И биологическим материалом

При тщательном обследовании больного врач обнаруживает некоторые характерные признаки и симптомы заболевания и понимает, что для перевода их в патогномоничные или специфические необходима дополнительная информация. На основании возникших сомнений он формулирует вопросы, на которые необходимо получить ответы с помощью тех или иных лабораторных исследований.

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ТЕМЫ.

1. Критерии назначения лабораторных исследований:

Первой технологической операцией единого процесса производства результатов лабораторных анализов является составление клиницистом заявки на исследования. От того, насколько правильно и рационально будет составлена заявка на исследования каждым врачом – клиницистом, во многом зависит качество результатов лабораторных исследований и всего технологического процесса их производства. Неправильно составленный перечень исследований (избыточный или недостаточный) может привести к ненужным расходам на дорогостоящие лабораторные исследования без пользы для пациента или, наоборот, отсутствие нужного теста, который может сыграть важную роль в постановке правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состояния больного или эффективности проводимого лечения. В таких случаях технологический процесс производства анализов не может быть признан качественным, так как результаты исследований не будут использованы для оказания качественной помощи пациенту, а их выполнение приведет к ненужным финансовым затратам. Поэтому заявка на исследования должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для обследования пациента.

У многих клиницистов до настоящего времени при назначении лабораторных исследований сохраняется тенденция следовать эмпирическим путем, который раньше приводил к успеху или был освоен при обучении у специалистов. При таком подходе к назначению исследований не проводится точная оценка целесообразности в отборе лабораторных тестов. Все это воспринимается как само собой разумеющееся (просто запомнилось).

Избыточное повторение лабораторных тестов – это потеря времени на ожидание результатов исследований, которые не несут полезной информации о состоянии пациента, и дополнительные финансовые расходы. Кроме того, избыточность исследований приводит к перегрузке лаборатории и увеличению числа ошибок при выполнении анализов. Оптимальные интервалы между исследованиями основываются на оценке состояния пациента.

При составлении заявки на лабораторные исследования выбор тестов клиницистом должен базироваться на наиболее вероятном рабочем диагнозе, который влияет на величину предсказательной ценности теста.

Таким образом, при формировании диагноза клиницистом можно условно выделить несколько этапов (Ригельман Р., 1994):

· обнаружение патологических отклонений в состоянии организма (симптомов);

· трактовка этих отклонений – их значимость, физиологический или патологический характер, возможная связь с определенной нозологической формой;

· формирование диагностического предположения (предварительный диагноз);

· составление плана диагностического обследования больного для подтверждения диагноза (проверка альтернативных версий).

Важнейшим моментом составления заявки на исследование является осознание клиницистом цели назначения каждого теста. Назначая тот или иной диагностический тест, врач должен прежде всего дать себе отчет, зачем он нужен.

Разработка критериев оценки полезности назначения того или иного лабораторного теста имеет важное значение с точки зрения интересов пациента и общества (Nexo E.,1998). Даже заведомо ценный тест не приносит пользы ни больному, ни обществу, если результаты анализа не используются клиницистом. Пациент подвергается болезненной процедуре (венепункция), а общество оплачивает ненужные финансовые затраты на проведение исследований.

Таким образом, осознанное понимание целей назначения каждого лабораторного теста при составлении заявки на анализы и разработанная технология (диагностические карты), обеспечивающая оптимальный перечень тестов при той или иной нозологической форме заболевания, во многом гарантируют качество результатов анализов. Клиницист должен отражать цели назначения основных тестов в истории болезни.

Для анализа технологической операции составления заявки на исследования клиницистами и выработки мероприятий по устранению возникающих проблем (избыточная или недостаточная назначаемость) необходимо иметь критерии оценки данной операции.

Технологическая операция составления заявок на исследования является наиболее трудной при выработке четких индикаторов (критериев) оценки ее качества. Вместе с тем такими индикаторами с определенными оговорками могут быть следующие.

1. Соответствие заявки на лабораторные исследования «Диагностической карте» или «Медицинским стандартам лабораторных исследований» при данной нозологической форме.

2. Цель назначения основных лабораторных тестов и их отражение в истории болезни.

3. Процент выявления патологических результатов исследований по нозологическим формам и сравнение выявленного процента патологии между врачами, работающими с однотипными группами пациентов; этот показатель становится тем более ценным, чем больше пациентов анализируется.

4. Сопоставление времени назначения исследований с динамикой патологического процесса. Например, бессмысленно назначать исследование миоглобина для диагностики инфаркта миокарда на 5-е сутки после острого сердечного приступа; исследовать коагулограмму через 1 ч после введения больному гепарина; проводить комплексное исследование иммунного статуса на 3-и сутки нормально протекающей острой пневмонии.

5. Учет врачом закономерностей изменений исследуемого показателя (период полураспада, особенности метаболизма) у пациента при назначении исследований. Например, врачи не учитывают при назначении исследований особенностей онкомаркеров (их период полураспада) и назначают эти исследования на 2-3 –и сутки после оперативного лечения опухоли, когда онкомаркеры неинформативны, что приводит к избыточному увеличению числа этих исследований.

6. Оценка диагностической чувствительности и специфичности назначаемого врачом – клиницистом диагностического теста. При выборе теста врач должен принимать во внимание эти характеристики. Чувствительный тест (т.е. такой, который при наличии болезни обычно дает положительный результат) следует выбрать, если есть риск пропустить опасную, но излечимую болезнь – инфаркт миокарда, туберкулез, сифилис и др. Чувствительный тест рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и лабораторные тесты позволяют исключить некоторые из них, т.е. сделать вывод, что эти заболевания маловероятны. Специфические тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. Высокоспецифичные тесты особенно показаны, если ложноположительный результат может нанести вред пациенту.

7. Учитывает ли клиницист при назначении исследований влияние лекарственных препаратов на их результаты.

Врач – клиницист, составляющий заявку на исследования, должен знать и учитывать влияние лекарственных препаратов на результаты лабораторных тестов и стараться, по возможности, отменить их на период взятия (сбора) материала или, по меньшей мере, информировать лабораторию о принимаемых пациентом лекарствах (Спасов А.А., 1995). Влияние лекарств бывает двух типов:

· физиологическое влияние in vivo (в организме пациента) лекарств и их метаболитов;

· влияние in vitro (на химическую реакцию, используемую для определения показателя) благодаря химическим и физическим свойствам лекарств (интерференция).

Составленную заявку на клинические лабораторные исследования передают процедурной медицинской сестре отделения (поликлиники) или в лабораторию. С этого момента она поступает на конвейерную линию единого индустриального производства лабораторных анализов, продуктом которого является результат исследования.

Согласно Приказу МЗ РФ от 03.07.1999 г. №303 при выборе диагностических методов необходимо учитывать:

• Диагностическую чувствительность

• Диагностическую специфичность

• Прогностическую ценность

• Безопасность

• Степень доступности

• Стоимость метода

• Соотношение стоимость/эффективность

Дата добавления: 2014-11-16