Навчальна мета. Знати: топографічну анатомію печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів (у дітей різного віку); показання та принципи виконання операцій на них; методи

Знати: топографічну анатомію печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів (у дітей різного віку); показання та принципи виконання операцій на них; методи зупинки кровотечі з печінки, види печінкових швів та техніку їх накладання; показання та суть виконання пересадки печінки і операцій при портальній гіпертензії.

Вміти: розпізнати топографо-анатомічні утворення печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів (в тому числі у дітей), здійснити тимчасову і постійну зупинку кровотечі; накласти печінкові шви за Кузнєцовим-Пенським і Оппелем, виконати атипову резекцію печінки і холецистектомію.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте і позначте схему зв’язок печінки. Перечисліть елементи, що містяться в печінково-дванадцятипалій і круглій зв’язках.

2. Вкажіть судини, що приносять кров до печінки і відносять її від неї.

3. Перечисліть сегменти печінки.

4. Перерахуйте оперативні доступи до печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів.

5. Назвіть методи тимчасової і постійної зупинки кровотечі з печінки.

6. Намалюйте схему гемостатичних швів за Кузнєцовим-Пенським і Оппелем.

7. Топографо-анатомічно обґрунтуйте зміст анатомічної і атипової резекції печінки.

8. Складіть перелік операцій на жовчному міхурі та позапечінкових жовчних шляхах.

9. Намалюйте і позначте схему позапечінкових жовчних шляхів.

10. Складіть перелік спеціальних інструментів, необхідних для операції на жовчному міхурі і жовчних шляхах.

11. Вкажіть основні методи корекції портальної гіпертензії.

Контрольні питання:

1. Хірургічна анатомія печінки (у дітей різного віку): особливості її кровопостачання, лімфовідтоку та іннервації. Зони і сегменти печінки за Куїно, їх прикладне значення.

2. Оперативні доступи до печінки та їх суть.

3. Первинна хірургічна обробка ран печінки. Способи тимчасової і кін­цевої зупинки кровотечі з печінки. Види печінкових гемостатичних швів.

4. Техніка анатомічних (типових) та неанатомічних (атипових) способів резекції печінки.

5. Топографія жовчного міхура: відношення до очеревини, варіанти норми, кровопостачання, венозний і лімфатичний відтік, іннервація. Три­кут­ника Кало, його практичне значення.

6. Доступи до жовчного міхура. Холецистектомія: показання, види та техніка виконання.

7. Топанатомія позапечінкових жовчних шляхів: відділи, синтопія. Шляхи відтоку жовчі до і після прийому їди.

8. Операції на позапечінкових жовчних шляхах: види, показання, суть операцій.

9. Поняття про портальну гіпертензію і способи її корекції.

10. Принципи ортотопічної, гетеротопічної і ектопічної пересадки пе­чінки. Поняття про детоксикацію, гемо- і лімфосорбцію.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Бригада студентів у відповідності із завданням освоює прийоми тимчасової зупинки кровотечі з печінки, зашиває її рану, або виконує атипову резекцію із застосуванням гемостатичного печінкового шва, враховуючи взаємовідношення з оточуючими анатомічними утвореннями і нижньою порожнистою веною, виконує холецистектомію.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Первинна хірургічна обробка рани печінки.

Після виконання верхньої серединної лапаротомії. І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин. Для цього вказівний палець лівої руки введіть в сальниковий отвір і затисніть між ним і першим пальцем печінково-дванадцятипалу зв’язку.

Хірург: виконайте ревізію печінки, знайдіть пошкодження і прийміть рішення про подальші дії з врахуванням характеру пошкодження, його відношення до анатомічних елементів печінки. При незначних пошкодженнях, накладіть шви на печінку з наступною тампонадою клаптем великого сальника. При значних розчавлених пошкодженнях виконайте крайову чи клиноподібну резекцію печінки.

2. Атипова резекція печінки.

І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин, як описано вище.

Хірург: За Кузнєцовим-Пенським тупою голкою з довгою подвійною кетгутовою лігатурою прошийте печінку через всю її товщу безперервним швом. Нитку не затягуйте, а залишайте достатньої величини петлі. Одну з ниток в місцях виходу її на поверхню, пересічіть, зав’яжіть між собою, затягніть, здавлюючи товщу розташованої між ними ділянки. За Оппелем тупою голкою накладіть вузлові П-подібні шви через всю товщу печінки, так щоб кожний наступний стібок захоплював частину попереднього стібка. Після накладання гемостатичних швів на відстані 0,75 – 1,0 см виконайте крайову чи клиноподібну резекції пошкодженої ділянки. При потребі захо­піть затискачами і перев’яжіть зяючі кровоносні судини чи жовчні протоки.

3. Холецистектомія “від дна”.

