцій:

- антирефлюксні операції, спрямовані на перешкоджання закиду шлункового вмісту в стравохід.

13. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:

А) Дотримання режиму праці і відпочинку.

Б) Обмеження роботи, пов’язаної з підвищенням внутрішньочеревного тиску.

В) Відмова від носіння здавлюючих поясів, корсетів, роботи в нахиленому положенні.

Г) Не приймати їжу перед сном і відмовитись від приймання газованих напоїв.

Д) Не лягати після приймання їжі.

Грижа стравохідного отвору діафрагми

1. Визначення: Вихід через стравохідний отвір діафрагми в середостіння органів черевної порожнини.

2. Актуальність проблеми: грижа стравохідного отвору діафрагми сприяєвиникненню рефлюксу вмісту шлунка у стравохід.

3. Причини розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми:

А) Вікова інволюція діафрагми.

Б) Стани, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску (важка фізична праця, ожиріння, кашель, запори, вагітність).

4. Механізм розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми:

А) Фактори, які сприяють розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми:

- зміни м’язової структури діафрагми.

Б) Фактори, які призводять до роз­витку грижі стравохідного отвору діафрагми:

- постійне або періодичне під­вищення внутрішньо­черев­ного тиску;

- вихід органів черевної порож­нини через страво­хідний от­вір діафрагми.

5. Види гриж стравохідного отвору діафрагми (визначаються за дани­ми рентгенологічного обстеження) (рис. 4.2.4):

- аксіальна(ковзна) грижа - вихід карді­альної частини шлунка че­рез стравохідний отвір діа­фраг­ми(стравохідна, кардіальна, кар­діофундальна, шлункова субто­таль­на, шлункова тоталь­на);

- параезофагеальна шлункова грижа - вихід різних частин шлун­­­ка через стравохідний отвір діа­фрагми поруч із стравоходом (фун­даль­на, антральна, субто­тальна, тотальна);

- параезофагеальнагрижа - ви­хід через стравохідний отвір діафрагми поруч із страво­ходом пасма великого чепця або пе­тель кишки (кишкова, чеп­цева).

6. Клінічні прояви (обумовлені симпто­мами гастроезофагеального рефлюксу):

А) Скарги:

а) біль за грудниною або в епігастральній ділянці:

- виникає після прийняття їжі;

- у положенні хворого лежачи;

- після роботи в нахиленому положенні;

- при фізичному навантаженні;

б) печія;

в) відрижка повітрям - трохи зменшує больовий синдром;

г) зригування:

- кислим або гірким вмістом, їжею;

- може досягати глотки або порожнини рота.

Б) Iсторія захворювання - з’ясовується послідовність і тривалість розвитку хвороби.

В) Об’єктивні прояви:

- не має характерних візуальних, пальпаторних, перкуторних та аускультативних змін;

- рентгенологічно звертають увагу на відсутність газового міхура шлунка, згладжений кут Гіса, характерне розташування частини шлунка вище рівня діафрагми;

- ендоскопічно - неповне змикання кардії, пролабування слизової оболонки шлунка у стравохід, ерозування слизової оболонки стравоходу.

7. Ускладнення гриж стравохідного отвору діафрагми:

- гостра кровотеча з ерозованої слизової оболонки стравоходу;

- рефлюкс-езофагітрізної виразності;

- защемлення вмісту грижі;

- некроз защемленого в грижі вмісту.

8. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання та його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження з використанням барієвої суспензії, езофагогастроскопію та внутрішньостравохідну рH-метрію.

9. Діагностична програма при грижі стравохідного отвору діафрагми:

Iнструментальні методи дослідження:

а) рентгенологічне дослідження (рис. 4.2.5);

б) ендоскопічне дослідження стравоходу визначає наявність і виразність езофагіту, який має чотири стадії (див. класифікацію ГЕРХ);

в) внутрішньостравохідна рН-метрія дає змогу оцінити епізоди рефлюксу по зміні рН у стравоході.

10. Диференційна діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми:

А) Iз захворюваннями стравоходу - ахалазія кардії, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Б) Iз захворюваннями шлунка і ДПК - виразкова хвороба шлунка і ДПК.

В) Iз захворюваннями серця - стенокардія.

Г) Iз захворюваннями легенів - пневмонія, ателектаз легенів.

11. Клініко-статистична класифікація грижі стравохідного отвору діафрагми:

К44 Діафрагмальна грижа

Макет клінічного діагнозу: {Вх} грижа стравохідного отвору діафрагми, {Qхформа} {ускладнена Oх}

Вид грижі:

В1 - Аксіальна { L х }

(L 1 )- ковзна

(L 2 )- фіксована

(L 3 )- стравохідна

(L 4 )- кардіальна

(L 5 )- кардіофундальна

(L 6 )- субтотальна

(L 7 )- тотально-шлункова

В2 - Параезофагеальна шлункова { L х }

(L 1 )- фундальна

(L 2 )- антральна

(L 3 )- субтотальна

(L 4 )- тотальна

В3 - Параезофагеальна { L х }

(L 1 ) - кишкова

(L 2 ) - чепцева

(L 3 ) - змішана

Клінічні прояви:

Q1 - латентна форма

Q2 - диспептична форма

Q3 - больова форма

Q4 - псевдокоронарна форма

Q5 - геморагічно-анемічна форма

Ускладнення:

O1 - гостра кровотеча

O2 - рефлюкс-езофагіт

O3 - защемлення

O4 - некроз шлунка

O5 - укорочення стравоходу

12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Ковзна (кардіофундальна) грижа стравохідного отвору діафрагми, больова форма, ускладнена рефлюкс-езофагітом.

