Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы 3 страница

Если у больных СПИДом появляются неврологические признаки или симптомы, а на сканограмме головного мозга очаговых изменений не выявляется, однако отмечается положительный тест Сейбина—Фельдмана или высокий уро­вень IgG в реакции непрямой флюоресценции антител (НФА), целесообразно проведение пробного лечения токсоплазмозного энцефалита. Если при компьютер­ной томографии на сканограммах выявляются очаговые нарушения, антитела к токсоплазмам, а проведение биопсии затруднено локализацией очагов пораже­ния или клиническим состоянием больного, следует начать предварительное ле­чение токсоплазмоза. В подобных случаях положительный эффект от проводимого лечения, наблюдающийся в течение первых 7— 10 дней, подтверждает диагноз токсоплазмозного энцефалита. Если лечение осуществляли с применением кортикостероидов, признаки улучшения, выявленные рентгенографическими мето­дами, не обеспечивают надежного свидетельства в пользу терапевтического эффекта.

Если стандартная схема лечения с применением хлоридина (по 25 мг в сутки), трисульфапиримидина (по 6 — 8 г) или сульфадизина неэффективна, суточную дозу хлоридина следует увеличить до 50 мг. В случае развития у больного неблагоприятной реакции на сульфаниламидный препарат рекомендуется ис­пользовать только пириметамин 'в дозе 50 мг в сутки. Необходимо применять фолиевую кислоту в дозе до 15 мг в сутки, особенно когда отмечается депрессия костного мозга в результате воздействия хлоридина. Однако если депрессия костного мозга у больных со СПИДом обусловлена иммунными механизмами, профилактический прием фолиевой кислоты не устраняет лейкопению. Оптималь­ная продолжительность курса лечения не установлена (см. раздел «Лечение»); рецидивы токсоплазмозного энцефалита отмечается у больных со СПИДом при прерывании лечения. В связи с этим можно полагать, что лечение подобных больных целесообразно проводить на протяжении всей их жизни.

Токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция у бере­менных женщин. Токсоплазмозная инфекция, приобретенная матерью в период беременности, проявляется клинически только в 10—20% случаев (см. также выше «Трансплацентарная передача»).

Диагяостика. Диагностика острого токсоплазмоза основана на выделении токсоплазм из жидкостей организма или крови (подробности см. ниже в разделе «Методы выделения»), обнаружении тахизоитов в гистологических срезах (или в мазках-отпечатках) или жидкостях организма, выявлении характерных гисто­логических изменений в лимфатических узлах, а также на результатах тестов.

Выделение возбудителя. Возбудители могут быть выделены при введении лейкоцитов, жидкостей организма или образцов тканей в тканевую культуру или заражении мышей путем подкожной или внутрибрюшинной ино­куляции им исследуемого материала. Жидкости организма должны быть обра­ботаны и введены немедленно, а кровь и ткани могут сохраняться некоторое время (в течение ночи) при температуре. 4°С. Замораживание или обработка образцов формалином губительно действуют на возбудителя. Мышей следует обследовать на наличие паразитов в перитонеальной жидкости через 6 — 10 дней после инокуляции или, в случае их гибели, раньше. Мышей, выживших в течение 6 нед, необходимо обследовать на наличие антител к токсоплазмам в сыворотке. При обнаружении антител и визуальном выявлении цист токсоплазм в головном мозге диагноз подтверждается. Если у мышей, в крови которых присутствуют антитела против токсоплазм, цисты в головном мозге не обнаружены, кусочки их головного мозга, печени и селезенки следует ввести другим мышам.

У большинства больных выделение токсоплазм как из жидкостей организма, так и из крови свидетельствует об острой стадии инфекции. Хотя персистирующая паразитемия и была описана у лиц с латентной инфекцией, это достаточно редкий случай, исключая, возможно, больных с хроническим миелолейкозом. Выделение паразитов из тканей (например, скелетных мышц, легких, головного мозга или глаз), полученных при биопсии или аутопсии, может свидетельство­вать о наличии тканевых цист, но не является доказательством острой инвазии.

