Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени

Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма об­ширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии.

Классическая мето­дика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 60-х годах T.Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных из­менений.

Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замеща­ется целым донорским органом.

Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации ре­шения конкретных технических задач, в частности, в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусло­вил почти 40 % летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы.

Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко умень­шила смертность детей в листе ожидания -с15%до5%.

Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов.

Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов при­вели к использованию живых родственных доноров.

Главным преимуще­ством данного способа является возможность планирования времени транс­плантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплан­тации явилась оригинальная методика использования правой доли печени жи­вого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состо­ит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собствен­ной печени реципиента).

2. Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).

3. Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим досту­пом для ОТП является комбинация била­терального субкостального разреза с вер­тикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в моди­фикации R.Calne (рис. 1).

Гепатэктомия - наиболее травма­тичный этап ОТП.

Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существова­ния болезни в связи с наступающими вы­раженными склеротическими изменения­ми тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза.

Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множе­ственных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические мани­пуляции при мобилизации печени.

Рис. 1. Хирургический доступ для выполнения ортотопической

трансплантации печени (модификация R.Calne)

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно пе­ченочные артерии и производят их препарирование от верхнего края 12-пер-стной кишки до бифуркации в воротах печени.

При этом целесообразно выде­лить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое за­тем удобно использовать для формирования артерио-артериального анасто­моза при реваскуляризации трансплантата.

Необходимо помнить о возможно­сти наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной.

Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют.

Мобилиза­ция гепатикохоледоха не предусматривает его скелетизации, так как чрезмер­ная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснаб­жения его стенки.

Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции.

Пересечение гепатикохоледоха и его мобили­зация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования пе­ченочно-двенадцатиперстной связки, в частности, ствола воротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадцатиперстной связки яв­ляется скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от 12-перстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатико­холедоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены.

Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности пра­вой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен.

При этом выполняется выделение, пе­ревязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника.

При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены (см. далее) мобилизация последней также целе­сообразна для профилактики кровотечения из мелких ветвей в ее просвет.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению.

Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудис­того зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок во­ротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени.

Печень удаляют либо вместе с участ­ком нижней полой вены, либо с сохранением последней.

Сохранение позади-печеночного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используется левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого род­ственного донора (см. далее).

Уже в конце первого этапа начина­ется так называемый беспеченочный пе­риод.

Этот период подразумевает вык­лючение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней по­лой вене.

Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для ста­билизации состояния реципиента в бес­печеночном периоде является проведе­ние порто-бедренно-аксиллярного шун­тирования, при котором забираемая от­дельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1-3) кровь с помощью специаль­ного центрифужного насоса (5) прину­дительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис.2).

Однако проведение вено-венозного шунтирования у реци­пиентов с массой тела менее 20 кг весь­ма затруднено и в настоящее время не используется.

С учетом накопления хи­рургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с орга­низационными, техническими и финан­совыми проблемами, присущими ис­пользованию вено-венозного шунтиро­вания, в ряде трансплантационных цен­тров наблюдается тенденция к посте­пенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, является контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи ниж­ней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплан­тата, либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключа­ющаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Дата добавления: 2014-11-18