Методы декомпрессии желчных путей

Лечение холангита

Лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу при поступлении больного в стационар.

Нужно иметь в виду, что в усло­виях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение медика­ментозной терапии относительно невелико и ее целесообразно рассматривать, лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков.

При угрожаемом состоянии интен­сивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходи­мо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситу­ации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.

С 1973 г М. Classen и L. Demling внедрили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) для разрешения обструкции желчных путей камня­ми.

Хорошие результаты были получены в нескольких больших сериях на­блюдений с незначительной частотой осложнений.

Эта процедура считается безопасной даже у пожилых больных, частота осложнений составляет 7,5 %, а летальность - 1,5 %.

В то же время, по данным различных авторов, хирурги­ческие операции на желчных путях у больных в возрасте старше 60 лет сопро­вождаются осложнениями в 8.3-43 % случаев и летальностью от 6.2 % до 28.6 % случаев.

ЭПСТ оказывается успешным в 81 %.

Камни удаляются в 92 %, а отдаленные результаты оказываются хорошими в 96 %.

При неудалимых «сложных» камнях и выраженной эндотоксемии применяется назобилиарное дренирование с про­движением кончика дренажа проксимальнее ущемленного камня.

Уменьшение количества операций на фоне холангита способствует снижению летальности.

Введение эндопротеза в холедох при его посттравматических рубцовых стриктурах и опухолях обеспечивает адекватную декомпрессию и в 90 % раз­решает холангит.

Эндопротез меняется через каждые 3 месяца. ЭПСТ выпол­няют с целью дальнейшей баллонной дилатации стриктуры.

Чрескожночреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) впервые была описа­на К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается, как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством.

Следует только по­мнить, что сама эта процедура может являться источником таких осложнений, как сепсис и эндотоксический шок.

С внедрением LAL-теста на эндотоксин было выявлено, что после ЧЧХС у больных наблюдается эндотоксемия, кото­рая была связана с увеличением внутрипротокового давления и билиовенозным рефлюксом при контрастировании протоков.

В 1977-1979 гг. была разработана методика ЧЧХС под контролем ультра­звукового исследования.

Этот метод имеет преимущество перед другими спо­собами и заключается в том, что перемещение пункционной иглы можно на­блюдать в реальном времени и по отношению к сосудам и протокам печени.

Этот метод исключает необходимость предварительного чрескожного контра­стирования протоков с увеличением внутрипротокового давления и риском развития билиовенозного рефлюкса с эндотоксемией.

С помощью ЧЧХС возможно как наружное отведение желчи, так и наруж­но-внутреннее дренирование при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно.

При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сепсис методом выбора является ЧЧХС.

Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, ультразвуковой и ла­зерной литотрипсии, фиброхоледохоскопии с внутрипротоковыми манипуля­циями.

Что же касается растворения камней препаратами типа монооктаноина или желчных кислот, то этот процесс занимает длительное время и не все­гда эффективен.

Дата добавления: 2014-11-18