Гистологическая диагностика. Обнаружение тахизоитов в сре­зах тканей (например, эндомиокардиальных биоптатах от реципиентов трансплан­татов сердца), в мазках (например, из биоптата головного мозга, пунктата костного мозга) или в жидкостях организма (например, спинномозговая, амниотическая жидкость) дает основание для диагностики острой инвазии. Тахизоиты трудно идентифицировать с помощью обычных методов окраски; для этих целей успешно используются прямой и непрямой методы выявления флю­оресцирующих антител и метод пероксидазо-антипероксидазной (ПАП) иммуногистохимической окраски. Обнаружение тканевых цист не позволяет отдифференцировать острую инвазию от хронической. Наличие множества цист в каком-либо органе свидетельствует о недавнем заражении. Характерные гистологиче­ские признаки имеются при токсоплазмозном лимфадените (см. раздел «Пато­логические изменения»).

Серологические тесты. Методами, наиболее широко исполь­зуемыми для диагностики острого токсоплазмоза, служат реакция с красителем Сейбина—Фельдмана, непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Перспективным является определе­ние антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного метода, так как эти методы могут быть автоматизированы.

Тест с красителем, главным образом определяющий антитела класса IgG, можно рассматривать как чувствительный и специфичный. По рекомендациям ВОЗ титры в тесте с красителем следует выражать в международных единицах (МЕ/мл). ВОЗ может также прислать стандартную референс-сыворотку.

Непрямая реакция флюоресцирующих антител пригодна для определения тех же антител, что и тест с красителем, и является наиболее широко исполь­зуемым методом диагностики. В обеих реакциях титры имеют тенденцию изме­няться параллельно. Нейтрализующие антитела IgG в тесте с красителем и антитела в непрямой реакции флюоресценции обычно выявляются через 1 — 2 нед после заражения, достигают высоких титров (1:1000) через 6—8 нед и постепенно снижаются на протяжении нескольких месяцев или лет; низкие титры (например, 1:4 или 1:64) обычно персистируют в течение всей жизни. Величина титра антител не коррелирует с тяжестью заболевания.

Наборы для постановки реакции агглютинации выпускаются с коммерческими целями фирмой Bio-Merieux (Лион, Франция). Эта реакция выявляет антитела класса IgG. В качестве антигена используются цельные паразиты, консервиро­ванные в формалине. Так как реакция весьма чувствительна к антителам класса IgM, «естественные» антитела IgM часто являются причиной неспецифи­ческой агглютинации в сыворотке крови лиц с отрицательными результатами в тесте с красителем и непрямой реакции флюоресцирующих антител. Проблему удается устранить использованием в реакции агглютинации 2-меркаптоэтанола. Эту реакцию не следует использовать для определения антител IgM. Она явля­ется простым, точным, недорогим и эффективным методом для скрининга сыво­роток беременных женщин и используется при выявлении антител к токсоплаз­мам у больных со СПИДом.

Непрямую реакцию флюоресцирующих антител-IgM (IgM-НРФА) использу­ют для диагностики острого токсоплазмоза, так как антитела IgM появляются рано (уже через 5 дней после заражения) и рано исчезают в отличие от антител гамма-О-глобулина (IgG). В большинстве случаев антитела IgM-НРФА быстро повышаются (достигая уровня 1:80— 1:1000) и снижаются до невысоких титров (1:10—1:20) или исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Однако у некоторых больных они сохраняются на низком уровне на протяжении не­скольких лет. У некоторых иммунодефицитных больных с острым токсоплазмозом и у большей части больных с наличием только активного токсоплазмоза глаз антитела IgM к токсоплазмам могут отсутствовать. Причиной ложноположи­тельной реакции IgM-НРФА может служить ревматоидный фактор, удаление которого (например, путем абсорбции) устраняет ложноположительные резуль­таты в этой реакции. Антинуклеарные антитела могут быть причиной ложнопо­ложительных реакций как в НРФА, так и в IgM-НРФА.

Дабл-сэндвич твердофазный иммуноферментный анализ (DS-ELISA IgM) более чувствителен и специфичен, чем IgM-НРФА для выявления антител класса IgM. При этом антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор не являются причиной ложноположительных результатов исследования. При интерпретации результатов этой реакции у взрослых больных используются следующие критерии: содержание в сыворотке антител класса IgM против токсоплазм от 6 до 10 ука­зывает на то, что заражение токсоплазмозом, вероятнее всего, произошло недавно (т. е. в пределах предшествующих 5 мес); уровень от 2 или 3 указывает на то, что инвазия существовала уже несколько месяцев или долее; уровень 4 или 5 можно рассматривать как промежуточный, а уровень 0 или 1 свидетельствует об отсутствии инфекции.

