Патогенез. Правець (tetanus) - гостре інфекційне захворювання, що ускладнює перебіг раневого процесу, що характеризується тонічними й клонічними судорогами

Визначення

Правець (tetanus) - гостре інфекційне захворювання, що ускладнює перебіг раневого процесу, що характеризується тонічними й клонічними судорогами, що виникають внаслідок ураження нервової системи токсином збудника.

2. Актуальність проблеми

А) За даними ВООЗ, правцем щорічно занедужують більше 1 млн чоловік і близько 500 тис. з них гинуть

Б) Правець - неминучий супутник війн і надзвичайних подій, супроводжуваних достатком травматичних ушкоджень

В) У мирний час:

- Найбільше часто вхідними воротами є уколи, подряпини, садна, скалки стіп («хвороба босих ніг»)

- Природний імунітет до правця відсутній і не з'являється після перенесеного захворювання

- Завдяки активній імунізації проти правця захворюваність відносно невелика, але летальність посідає друге місце після сказу.

3. Етіологія

А) Збудник правця Clostridium tetani, належить до облігатних анаеробів, високочутливих до дії кисню. Найважливіша біологічна особливість збудника – токсиноутворення.

Б) Токсин належить до категорії екзотоксинів, є найсильнішою бактеріальною отрутою

4. Епідеміологія

Правцева паличка широко поширена в природі

Найбільш засіяні чорноземні й добре вгноєні ґрунти (південні, субтропічні й тропічні райони), куди збудник попадає з кишечнику травоїдних тварин

А) Правцева паличка, розмножуючись у рані з анаеробними умовами (колоті, глибокі, погано дреновані рани), виділяє екзотоксин,

складається із двох фракцій

а) тетаноспазмин – ушкоджують нервову систему

б) тетаногемолізин – руйнує еритроцити

Б) Екзотоксин по рухових волокнах периферичних нервів і через кров проникає в спинний, довгастий мозок й у ретикулярну формацію стовбура

В) Токсин дезорганізує діяльність рухових центрів:

а) уражаються нейрони, які координують рухові імпульси – виникає судорожний синдром (клонічні й тонічні судороги)

б) генералізація правця супроводжується підвищенням збудливості кори (судороги на звукові, світлові, тактильні й ін. подразнення) і ушкодженням дихальних й інших центрів головного мозку

6. Класифікація

А) По ознаці вхідних воріт

- травматичний правець (рановий, післяопераційний, післяпологовий, постінєкційний, після опіків, відморожень, електротравм)

- правець на ґрунті запальних і деструктивних процесів (виразки, пролежні, пухлини, що розпадаються)

- криптогенний правець (з нез'ясованими вхідними воротами)

Б) По поширеності

- загальний (розповсюджений): висхідна (з м'язів нижніх кінцівок) або спадна (з м'язів обличчя) форма

- місцевий (обмежений) - кінцівок, голови

В) По клінічному перебігу

- легка форма (інкубаційний період більше 20 днів)

- середньотяжка форма (інкубаційний період 15-20 днів)

- тяжка форма (інкубаційний період більше 7-14 днів)

- дуже тяжка (блискавична) форма (інкубаційний період до 7 днів)

7. Клінічні прояви

Залежать від форми правця й періоду хвороби. Виділяють чотири періоди хвороби: інкубаційний (від 5 до 30 днів), початковий, розпалу (10-14 днів) і видужання (15-30 днів)

А) Скарги

- в інкубаційний період: наявність травми або мікротравми частіше нижніх кінцівок, головний біль, підвищена пітливість, дратівливість, напруга й посмикування м'язів в ділянці рани

- у початковий період: утруднення або неможливість відкрити рот, підвищення м'язового тонусу

- у період розпалу: судороги, біль у м'язах, утруднення або неможливість пересування, ковтання, подиху, сечовипускання й дефекації, почуття страху, при судорогах різкий біль, безсоння, що не усувається снотворними й наркотичними препаратами