Хірург: розсічіть очеревину, що покриває жовчний міхур, захопіть його вікончастим затискачем Люера, тупим способом виділіть міхур з ложа. Після цього почергово між двома лігатурами перетніть міхурову артерію і протоку перитонізуйте її куксу і ложе міхура.

Холецистектомію виконайте стосовно до викладеної техніки операції в підручнику К.І. Кульчицького стор. 231.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які структурні елементи розташовані в воротах печінки:

1) _______, 2) _______, 3) _______?

2. В яких місцях можлива блокада кровообігу при портальній гіпертензії: 1) _____, 2) _____, 3)_____?

3. Через яку судину виконується гепатопортографія?

4. Як проводиться тимчасова і кінцева механічна зупинка кровотечі з печінки? Які переваги та недоліки окремих видів гемостатичних швів? Внесок кафедри в їх розробку?

5. Як формується ворітна вена, особливості її взаємовідношення з іншими елементами печінково - 12-палої зв’язки?

6. Чим відрізняється типова резекція печінки від атипової. В яких випадках застосовується кожна з них?

7. Коли і як проводиться ретроградна холецистектомія?

8. Як провести виділення жовчного міхура з очеревини і перитонізувати його ложе?

9. Як практично враховуються варіанти взаємовідношення шийки жовч­ного міхура, міхурової протоки і міхурової артерії під час холецистектомії?

10. Які показання трансплантації печінки і її види? Як називається пересадка донорської печінки взятої від тварини?

а) ортотопічна; б) гетеротопічна; в) ектопічна;

г) ксенопластика; д) аутопластика.

11. Як проводиться холедохотомія при обтураційній жовтяниці?

12. Які види анастомозів при повній непрохідності великого дуодентального сосочка?

13. Які анатомічні взаємовідношення між нижньої порожнистою і ворітною венами?

14. Які можливі варіанти оперативного портокавального шунтування при портальній гіпертензії?

15. При сегментарній резекції печінки виділяють і перев’язують елементи, які лежать в основі її поділу на сегменти. Які анатомічні утворення за Куїно лежать в основі такого поділу?

а) печінкові артерії, вени і лімфатичні судини; б) печінкові артерії, вени і жовчні ходи; в) печінкові артерії і нерви, гілки ворітної вени; г) печінкові артерії і жовчні ходи, гілки ворітної вени; д) печінкові і ворітні вени, печінкові жовчні протоки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. Після тупої травми в передньо-нижніх відділах грудної клітки спра­ва у пацієнта з’явилися ознаки внутрішньої кровотечі з печінки. Обґрунтуйте методи тимчасової і кінцевої зупинки кровотечі.

2. Хворій (дівчинці 7 років) показано введення лікарських речовин безпосередньо в печінку. Які анатомічні елементи можна використати для виконання даної маніпуляції?

3. У жінки живіт болючий при пальпації в правій підреберній ділянці біля зовнішнього краю прямого м’язу живота. Шкіра і слизові жовтушні. Поставте діагноз і запропонуйте оперативне лікування.

4. Під час лапаротомії з приводу холециститу у хворого не виявлено жовчного міхура. Топографо-анатомічно обґрунтуйте можливість даної ситуації, прийміть рішення про подальший хід операції.

5. У хворого хронічним алкоголізмом з’явились болі в правій і лівій підреберних ділянках, різко збільшились печінка і селезінка, з’явився симптом “голова медузи”. Запропонуйте один з варіантів найбільш ефективного оперативного лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

5. Попович Ю.І., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Альперович Б.Й. Хирургия печени. - Томск, 1983.

2. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. - М., 1975.

3. Лидский А.Т. Хирургические заболевания желчевыводящей системы. - М., 1963.

4. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М.: Медицина, 1972.

5. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчных путей. - К.: Здоров’я, 1975.

Методична вказівка для самостійної роботи студента №13*

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ СЕЛЕЗІНКИ І ПІДШЛУНКОВОЇ

ЗАЛОЗИ. ОПЕРАЦІЇ НА НИХ.

Актуальність теми. Зростання частоти патології підшлункової залози, незадовільні результати лікування та затруднення їх діагностики, зумовлені складністю анатомічної будови підшлункової залози і її функцією, виділенням протеолітичних ферментів при незначній травмі.

Навчальна мета.

Знати: топографічні взаємовідношення підшлункової залози і селезінки з прилеглими органами (у дітей), для виконання їх ревізії, вибору доступу до них та виконання операцій, показання та принципи виконання оперативних втручань на селезінці та підшлунковій залозі (у дітей).