DS-IgM-ELISA более специфичен и чувствителен, чем IgM-НРФА для диагностики врожденного и острого приобретенного токсоплазмоза. DS-IgM-ELISA выявляет приблизительно 75% младенцев с врожденной токсоплазмозной инфекцией, в то время как IgM-НРФА — лишь 25% младенцев с подтвержден­ным врожденным токсоплазмозом. DS-IgM-ELISA не дает ложноположительных результатов при наличии ревматоидного фактора (который может продуциро­вать плод) и ложноотрицательных результатов вследствие конкуренции, обу­словленной высоким уровнем материнских антител IgM (что отмечается в IgM-НРФА).

IgM-иммуносорбентный метод (IgM-ISA) предназначен для выявления анти­тел IgM и сочетает фиксацию IgM к твердой поверхности и обработанным формалином паразитам или частичкам латекса, покрытым антигеном. Он является специфичным, чувствительным, не требует использования энзимных конъюгатов и прост в исполнении.

Антитела, определяемые в РНГА, могут персистировать годами и отличаются от антител, выявляемых в НРФА и тесте с красителем. Применение РНГА целесообразно в тот период времени, когда титры в НРФА или в тесте с краси­телем стабилизировались, поскольку титры РНГА повышаются позднее. Однако повышение титров может произойти настолько поздно, что не будет иметь диагностического значения в случае острой инвазии. Ввиду большой частоты случаев ложноотрицательных результатов РНГА не может быть использована у детей с подозрением на врожденную инвазию или при скрининге для определения возможности заражения во время беременности, так как реакция может быть отрицательной в течение длительного периода в начале инфекции.

Титры в реакции связывания комплемента (РСК) также могут появляться несколькими неделями позднее, чем это установлено в НРФА и тесте с краси­телем, и также могут персистировать в течение ряда лет. Отрицательный ре­зультат в РСК не исключает острой или хронической инфекции, положительный же титр только в одной РСК не доказывает наличия острой инфекции. Суще­ственное повышение титра в РСК, порядка двух серийных разведении при одновременной постановке реакции с парными сыворотками свидетельствуют о недавно приобретенной инфекции.

Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц. При подозрении на наличие острой приобретенной инфек­ции у иммунокомпетентного человека отрицательные результаты теста с краси­телем или НРФА фактически исключают этот диагноз. Подтвердить диагноз недавно приобретенной острой инфекции может лишь двукратное повышение титров при одновременном исследовании парных сывороток, полученных с ин­тервалом в 3 нед или наличие сероконверсии от отрицательных к положительным титрам (при отсутствии передачи антител при трансфузии). Отдельный высокий титр в любой реакции не доказывает наличия активной инфекции.

Указания по интерпретации результатов реакций представлены ниже. Однако из этих правил возможны исключения.

Титры теста с красителем или НРФА > 1:1000, высокий титр IgM-НРФА (>1:80) или высокие титры DS-IgM-ELISA или IgM-ISA (> 6, как ориентир) подтверждают вероятность недавнего острого заражения как при наличии, так и при отсутствии симптомов. У лиц с положительным титром в тесте с красителем или в НРФА отсутствие антител в IgM-НРФА или DS-IgM-ELISA или IgM-ISA почти исключает недавнюю инфекцию.

Токсоплазмоз глаза. Диагностика токсоплазмоза глаза у. детей старшего возраста и взрослых затруднена тем, что уровень титров антител в сыворотке крови не всегда коррелирует с наличием активных поражений в глазном дне. У больных с активным токсоплазмозным хориоретинитом выявляют невысокие титры в серологических реакциях (1:4—1:64). Если результаты серологической реакции, выполненной на неразведенной сыворотке, отрицатель­ные, токсоплазмозный хориоретинит исключают. Если поражения сетчатки являются характерными и серологические реакции положительны (см. также выше раздел «Серологические тесты»), диагноз может быть установлен с высо­кой степенью точности. Если поражения сетчатки атипичны и серологические тесты положительны, диагноз токсоплазмоза является только предположительным; высокая распространенность антител против токсоплазм у нормальных людей исключает предположение о причинной связи.

