КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Расстройства невротического типа
Психические влияния с психосоматическим риском На первых порах психосоматическая защита ребенка обеспечивается заботами матери; регулятором психосоматического равновесия служит гармоничное функционирование во взаимодействии. Начиная с анаклитической фазы в патологию Ачсторсия, от лат. distorsio — искривление {примеч. ред.). вмешиваются и психические дисфункции, хотя клиническую картину все еще определяют нарушения взаимодействия. Последний период знаменуется закладкой автономных психических механизмов защиты от соматической дезорганизации; за ним следуют ключевые этапы оформления и совершенствования этих механизмов — Эдипов период и отрочество. Таким образом, возникновение и развитие психосоматической экономики можно рассматривать как переход от первоначального взаимодейственного функционирования к выработке — на втором году жизни и далее — автономных психосоматических защитных механизмов. Дисфункции с психосоматическим риском были обнаружены вначале при младенческой депрессии, когда соматическая компонента составляет неотъемлемую часть клинической картины, затем — при синдроме формального (vide) поведения и тяжелых структурных неорганизованностях. Наиболее распространены невротические варианты функционирования. Эти нарушения очень разнообразны и часто встречаются в практике. Вот сильно сокращенная запись одного наблюдения. К нам направили двухлетнего мальчика по поводу повторяющихся бронхитов, чередовавшихся с кожными аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке). Приступы, очевидно, вызывались эмоциональными обстоятельствами. Очень велик был страх разлуки; ребенок панически реагировал на шумы, особенно по соседству, а также на вид некоторых домашних вещей и на контакт с ними — их пришлось убрать. С первых недель жизни сына мать организовала вокруг него все более усложнявшуюся систему предохранения от несчастных случаев и болезней. Эта женщина, дотоле считавшая себя спокойной, после появления малыша на свет ощутила невыразимый страх, одновременно всплыли воспоминания о собственном травмирующем детстве, представшем перед нею в повторяющихся кошмарах; трагическая гибель маленького брата, длительная депрессия матери. Этот случай говорит еще об одном нередком условии, которое нам довелось изучить глубже: беременность и роды сопровождаются оживлением у матери старой проблематики, в результате чего оказываются серьезно урезанными первичные материнские способности. Выявляется также важность неподдельной скорби, испытываемой матерью,— обстоятельство, поражавшее многих наблюдателей патологии у самых маленьких детей (DebrayR., 1987). По мере накопления нашего опыта находила подтверждения значимость целого невротического букета в психосоматической патологии детства и младенчества. Примем к сведению несколько важнейших пунктов. 1. Уязвимость этих структур объясняется не столько качеством фантазматического содержания, сколько экономическими изъянами в функционировании психики; таковыми могут являться совместно или в различных пропорциях: — неустойчивость и неупорядоченность этого функционирования; — слабые способности к формированию представлений; — бурные эмоции, которые захлестывают способность к защите, в частности образно-представительную функцию; — особая тонкость восприятия, свойственная подобным субъектам, чья реактивность составляет важнейшую точку психосоматической уязвимости. 2. Отмеченные невротические ^расстройства разнообразны, но среди них преобладают страхи и фобии, причем диффузные, плохо проработанные, учитывая малый возраст. Не следует поддаваться искушению интерпретировать телесные феномены по символической модели конверсии или классических неврозов. 3. Травмирующее влияние патогенных событий и взаимодействий заключается прежде всего в чрезмерном возбуждении, принуждении и неупорядоченности. В наблюдении, взятом нами для примера, поведение матери можно коротко определить в терминах тревожной гиперопеки, перевозбуждения и неадекватного реагирования на потребности ребенка. Своеобразие данного случая — двоякое проявление расстройства, одновременно соматическое и психическое. С первых месяцев жизни ребенка интенсивность его эмоциональных реакций свидетельствовала о чрезвычайно тонкой восприимчивости. Механизмом соматической декомпенсации служило перевозбуждение, а не депрессия. Формальное поведение маленького ребенка (L. Kreisler, 1981) Общение с целым рядом пациентов в возрасте менее