Вміти: розпізнати топографо-анатомічні співвідношення підшлунко­вої залози і селезінки, демонструвати принципи основних операцій на них.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія людини	Анатомію підшлункової залози, селезінки і органів, розміщених поблизу.	Розпізнати на таблицях і анатомічному препараті анатомію підшлункової залози і селезінки
Топографічна анатомія	Топанатомію органів черевної порожнини, принципи абдомінальної хірургії, операцій на органах черевної порожнини.	На таблицях і препараті розпізнати топографічну анатомію органів та утворень черевної порожнини; виконати ревізію органів черевної порожнини.

Основні питання теми:

1. Особливості топанатомії підшлункової залози (у дітей): голотопія, скелетотопія, синтопія, варіанти. Варіанти взаємовідношення загальної жовчної і панкреатичної проток.

2. Класифікація операцій на підшлунковій залозі і її протоках при запальних процесах і пухлинах.

3. Особливості артеріального кровопостачання і венозного відтоку від селезінки і підшлункової залози та їх прикладне значення.

4. Топографія селезінки: синтопія, кровопостачання венозний і лімфатичний відтоки, іннервація. Співвідношення з шлунком і підш­­лунко­вою залозою.

6. Операції на селезінці при її пораненні та при портальній гіпертензії.

7. Спленектомія: показання, техніка виконання, можливі ускладнення.

Матеріали для самоконтролю.

1. Як відноситься підшлункова залоза до очеревини, нирки, наднирника, загальної жовчної протоки і 12-палої кишки, шлунку та його зв’язок?

2. Які артерії і вени підшлункової залози і селезінки можуть бути пошкоджені при резекції шлунку, гастректомії, спленектомії?

3. Які варіанти взаємовідношень загальної жовчної і панкреатичної проток?

4. Які існують доступи до підшлункової залози і її проток?

5. В якій ділянці передньо-бокової стінки живота пальпується збільшена при спленомегалії селезінка? У:

а) власне епігастральній; б) лівій підреберній; в) лівій латеральній;

г) пупковій; д) лівих підреберній і боковій.

6. Перев’язка яких артерій може викликати порушення кровопостачання і некроз підшлункової залози?

а) верхньої та нижньої брижових артерій; б) шлунково - дванадцятипалої та верхньої брижової артерій; в) шлунково - дванадцятипалої та нижньої брижової артерій; г) нижньої брижової артерії; д) селезінкової та шлунково-дванадцятипалої артерій.

7. Які операції не використовуються при лікуванні портальної гіпер­тензії?

а) правий сплено-ренальний анастомоз “бік в бік”;

б) портокавальний анастомоз “кінець в бік”;

в) мезентеріко-кавальні анастомози;

г) лівий сплено-ренальний анастомоз “бік в бік”;

д) лівий сплено-ренальний анастомоз “кінець в кінець”.

8. Селезінкова артерія є гілкою:

а) лівої шлункової артерії; б) черевного стовбура; в) правої шлункової артерії; г) черевного відділу аорти; д) верхньої брижової артерії.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. Після травми в ділянці нижніх відділів грудної клітки зліва, хвора (дитина) різко бліда, пульс слабкого наповнення, є ознаки подразнення очеревини. Які органи і як пошкоджені? Обґрунтуйте вибір лікування. Чи можливі ускладнення зі сторони шлунку після операції?

2. У хворого з хронічним панкреатитом поступово розвинулась механічна жовтяниця. Поясніть з чим це зв’язано.

3. У пацієнта (хлопчика) з калькульозним холециститом знайдені озна­ки панкреатиту. З чим можуть бути зв’язані ці процеси?

4. У хворого гострий панкреонекроз. Обґрунтуйте анатомічно най­більш раціональний доступ для ревізії та дренування вогнища.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

5. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии.

Додаткова:

1. Аникина Т.Й. Операции на селезенке. /Под ред. Кованова. - М.: Медицина, 1971.

2. Волков В.Е., Кетанов Е.С. Резекция поджелудочной железы. - Киев, 1994,

3. Филин В.Й. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л., 1982.

4. Шалимов А. А. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев, 1990.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №14

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПОПЕРЕКОВОЇ ДІЛЯНКИ І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ У ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ. ПАРАНЕФРАЛЬНА БЛОКАДА. ОПЕРАЦІЇ НА НИРКАХ І СЕЧОВОДАХ

Актуальність теми. Поперекова ділянка та заочеревинний простір (у дітей) містять клітковинні простори, де можуть виникати та поширюватися гематоми і гнійні процеси, та слабкі місця, в яких можуть випинатися грижі, що потрібно знати лікарю для своєчасної їх діагностики та лікування; знан­ня топанатомії нирок і сечоводів потрібні лікарям для своєчасної діагнос­тики ниркової коліки при сечокам’яній хворобі, гнійних, запальних і зло­якіс­них процесів нирки її поранень, а також виконання операцій на нирках і сечоводах.

Дата добавления: 2014-11-18