Посттравматические стриктуры желчных протоков

Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных про­токов (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20-30 % больных с повреждением протоков после их ре­конструкции.

Такой большой процент образования посттравматических стрик­тур связан со многими причинами.

Мы попытались разделить их на три группы.

1. Объективные факторы:

• Вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком.

• Дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересе­чении протока к ишемии проксимального его сегмента.

• Раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее со­зреванию соединительной ткани, что ведет к образованию рубца.

2. Недостаток опыта и организационные трудности.

• Проведение восстановительных операций вместо реконструктивных.

• Выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования.

• Использование для билиодигестивного анастомоза двенадцатиперстной кишки или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки.

• Расширение показаний к сменному транспеченочному дренированию (СТД) или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования.

• Выполнение операции недостаточно опытным хирургом. 3. Технические погрешности.

• Недостаточная прецизионность при наложении анастомоза.

• Не использование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза.

• Оставление рубцовых тканей в области анастомоза.

• Наложение анастомоза с натяжением.

Классификация рубцовых стриктур

Одной из характеристик рубцовой стриктуры является ее локализация.

Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств - наложении билиодигестивных соустий.

Классификация по­ражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уров­ня поражения была предложена Н. Bismuth.

Эта классификация подвергалась нами неоднократной модификации, имея в виду ее пригодность для группи­ровки рубцовых стриктур желчных протоков, и в настоящее время она пред­ставлена в следующем виде (таблица).

Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков (Э.И. Гальперин, 2002 г.)

Тип	Описание стриктуры
+ 2	Средняя и низкая - общий печеночный проток (ОПП) более 2 см
+ 1	Высокая - ОПП равен 1 -2 см
	Бифуркационная - ОПП равен 0-1 см
-1	Трансбифуркационная - сохранено соединение долевых ПП
-2	Дуктальная - долевые ПП разобщены
-3	Сегментарная - долевые ПП (чаще правый) рубцово-изменены, сохранены сегментарные ПП

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внут­ри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предсто­ящей операции.

Одновременно она проста, удобна, легко запоминается ииме­ет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соот­ветствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутри-печеночных протоков представлено нумерацией стриктуры с отрицательным знаком.

Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, слож­ности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.

ПРСЖП можно было классифицировать по многим другим признакам, так очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности, количество неудачных операций в анамнезе.

С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механи­ческой желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и, не­редко, сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выпол­нять все сложнее и сложнее.

Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать на­личие или отсутствие в такой ситуации желчного свища.

Все такие нюансы обуславливают проведение той или иной операции. Вместе с тем, главным ин­тегральным признаком поражения является уровень поражения протоков.

Дата добавления: 2014-11-18