Активная инфекция у больных с ослабленным им­мунитетом. В связи с тем что формирование антител у больных с ослаблен­ным иммунитетом неполноценно, имеющиеся в настоящее время серологические методы, включая IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA и IgM-ISA, являются недостаточ­ными для выявления активной инфекции. Например, у больных со СПИДом титры антител в тесте с красителем во многих случаях ниже 1:1000, антитела IgM обнаруживаются редко. У этих больных появляются антитела IgG, выяв­ляемые с помощью таких методов, как НРФА и реакция агглютинации. Сероло­гические тесты для скрининга на токсоплазмоз целесообразно использовать у больных с ослабленным иммунитетом и бессимптомной инфекцией с целью выяв­ления лиц, находящихся под риском первичного заражения или обострения латентной инфекции (см. также ниже раздел «Профилактика»). Выявление антигенов токсоплазм в сыворотке крови и, возможно, в спинномозговой жид­кости с помощью ELISA является перспективным дополнительным методом для диагностики диссеминированной токсоплазмозной инфекции у больных с ослаб­ленным иммунитетом.

Токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция у бере­менных женщин. У каждой женщины, готовящейся зачать ребенка, необходимо определить серологический статус с целью выявления зараженных и обеспечения их необходимой информацией о результатах исследований в те­чение беременности (см. выше «Трансплацентарная передача»).

При отсутствии обычной программы скрининга, в рамках которой реакции на токсоплазмоз неоднократно выполняются в течение беременности, следует про­водить тесты IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA, если другие серологи­ческие тесты были положительными в любой период беременности. Если нет возможности поставить тест IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA, повторное серологическое тестирование следует проводить через 3 нед для определения стабильности титра или тенденции к повышению. Если тесты IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA отрицательны, а НРФА или тест с красителем стабильны и менее 1:1000 (<300 ME), необходимости в дальнейшей оценке нет. Если тест с красителем или НРФА больше или равны 1:1000 (> 300 ME) и стабильны (не считая титров в тесте IgM-НРФА), инфазию следует рассматри­вать как приобретенную по меньшей мере в течение последних 4 нед и, вероятно, более чем за 8 нед до того, как были взяты пробы сыворотки. С практической точки зрения степень риска для плода весьма невысока, если титр теста с красителем или НРФА больше или равен 1:1000 и стабилен в первые 2 мес беременности.

В то время как титры в тесте с красителем или НРФА достигают пика и стабилизируются к 8-й неделе после заражения, титры в РСК или РНГА про­должают возрастать на протяжении 4—6 мес и более. В связи с этим повышение титров в последних двух тестах может быть не столь информативным при установлении времени возникновения инфекции по отношению к срокам бере­менности и его не следует использовать в качестве единственного критерия для этих целей.

Проблема часто возникает, когда у женщины без клинических признаков инфекции при исследовании на антитела против токсоплазм в конце I или во II триместре беременности обнаруживают титры в НРФА или тесте с красителем в пределах 1:2000, при этом титры в IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA отрицательны. В этой ситуации невозможно установить, произошло ли заражение до или после зачатия. Выявление антигена токсоплазм в амниотической жид­кости может быть полезным дополнительным методом при решении вопроса о том, произошло ли инфицирование плода у женщины, заразившейся токсоплазмозом в период текущей беременности. Однако в настоящее время этот метод является экспериментальным.

Лечение. Терапия в.специфических клинических усло­виях. Необходимость лечения и его продолжительность определяются тя­жестью клинической картины и наличием сопутствующих заболеваний.

Большая часть больных с нормальным иммунным статусом с токсоплазмозной лимфаденопатией не требует специфического лечения. Показанием для лече­ния в этих случаях является наличие выраженных и персистирующих симптомов, а также признаков поражений жизненно важных органов. Инфекции, приобре­тенные в результате трансфузии или несчастных случаев в лаборатории, могут иметь более тяжелое течение, чем естественно приобретенные, и такие больные подлежат лечению.

