Особенности послеоперационного ведения больных

Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово-измененными стенками про­тока.

При бифуркационных и дуктальных стриктурах иссечь рубцово-измененные стенки протоков чрезвычайно трудно, поэтому мы разработали методику выделения протоков выше стриктуры за счет иссечения паренхимы IV сегмента печени в области портальных ворот.

Такая методика позволяет выйти на протоки проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься иссечением рубцовых тканей.

Если не удается выделить неизмененные стен­ки протоков, это нередко бывает при переходе процесса на правый печеночный проток, ко­торый сразу после бифуркации может быть окружен толстым слоем паренхимы печени, встает вопрос о необходимости каркасного дренирования.

В такой ситуации мы накладыва­ем прецизионный бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком ивводим СТД в анастомоз с правым печеночным протоком или его сегментарными ветвями.

Среди 142 больных со стриктурой 0 мы использовали СТД у 14 (10 %), при этом с левым долевым протоком был наложен прецизионный анастомоз.

У 11 больных из 14 СТД удален через 2 -2,5 года после операции, у 3 - сохранен в связи с отказом больных от удаления трубки. Рестриктур в этой группе не было.

2. При высоких стриктурах мы являемся сторонниками использования для анасто­моза участка тощей кишки, длиной не менее 80 см, выделенной по Ру.

Анастомоз с тонкой кишкой формируется без натяжения, достаточная длина отключенной кишки дает возмож­ность избежать рефлюкса кишечного содержимого во внутрипеченочные протоки.

Особенности ведения послеоперационного периода вытекают из возможных специфических осложнений, развивающихся у больных, перенесших операцию по поводу повреждения желчных протоков.

К ним можно отнести следующие:

1. Подтекание желчи по страховочному дренажу, введенному в брюшную полость при наложении билиодигестивного анастомоза или введении дрена­жа в желчные протоки.

2. Скопление желчи в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.

3. Подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита.

4. Прекращение выделения желчи через дренаж, введенный в желчные протоки.

5. Механическая желтуха.

6. Холангит.

7. Гемобилия и геморрагические расстройства.

8. Печеночно-почечная недостаточность.

Для диагностики большинства указанных осложнений в послеоперацион­ном периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повышение температуры, боли в правом подреберье и эпигастральной области, ознобы, ночное потоотделение, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи и др.) необходимо со 2-3 дня после операции проводить динамическое УЗИ для выявления желчных затеков и регистрации ширины внутри- и вне-печеночных желчных протоков.

При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопления желчи.

Если такие скопления возобновляются, следует произвести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспи­рации желчи.

Подтекание желчидаже в значительных количествах (200 - 250 мл) без симптомов желчного перитонита не является показанием к экстренной опера­ции.

При длительном неизменном подтекании необходимо произвести фистулографию, а также контрастную рентгенографию через дренаж, введенный в желчные протоки, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.

При развитии механической желтухиследует произвести УЗИ, которое по­зволит грубо дифференцировать механическую желтуху (расширенные протоки) от паренхиматозной.

Необходимо получить результаты биохимических исследо­ваний крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформатив­ными.

Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастного рентгенологи­ческого исследования желчных протоков через дренаж, если он установлен в них (возможен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях провести ЧЧХГ.

При установлении механической природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной - назначение усиленной терапии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3 - 4 дня).

Развитие холангитаможет быть следствием как механического препят­ствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные прото­ки.

Последнее наблюдается редко при выделении длинного отрезка тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, а так­же перегиба ее в области анастомоза и других редких осложнений.

Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита.

Особое внима­ние следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образо­вания холангиогенных абсцессов печени - очень грозного осложнения.

На рентгенограмме (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.

Гемобилияхарактерна для осложнений, связанных с введением СТД.

При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для пе­ремещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмированным участ­ком сосуда.

Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать на сутки для образования тромба в месте ранения сосуда, а через 1-2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.

Печеночно-почечная недостаточностьи геморрагические расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии.

Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40 %) нагноение послеоперационной раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих из боль­ных хронической гнойной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса.

Дата добавления: 2014-11-18