Б) Аксіальна (кардіальна) грижа стравохідного отвору діафрагми, псевдокоронарна і геморагічно-анемічна форма, ускладнена рефлюкс-езофагітом і кровотечею.

13. Лікувальна програма при грижі стравохідного отвору діафрагми (обґрунтовується з урахуванням характеру грижі, віку хворого, наявності ускладнень і супутніх захворювань):

А) Консервативна терапія:

- створення умов для зниження внутрішньочеревного тиску та епізодів рефлюксу вмісту шлунка у стравохід;

- дотримання дієти і режиму харчування (роздрібне харчування, виключення з харчування їжі, яка сприяє підвищенню тиску в шлунку);

- призначення препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (блокатори протонної помпи);

- призначення препаратів, що захищають слизову оболонку стравоходу від впливу шлункового вмісту при рефлюксі;

- призначення препаратів, що посилюють моторику шлунково-кишкового тракту.

Б) Хірургічне лікування:

а) показання до хірургічного лікування:

- виразність клінічної картини і наявність ускладнень;

- неефективність медикаментозної терапії;

б) хірургічне лікування:

- лапаротомний або відеоендоскопічний доступ;

- звуження стравохідного отвору діафрагми шляхом зшивання її ніжок;

- обгортання абдомінального відділу стравоходу дном шлунка з метою створення анти­рефлюксного клапана.

14. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:

А) Неоперовані хворі потребують періодичного курсового лікування та обстеження.

Б) Оперовані хворі при відсутності клінічних проявів лікування не потребують.

В) Неоперовані та оперовані хворі мають потребу у працевлаштуванні з обмеженням фізичного навантаження.

4.3. ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА

І ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

(синдром болю у верхньому відділі черевної порожнини)

Хронічний больовий синдром у черевній порожнині - основний прояв хронічних реци­дивуючих захворювань органів черевної порожнини.

При больовому синдромі в черевній порожнині необхідно провести ретельний аналіз клінічного перебігу захворювання і цілеспрямоване додаткове обстеження. Аналіз отриманих даних дозволить сформувати клінічний діагноз захворювання і визначити лікувальну тактику.

Найчастіше причинами хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порож­нини є виразкова хвороба шлунка і ДПК, жовчнокам’яна хвороба, хронічний обструктив­ний панкреатит, кіста підшлункової залози.

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки

1. Визначення: Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки - захворювання, яке ха­рак­теризується утворенням виразки на слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співвідношення між активністю кислотно-пептичних факторів і захисними можливостями організму, що виникають, як правило, на тлі гелікобактерного інфікування слизової оболонки шлунка і місцевих трофічних порушень.

2. Актуальність проблеми:

А) Виразкова хвороба - розповсюджене, соціально значиме захворювання, на яке страждає від 5 до 10% населення.

Б) Співвідношення дуоденальної і шлункової локалізації виразки становить 4:1.

В) Чоловіки страждають виразковою хворобою частіше, ніж жінки.

3. Сучасний погляд на механізми розвитку виразкової хвороби:

А) Фактори агресії:

• ендогенні фактори агресії:

- соляна кислота;

- жовчні кислоти та лізолецитин;

• екзогенні фактори агресії:

- гелікобактерна інфекція в шлунку (найважливіший етіологічний фактор майже всіх немеди­ка­ментозних виразок, посилює фактори агресії і послаблює фактори захисту);

- медикаментозні препарати (в першу чергу нестероїдні протизапальні препарати - НПЗП, протиту­бер­кульозні препарати);

- міцні алкогольні напої.

Б) Фактори захисту:

- адекватний кровообіг;

- шар слизу, що вкриває всю поверхню слизової оболонки шлунка;

- бікарбонати, що нейтралізують рН у порожнині шлунка до 7,0;

- фактори, що сприяють регенерації клітин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

4. Анатомо-топографічне розташування шлунка і дванадцятипалої кишки (рис. 4.3.1):

А) Шлунок має чотири зони:

- фундальний відділ шлунка;

- кардіальний відділ шлунка;

- тіло шлунка;

- антральний відділ шлунка.

Б) Шлунок фіксований зв’язками:

• у кардіальному і фундальному відділах:

- діафрагмально-стравохідна зв’язка;

- діафрагмально-шлункова зв’язка;

• по малій кривизні шлунка:

- печінково-шлункова зв’язка;

- печінково-воротарева зв’язка;

• по великій кривизні шлунка:

- шлунково-селезінкова зв’язка;

- шлунково-ободова зв’язка.

В) Кровопостачання шлунка:

• за рахунок гілок чревного стовбура (truncus celiacus):

- ліва шлункова артерія;

- права шлункова артерія;

- права шлунково-чепцева артерія;

• за рахунок гілок селезінкової артерії (arteria lienalis):

- короткі артерії шлунка;

- ліва шлунково-чепцева артерія.

Г) Іннервація шлунка:

• блукаючий нерв (nervus vagus):

- посилює перистальтику шлунка;

- стимулює секрецію в шлунку;

- розслабляє воротар;

- передає відчуття нудоти і голоду;

• симпатичний стовбур (truncus sympathicus):

- гальмує перистальтику шлунка;

- спазмує воротар;

- звужує судини;

- передає відчуття болю.

5. Клініко-статистична класифікація виразкової хвороби шлунка і ДПК:

Дата добавления: 2014-11-16