Больным с активным хориоретинитом показана специфическая терапия. Когда имеется угроза серьезных вторичных нарушений зрения в результате поражения желтого пятна сетчатки глаза или зрительного нерва, лечение сле­дует дополнить кортикостероидами. В случае активного токсоплазмоза глаза следует назначать хлоридин и сульфазин сроком до 1 мес. В течение 10 дней границы поражения сетчатки становятся четкими и помутнение стекловидного тела может исчезать. В 60 — 70% случаев наблюдается благоприятный клини­ческий исход. Если исход неблагоприятен, курс лечения хлоридином и сульфазином необходимо повторить. Если зрение подвергается опасности из-за нару­шений, включающих поражение желтого пятна сетчатки глаза, ствола зритель­ного нерва или макулопапиллярного пучка, дополнительно следует применить кортикостероиды. Поскольку большинство новых поражений появляется в непо­средственной близости от старых, для лечения активных поражений и преду­преждения их распространения используется фотокоагуляция. Иногда для вос­становления остроты зрения может возникнуть необходимость удаления стекло­видного тела и хрусталика глаза.

Поскольку токсоплазмоз является причиной высокой смертности у больных с пониженной резистентностью к инвазии вследствие основного заболевания или лечения (например, кортикостероидами или цитотоксическими препаратами), токсоплазмоз подлежит лечению у всех лиц с ослабленным иммунитетом. Показанием для лечения в подобных случаях служат серологическое подтвержде­ние острой инфекции (с признаками или симптомами инвазии или без них) или обнаружение тахизоитов в тканях (при этом серологического и клинического подтверждения инфекции может и не быть). Своевременное специфическое лечение приводит к улучшению состояния большинства больных, однако важной проблемой является достаточно ранняя диагностика.

Если женщина заразилась в период беременности, но получила специфи­ческое лечение, степень риска возникновения врожденной инфекции у ее мла­денца снижается, но полностью не исключается. Если лечение проводится в I триместре беременности, сульфазин категорически не рекомендуется применять в сочетании с хлоридином (в связи с потенциальной тератогенностью послед­него), а использовать только отдельно. Если заражение произошло в I три­местре, то из-за высокой вероятности тяжелых поражений плода в ранний период внутриутробного развития одни авторы рекомендуют проведение медицинского аборта, другие — раннее проведение лечения, так как риск передачи инфекции плоду в этот период невысок (приблизительно 15%) и заболеваемость врожден­ным токсоплазмозом может быть значительно снижена в результате дородовой терапии.

Хлоридин в сочетании с сульфазином или трисульфапиримидины. In vivo хлоридин и сульфазин действуют синергически против токсоплазм. Клинические испытания подтверждают эффективность этих комбинаций. Сравнительное изучение показало, что сульфапиразин, сульфаметазин и сульфамеразин эффективны почти в такой же степени, как и сульфазин. Эффективность других сульфаниламидов значительно ниже.

Хлоридин. У взрослых дозу насыщения хлоридина 100 — 200 мг назна­чают перорально в 2 приема в первые 2 дня лечения. У маленьких детей доза насыщения 2 мг/кг (но не выше дозы насыщения для взрослых больных) дается в первые 2—3 дня лечения. Поддерживающей дозой является 1 мг/кг (макси­мально 25 мг) в один прием. Доза может быть повышена до 50 мг в сутки для лечения тяжелых форм инфекции у больных с иммунодефицитом. Учитывая то, что длительность периода полураспада препарата составляет 4 — 5 дней, рекомендуется введение поддерживающей дозы с интервалами в 4 — 5 дней. Ежедневное введение препарата рекомендуется тяжелобольным, так как отсут­ствуют данные о всасывании лекарственного средства в этих ситуациях. При активной инфекции глаза также рекомендуется ежедневное применение пре­парата. Форма выпуска хлоридина — таблетки.

Хлоридин является антагонистом фолиевой кислоты и вызывает, пропор­ционально дозе, постепенную и обратимую депрессию костного мозга. Могут иметь место анемия, лейкопения и тромбоцитопения. У больных, получающих хлоридин, дважды в неделю следует определять количество клеток перифери­ческой крови и тромбоцитов.

Фолиниевая кислота. Для предупреждения супрессии костного мозга при лечении хлоридином назначают фолиниевую кислоту (лейковорин кальция). Препарат рекомендуется применять ежедневно однократно внутрь в дозе от 5 до 20 мг. Если фолиниевой кислоты нет, для предупреждения токси­ческого эффекта хлоридина могут быть использованы пекарские дрожжи (от 3 до 4 таблеток ежедневно). Ни фолиниевая кислота, ни пекарские дрожжи не ингибируют действие хлоридина на токсоплазмы, тогда как фолиевая кислота оказывает подобное влияние.

