Полное пересечение или иссечение ОЖП

Повреждение ОЖП на половину его диаметра.

Необходимо закончить выполнение холецистэктомии, ввести Т-образный дренаж через отдельное от­верстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через повреж­денную проксимальную часть протока.

На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5-6/ 0.

К месту вхождения Т-образного дренажа и к месту повреждения подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не меньше 6 меся­цев, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока жел­чи по ОЖП.

Действия хирурга зависят от нескольких факторов.

I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм, опыт­ный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.).

В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив ре­конструктивный этап вмешательства на 2-3 месяца.

II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр бо­лее 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал.

Ре­конструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.

Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако, это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика(70 - 100 % по данным зарубежных авторов).

Мы оперировали 5 больных с иссечением сег­мента общего желчного протока, у 3 - восстановили проток на Т-образном дре­наже.

Рубцовая стриктура образовалась через 3-6 месяцев после удаления Т-­образногодренажа у всех 3 больных.

Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов прото­ка; небольшой диаметр протоков(если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения.

Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с две­надцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выклю­ченным по Ру.

При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока.

Мы выполнили 7 срочных ре­конструктивных операций - рецидива не было.

Прецизионный желчнокишечный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, ис­пользуя атравматические иглы с монофиламентной нитью пролен 5-6/0.

Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине вос­становительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2-3 дня с при­глашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение.

При варианте 1 (тонкостенный узкий про­ток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произ­вести через 2-3 месяца, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, наруше­ния желчеистечения и присоединения инфекции.

При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок (после его надсечения) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения.

Стент устанавливается на 3 месяца с дальнейшей заменой (об­щий срок стояния до 1 года).

При открытой и ЛХ правильность установки та­кого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеопе­рационном периоде?

Дата добавления: 2014-11-18