Б) Об'єктивні дані

- тахікардія на тлі звучних тонів серця, пульс повний, напружений

- АТ підвищений

- Гіпертермія до 41-42(З

- Тахипное

а) Огляд

- наявність вхідних воріт

У початковий період

а) тонічні й клонічні судорги кістякових м'язів

- спазми й судорги починаються біля місця поранення, або в жувальних м'язах (тризм жувальних м'язів)

- ранні симптоми правця (симптоми Лорина-Эпштейна)

+ при стисканні кінцівки проксимальніше зони ушкодження відзначаються посмикування м'язових волокон у рані

+ при постукуванні молоточком (пальцем) по підборіддю при напіввідчиненому роті жувальні м'язи скорочуються й рот різко закривається

- при спадному правці судороги починаються із тризму жувальних м'язів, а при прогресуванні захворювання з'являються судорожні скорочення кістякової мускулатури кінцівок і тулуба

- при висхідному правці порядок залучення м'язів у судорожний синдром зворотний

У період розпалу:

Гіпертонус м’язів, напруга різних груп м'язів надають тілу хворого всілякі вигадливі положення (tetanus acrobaticus)

- найбільше часто через різкий спазм м'язів спини хворий вигинається у вигляді арки, упираючись тільки п'ятами й потилицею (opistotonus)

Рис. 159. Опістотонус

Судороги

- судороги мімічних м'язів: сардонічна посмішка (risus sardonicus) - чоло в зморшках, рот розтягнутий завширшки, його кути опущені

- спочатку обмежені, потім з охопленням значних груп м'язів тетанічні судороги від декількох секунд до декількох хвилин, у легких випадках до 1-2 рази в добу, у тяжких тривають практично безупинно

- судорожний синдром провокується навіть незначними подразниками - дотик, світло, звук й ін.

- сила судорог така, що можуть наступати розриви м'язів, сухожиль, переломи трубчастих кісток або компресійні переломи хребта

- підвищене потовиділення - шкіра покрита краплями поту

б) Пальпація

- хвороблива ригідність м'язів потилиці

- хворобливі напружені м'язи кінцівок

- доскоподібна напруга м'язів живота

в) Перкусія

- с 7-8 дня розширення границі серця вліво

г) Аускультація

- до 7-8 дня тони серця звучні, тахікардія

- с 8-9 дня тони серця глухі, аритмія, може наступити зупинка серця

8. Лабораторні й інструментальні методи не інформативні.

9.Принципи лікування правця

А) Місцеве лікування:

а) проведення хірургічних маніпуляцій у рані (первинна хірургічна обробка рани, шляхом висічення некротизованих тканин)

б) при виникненні правця рани, що навіть зажили, висікають, тому що в рані можуть бути сторонні предмети з мікрорганізмами

Б) Загальне лікування:

а) специфічна серотерапія

- протиправцевий людський імуноглобулін (однократно внутрішньомязово 900 МЕ) або введення протиправцевої сироватки (у перші дві доби, під наркозом, внутрівенно вводять по 200000 МЕ сироватки, а потім дозу знижують до 140000 МЕ в добу протягом двох діб)

- у гострому періоді для стимуляції активного імунітету вводять 1 мл правцевого анатоксину

б) протисудорожна терапія

- препарати фенотиазинового ряду (аміназин)

- нейролептики (дроперидол)

- транквілізатори (диазепам, седуксен, реланіум)

- барбитурати (тіопентал натрію)

в) гіпербарична оксигенація

- з одного боку - впливає на сам мікроорганізм і його токсин, а з другого - підвищує стійкість нервової системи до їхнього впливу

г) допоміжна терапія

- симптоматичний вплив на компенсацію серцево-судинної й дихальної систем

д) догляд за хворим

- зменшити можливість впливу будь-яких подразників (окрема палата, неяскраве світло, відсутність шуму)

- повноцінне зондове харчування й інфузійна терапія

Дата добавления: 2014-11-18