Сульфазин и трисульфапиримидины. Доза насыщения со­ставляет 50 — 75 мг/кг; в дальнейшем общая суточная доза 75 — 100 мг/кг назначается дробно в 4 приема с интервалом 6 ч. Сульфазин выпускают в виде таблеток и жидкой пероральной формы и в виде формы для внутривенного введе­ния. Следует тщательно контролировать возможные проявления токсичности сульфаниламидов (кристаллурия, гематурия, сыпь). Реакция гиперчувствитель­ности к сульфаниламидам является особой проблемой у больных со СПИДом. В этом случае назначают только хлоридин в дозе 50 мг в сутки. Если стандартная терапия с использованием хлоридина в дозе 25 мг в сутки и трисульфапиримидина или сульфазина в дозе 6 — 8 г в сутки неэффективна, суточную дозу хлоридина следует увеличите до 50 мг. Если терапия ограничивается неблаго­приятной реакцией на сульфаниламидный препарат, рекомендуется использовать только хлоридин в дозе 50 мг в сутки.

Другие лекарственные препараты. Триметоприм в отдель­ности или в комбинации с сульфаниламидом не был эффективен при лечении токсоплазмоза у человека. Однако достаточно высокая активность этой комби­нации in vitro и in vivo на животных моделях диктует необходимость проведения тщательно спланированных и контролируемых клинических испытаний. Однако комбинация этих препаратов является значительно менее активной, чем хлоридин в сочетании с сульфазином.

Спирамицин (Spiramycin) менее активен и менее токсичен, чем комбинация хлоридина и сульфазина. Этот антибиотик может быть получен в США в Управ­лении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами и имеется во многих других странах Северной Америки и Европы. Обычная доза, от 2 до 4 г в сутки для взрослых, вводится перорально дробно в 2 — 4 приема. Спирамицин может снизить частоту случаев врожденной передачи инфекции. Клиндамицин накапливается в сосудистой оболочке глаза и может быть использован для лечения токсоплазмоза глаза, но его эффективность не была продемонстрирована в контрольных клинических испытаниях.

Продолжительность лечения. Оптимальная продолжительность специфической терапии не установлена ни для одной формы токсоплазмоза. Специфическую терапию следует продолжать от 4 до 6 нед у больных с нормаль­ным иммунным статусом, но требующих лечения из-за тяжести и персистенции симптомов или явных поражений жизненно важных органов (хориоретинит, миокардит). В ряде случаев может возникнуть необходимость более длительного лечения.

Лечение больных с ослабленным иммунитетом целесообразно проводить в течение 4 — 6 нед после полного разрешения всех признаков и симптомов актив­ного заболевания. За этими больными должно быть установлено тщательное диспансерное наблюдение, поскольку, могут иметь место рецидивы, требующие безотлагательного повторного лечения. Рецидив заболевания центральной нерв­ной системы часто отмечается у больных во СПИДом. Данные о необходимости проведения пролонгированной терапии или профилактики отсутствуют. Приме­нение хлоридина в сочетании с сульфадоксином 1 или 2 раза в неделю следует рекомендовать с целью предупреждения рецидива после лечения, но достоверных данных о целесообразности такого подхода нет. Несмотря на то что перечислен­ные препараты активны против тахизоитов токсоплазм и их применение вызывает улучшение состояния больного, они не способны ликвидировать цисты в централь­ной нервной системе.

Для лечения острой инфекции у женщин в период беременности Desmonts и Couvreur рекомендуют спирамицин в общей суточной дозе 2 — 3 г перорально, дробно в 4 приема. Трехнедельный курс лечения чередуют с двухнедельным перерывом. Такой режим следует соблюдать до наступления родов.

Профилактика. Меры по профилактике инвазии включают вмешательство в цикл передачи, и их соблюдение особенно важно для больных с иммуноде­фицитом и серонегативных беременных женщин. Очень важно, чтобы больные из групп риска знали о том, как можно избежать заражения цистами (плохая кулинарная обработка мяса) и спорулированными ооцистами (при контактах с домашними кошками). Для уничтожения цист мясо следует прогревать до 60°С или замораживать при — 20°С. (Бытовые морозильные камеры не способны создавать и поддерживать такую температуру.) После приготовления пищи из сырого мяса руки следует тщательно мыть; необходимо также мыть фрукты и овощи, которые могут быть загрязнены ооцистами. Обработка продуктов сухим жаром (66°С) или кипящей водой делает ооцисты неинфективными. Следует избегать контактов с экскрементами кошек.

