Причины. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?

Э.И. Гальперин

Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?

Повреждение желчных протоков (ПЖП) является тяжелым операцион­ным осложнением.

Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэкто­мии, операциях на желчных протоках, а также после резекции желудка.

Час­тота ПЖП при открытой холецистэктомии составляет 0,1 - 0,8 %, при резек­ции желудка- 0,14 %, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) ко­леблется от 0,3 до 3 %.

Основной тенденцией настоящего момента является стабилизация часто­ты повреждений на указанном уровне.

Н.Н. Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или плановая), ни ди­аметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возмож­ность повреждения протоков.

Основными причинами ПЖП при холецистэктомии является наличие ин­фильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровоте­чение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, ано­мальное расположение пузырных протока и артерии.

Предпосылкой к по­вреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком.

Обычно для выделения пу­зырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и про­изводит его тракцию, при этом натягивается ОЖП.

Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и произвести его пересечение.

При на­личии пузырно - холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желч­ный пузырь «сидит верхом» на ОЖП и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.

Для предотвращения ПЖП при холецистэктомии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; далее, до пересечения пузырного протока нужно ви­деть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при крово­течении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.

При операциях на ОЖП, угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на печеночно-две­надцатиперстную связку.

Хирург должен строго соблюдать основное прави­ло: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интере­са.

Необходимо хорошо выделить латеральный край печеночно-двенадцатиперстной связки, максимально оттянув двенадцатиперстную кишку книзу.

Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном при­легании кармана Гартмана к ОЖП.

Следует тщательно и осторожно отпрепаровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непос­редственно от него и ОЖП легко пересечь.

Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком распо­ложении дуоденальной язвы.

Описаны случаи полного отсечения большого дуоденального сосочка во время операции резекции желудка.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) принесла новую волну по­вреждений желчных протоков, которая была характерна для периода освое­ния метода и накопления опыта.

Причины повреждений протоков при ЛХ та­кие же, как и при открытой операции.

Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеноч­ного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 месяца после операции.

Классификация

В настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 году, о которой сообщают ISGHM Bergman и соавторы.

Классификация разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХ, но она пригодна и для по­вреждений, обнаруженных при других операциях.

Дата добавления: 2014-11-18