трех лет, у которых наблюдались серьезные психосоматические расстройства, дало мне возможность выделить одну структуру, Функционирующую по поведенческому типу при хронической iAQ недостаточности отношений привязанности. Расстройства были весьма различного рода: тяжелая бессонница, повторяющиеся инфекции, задержка роста, полное облысение у ребенка в возрасте 1 года 8 месяцев, эволюционный хронический полиартрит. Важнейшие элементы формального поведения обусловлены, по-видимому, эмоциональным отупением, близким к депрессивной атонии. В познавательном плане череда поступков вполне логична, но они фантазматически не окрашены (за ними нет внутренних представлений). Поведение привязано к фактической стороне дела и лишено образных представлений. Действия начинаются и продолжаются под прямым влиянием сенсомоторных побуждений и конкретных ситуаций по мере развертывания таковых. Складывается впечатление, что наблюдаешь тревожно-странное механическое функционирование, «впечатление, которое производят восковые фигуры, куклы и автоматы» (S. Freud, процитировано по: J. Loriod, 1981, в связи с неврозом поведения). Не менее примечательна бедность эмоций. Она может доходить до почти полного отсутствия самовыражения. Многие дети казались равнодушными к боли и не ведали тревог, в их прошлом не было фазы страха перед чужаком. За безразличием здесь кроется недифференцированность объектных отношений. Такие дети идут к кому угодно, люди для них анонимны, как вещи. Добавим к этому бедность или даже отсутствие оральных и переходных аутоэротических действий. У ряда детей на передний план выступали нарушения сна. Речь идет о резко выраженной бессоннице особого рода. Сон крайне непродолжителен, засыпание очень позднее: они отказываются идти в постель, пока не упадут мешком от усталости, без «переходной зоны засыпания». При пробуждении они не испытывают подавленности, а сразу включаются в деятельность. Наиболее показательный, а также самый тревожный структурный признак формального поведения —- это отсутствие объектного отношения, если можно так сказать, несостоятельность «объектного функционирования». Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является постоянная пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная повторяющимися разлуками. Другая примечательная черта связана с эволюционными свойствами синдрома: его можно обратить вспять посредством вмешательств, изменяющих условия общения, и в некоторых случаях с помощью психотерапии. Эта обратимость свидетельствует о силе жизненных инстинктов ребенка, подавленных лишь с виду и готовых воспрянуть, как только позволят новые условия. Последний элемент наряду со многими другими делает данный синдром противоположностью психоза. Подобным пациентам угрожает не психоз, а — при отсутствии лечения — структурированный и конституированный детский невроз поведения. Синдром формального поведения, видимо, может являться предварительной формой (preforme) поведенческого функционирования. Девятимесячная девочка была обследована вскоре после выписки из больницы, где она находилась по поводу мерицизма, доведшего ее до грани катастрофы. Едва успев устроиться на коленях у матери, она тотчас принялась строить глазки поочередно всем присутствовавшим врачам, порывалась уйти с отцом, потом желала вернуться, и так без конца; вскоре она уже стремглав, удивительно ловко носилась по паласу от одной игрушки к другой или от предмета к какому-нибудь человеку, на мгновение прилипала к вещам и людям, бывшим для нее взаимозаменяемыми, включенными вместе с матерью и отцом в анонимное общение. Между третьим и девятым месяцами жизни у малышки сменились пять нянь. Это краткое резюме долгого обследования подсказывает некоторые выводы. 1) Недифференцированное поведение, подтверждающее то, что мы уже обнаруживали при мерицизмев, а именно — неконсти-туированность объектного отношения. 2) Фундаментальное экономическое неравновесие в распределении аутоэротических действий, с одной стороны, и объектных, с другой — сильнейший крен в сторону аутоэротической деятельности. Хотя можно ли на самом деле называть аутоэротической подобную деятельность, осуществляемую, скажем так, ради забавы организма, лишенную компонента общения, мертвящую. 3) Одинаковая прилипчивость к неодушевленным окружающим предметам и к людям. До сих пор такое поведение при мерицизме рассматривалось как исступленный поиск отношен-ческой привязки, однако не есть ли это, скорее, признак эмоциональной пустоты, нежели эмоциональной жадности? Эта пустота — результат отсутствия прочной интроекции материнского imago. Мерицизн — то же, что руминация [примеч.