Данных, позволяющих дать четкие рекомендации относительно использова­ния цельной крови, переливания лейкоцитов или трансплантации органов в случае обнаружения у донора антител против токсоплазм нет. Вместе с тем не следует использовать кровь или продукты крови, полученные от лиц с наличием антител против токсоплазм, для переливания больным с иммуносупрессией, а органы для трансплантации серонегативным реципиентам следует брать от лиц с отрицатель­ными серологическим реакциями на токсоплазмоз.

Эффективной вакцины для профилактики токсоплазмоза не разработано.

ГЛАВА 158. ПНЕВМОЦИСТОЗ

Петер Д. Вальцер (Peter D. Walzer)

Определение. Pneumocystis carinii относятся к оппортунистическим патоген­ным микроорганизмам, местом естественного обитания которых в нормальных условиях являются легкие. Пневмоцисты служат важной причиной пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом.

Этиология. Таксономическое положение Р. carinii остается неустановленным, вместе с тем принято рассматривать их как простейшие. Пневмоцисты суще­ствуют в двух основных формах: мелкие (1—4 мкм) полиморфные, обычно более многочисленные, трофозоиты и цисты размером 5 — 7 мкм. Последние имеют толстую стенку и содержат до восьми дочерних форм, называемых спорозоитами. Спорозоиты эксцистируются и развиваются в трофозоиты. Жизненный цикл пневмоцист изучен недостаточно, он может включать различные формы размножения на стадиях трофозоитов и цист; внутриклеточная стадия в жизненном цикле пневмоцист не обнаружена. Пневмоцисты животного про­исхождения способны к росту в культуре ткани. Ультраструктурные исследования показали наличие у пневмоцист примитивной системы органелл, однако относи­тельно их метаболизма известно немного.

Эпидемиология. Пневмоцисты широко распространены среди людей и были обнаружены у различных животных. Все они морфологически идентичны, хотя, вероятно, существуют видовые или штаммовые различия. Данных о наличии источников пневмоцист во внешней среде нет. Серологические исследования указывают, что большинство детей в возрасте до 3 — 4 лет подвергалось воздей­ствию этих микроорганизмов. Эксперименты на животных показали, что Пневмо­цисты передаются воздушным путем. О случаях передачи от человека человеку наводят на мысль вспышки пневмоцистной пневмонии среди ослабленных детей в организованных детских учреждениях и в больницах, где проводят лечение больных с иммуносупрессией. По данным экспериментов на животных, инкуба­ционный период длится от 4 до 8 нед.

Патогенез. Пневмонией, вызываемой пневмоцистами, болеют недоношенные, истощенные дети, дети с первичной иммунодефицитной болезнью, больные, получавшие иммуносупрессивную терапию (особенно кортикостероидами) при раке, трансплантации органов и других нарушениях; больные с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД в настоящее время является наиболее частой фоновой болезнью при пневмоцистозе; и наоборот, пневмоцистоз — это наиболее частая оппортунистическая инфекция при СПИДе и ведущая причина смерти (см. гл. 257).

Имеющиеся данные позволяют предположить, что нарушение клеточного иммунитета служит основным предрасполагающим фактором макроорганизма в развитии пневмоцистной пневмонии. Установлена местная и системная про­дукция антител в ответ на воздействие пневмоцист, но они не обладают протективным действием. Пневмоцистная пневмония, развивающаяся в результате применения иммуносупрессивных лекарственных препаратов, вероятно, представ­ляет собой реактивацию латентной инфекции. В некоторых учреждениях частота случаев болезни была связана с интенсивностью иммуносупрессии. Пневмония, вызванная пневмоцистами, которая развивается у лиц с первичной иммунодефицитной болезнью и СПИДом, может возникать из латентной инфекции при прогрессивном нарушении защитных механизмов макроорганизма или быть ре­зультатом свежего заражения.

Дата добавления: 2014-11-20