ред.). В конечном счете потребность липнуть к вещам, пребывать в перцептивно-моторном мире подсказывает выводы, близкие к тем, которые были сделаны относительно детского невроза поведения. СТРУКТУРНЫЕ НЕОРГАНИЗОВАННОСТИ У МАЛЕНЬКОГО РЕБЕНКА КАК СЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (L Kreisler, 1987) Эти синдромы относятся к патологии пустоты общения. Мне случалось обнаруживать и описывать их при весьма многообразных и различных по тяжести проявлениях соматиза-ции — отклоняющемся пищевом поведении (анорексия, мерицизм, психогенная рвота), тяжелых нарушениях сна, повторяющихся инфекционных осложнениях, длительных поносах, задержке или остановке роста. Условия семейного окружения в высшей степени патогенны. Больные дети иногда происходят из «семей множественного риска» и близки к детям, оказавшимся жертвами дурного обращения. Для личности родителей характерны большие нарцис-сические изъяны. В детстве эти люди нередко страдали от неприятия и фрустрации, которые они в следующем поколении воспроизводят у своего ребенка. Материнская функция глубоко искажена. Двусмысленные материнские чувства колеблются между потребностью в сближении вплоть до слияния и склонностью к игнорированию ребенка. Взаимодействия отмечены неупорядоченностью, прерывностью, анархией жизненных ритмов, а часто и насилием. Таких детей на долгие часы оставляют одних в постели, потом они испытывают на себе контрастное поведение родителей, простирающееся от жестоких трепок до чрезмерно стимулирующих телесных контактов. С экономической точки зрения взаимодействие можно описать в количественных терминах дезорганизующих приобретенных соматических признаков, чередований пустоты отношений с беспорядочным перевозбуждением. Тяжелые структурные неорганизованности содержат много элементов формального поведения, в частности серьезные дефекты общения и объектных отношений, к которым добавляются другие фундаментальные изъяны личности. К пустоте общения присоединяются его прерывность или непоследовательность. Различные клинические варианты зависят от обстоятельств, особенно от возраста. В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления, слабость общения, апатия, атония, притупление или искажение поведения, связанного с врожденными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испытываемый младенцем при телесном контакте, короче — семиоло-гические признаки первичной недостаточности привязанности. Во втором полугодии и на втором году жизни картина расширяется за счет поражения большинства областей развития и личности. — Психомоторные и поведенческие нарушения: задержка развития в целом или одной из его частей — моторики, речи; апатия или, напротив, возбуждение, нестабильность и формальное поведение, непоседливость, хаотичность. — Дефекты пространственно-временной организации и телесной схемы. — Задержка или отсутствие процессов индивидуализации. — Массивные дефекты идентичности, в том числе сексуальной идентичности, затрагиваемой чрезвычайно часто и продолжительно. « В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи между различными секторами психосоматической личности. С конца второго года поведенческие характеристики определяются точнее. Сцену клинических проявлений захватывают поступки и действия, причем эмоциональные выбросы отреаги-руются непосредственно, без контроля и проработки путем мен-тализации. Один из поведенческих аспектов патологии был детально рассмотрен на примере нанизма9, вызываемого психологическим страданием; речь идет об отклоняющемся пищевом поведении и особых нарушениях сна. Powell описал любопытные недифференцированные булимии и полидипсии10 у таких детей, без разбору поглощающих пищу в необычайных количествах. Наиболее удовлетворительная нозологическая рамка для структурных неорганизованностей — это, я думаю,, пограничные детские патологии, описанные R. Mises (1990). Она передает своеобразие этих смешанных состояний, располагающихся Нанизм (от греч. nanos— карлик)—ненормально низкий рост человека {для мужчины ниже 130 см, для женщины ниже 120 см), обусловленный обычно поражением желез.внутренней секреции {примеч. ред.). Полидипсия (от греч. polys — многий, dispa — жажда) — повышенное потребление жидкости вследствие патологически усиленной жажды [примеч. ред.).
Дата добавления: 2014-11-16; Просмотров: 479; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |