Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы 2 страница

После инкубационного периода длительностью около 2 нед трипаносомы попадают в кровь, вызывая паразитемию и острую фазу болезни. Затем трипа­носомы инвазируют клетки мезенхимального происхождения, приобретают форму амастигот и размножаются, вызывая образование внутриклеточных псевдоцист. Через 4 — 6 дней псевдоцисты разрываются, высвобождая амастиготы и вновь образованные трипомастиготы. Амастиготы распадаются, вызывая интенсивную воспалительную реакцию, в то время как жгутиковые формы вновь попадают в кровоток, поддерживая инфекционный процесс и проникая в такие ткани, как миокард, поперечнополосатую, гладкую мышечную ткань и нервную ткань. Антигены возбудителя могут абсорбироваться на поверхности как нормальных, так и инфицированных клеток, возможно, делая их чувствительными к разру­шению под воздействием гормональных и клеточных иммунных реакций макро­организма.

Клинически у больных отмечаются постоянная или рецидивирующая лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и в некоторых случаях обширный студенистый отек лица и туловища. В раннем периоде острой фазы может возникать транзиторная кореподобная или уртикарная кожная сыпь. Хотя при этом трипаносомы часто могут быть обнаружены в спинномозго­вой жидкости, острый менингоэнцефалит встречается относительно редко. Чаще всего поражаются новорожденные и дети младшего возраста. Достаточно часто развивается миокардит, характеризующийся тахикардией и неспецифическими электрокардиографическими изменениями. В тяжелых случаях возможны нару­шения проводимости, расширение сердца и сердечная недостаточность. Про­должительность острой фазы болезни варьирует. В 5— 10% случаев менинго­энцефалит или тяжелая сердечная недостаточность приводят к смертельному исходу в течение нескольких дней или недель. Однако чаще на фоне образования гуморальных антител заболевание медленно разрешается в течение нескольких недель. Уровень паразитемии и количество возбудителей в тканях снижаются, состояние больного улучшается, и наличие персистирующей инфекции выявля­ется только с помощью серологических реакций. Реже, при лейкозе или иммуносупрессии, паразитемия и клинические признаки инфекции проявляются вновь. Однако у подавляющего числа больных инфекция остается латентной в течение всей последующей жизни. Примерно в 10% случаев прогрессирующее иммуно­логическое разрушение мезенхимальных тканей ведет в конечном итоге к развитию хронических поражений органов. Большинство лиц с поздними клиническими проявлениями болезни отрицают наличие острой фазы в анамнезе, что свиде­тельствует о том, что субклиническая инфекция часто приводит к развитию хронического заболевания. Полагают, что высвобожденные во время острой фазы антигены клеток хозяина вызывают аутоиммунные воспалительные реак­ции; при этом были обнаружены антитела, реагирующие с эндокардом, поперечнополосатой мускулатурой и тканями сосудов. У экспериментальных животных были также обнаружены самореагирующие цитотоксические лимфоциты, причем у больных, погибающих от трипаносомозной кардиопатии, часто наблюдаются лимфоцитарные инфильтраты. Некоторые авторы считают, что поздние прояв­ления инфекции обусловлены главным образом разрушением клеток нервных ганглиев в этот период болезни, что приводит к расширению и дисфункции пораженных органов.

Важнейшим из поздних клинических проявлений инфекции является забо­левание сердца, сопровождающееся болями в области сердца, аритмией, бло­кадой сердца и застойной сердечной недостаточностью (преимущественно пра­восторонней). Относительно часто наблюдаются тромбоэмболические осложне­ния и внезапная остановка сердца. На ЭКГ отмечаются блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) и левая передняя полублокада, преждевременное сокращение желудочков и инвертированный зубец Т. Эффек­тивным методом отбора инфицированных больных с признаками поражения сердца и динамического наблюдения за больными с кардиомиопатией служит эхокардиография. На аутопсии в сердце умерших от болезни Шагаса можно увидеть характерное выпячивание эндокарда в мышечные пучки в области верхушки. В южных районах Южной Америки встречаются такие осложнения болезни, как мегаколон и мегаэзофагус. У больных с мегаэзофагусом часто отмечаются регургитация и аспирационная пневмония, а также повышенная заболеваемость раком пищевода. При болезни Шагаса описаны также невро­логические нарушения, включая умственную отсталость и мозжечковые симптомы.

Диагностика. Диагностика основана на обнаружении трипаносом у больного или на положительных результатах серологических исследований. В острой фазе болезни трипаносомы могут быть обнаружены в пробах периферической крови теми методами, что и при африканском трипаносомозе. Эффективен микрогематокритный метод обогащения. Если указанные методы не дают положитель­ных результатов, можно провести посевы крови на целый ряд искусственных сред или ввести ее крысам, мышам или морским свинкам.

Возбудители болезни Шагаса хорошо растут в кровяном бульоне при тем­пературе 28°С. В эндемичных районах часто используется метод ксенодиагностики; выращенному в лаборатории свободному от трипаносом переносчику дают напиться крови у больного с подозрением на болезнь Шагаса, и через 2 нед содержимое кишечника насекомого проверяют на наличие возбу­дителя. Обнаружение трипаносом в крови иногда приводит к путанице. Дело в том, что многие дети в Венесуэле и других странах Южной Америки являются носителями безвредного вида трипаносом (Т. rangeli), который не вызывает болезни, но может находиться в крови в течение многих месяцев. При повторном применении методов культивирования и ксенодиагностики трипаносомы обнару­живаются у большинства больных в острой фазе и в 40% случаев в хронической фазе инфекции. С помощью биопсии пораженного лимфатического узла или икроножной мышцы возбудителей можно обнаружить в начальном периоде болезни, когда трипаносом не удается выделить из крови. Тест Машадо— Гуэррейро (реакция связывания комплемента) наиболее эффективен при диагно­стике хронических случаев и проведении специальных обследований. Реакция флюоресцирующих антител и реакция торможения гемагглютинации, по-види­мому, более чувствительны, но менее специфичны. Ускоренная реакция агглюти­нации на предметном стекле была разработана для применения на станциях переливания крови. Во всех этих серологических реакциях используются не­очищенные антигены эпимастигот, которые дают перекрестные реакции с сыво­ротками больных лейшманиозом или с инфекцией, вызванной Т. rangeli. Этих ложноположительных результатов можно избежать, применяя новую иммуноферментную реакцию с использованием очищенного гликопротеидного антигена.

Лечение и профилактика. Эффективных способов лечения Шагаса нет. Не­которые препараты уменьшают длительность периода паразитемии и клини­ческих проявлений, предотвращают сероконверсию и снижают летальность; вместе с тем нет полной уверенности в том, что какой-либо из этих препаратов в переносимых дозах обладает способностью уничтожить внутриклеточно лока­лизованных паразитов. Наибольшие надежды связывают с нифуртимоксом (Nifurtimox), производным нитрофуразона, который назначают в дозе 10 мг/кг в сутки дробно в 4 приема в течение 3 или 4 мес; однако этот препарат обладает выраженным побочным действием. Сходным по эффективности является бензнидазол (Benznidazole), препарат из группы нитроимидазола; в США не произво­дится. При экспериментальных инфекциях значительная активность против внутриклеточных амастигот обнаружена у кетоцоназола (Ketoconazole), который, однако, не прошел еще клинических испытаний. Считается, что хронические поражения органов при болезни Шагаса необратимы.

Профилактика заключается в обработке инсектицидами остаточного действия стен и крыш домов — основных мест обитания переносчиков. При использо­вании инсектицидов с добавлением латекса образуется бесцветная пленка, которая существенно продлевает активность препарата. Использование фумигантов поможет предупредить повторное появление насекомых. Штукатурение стен, цементирование земляных полов, перенос на большое расстояние от жилых построек штабелей из дров также значительно уменьшают концентрацию переносчиков клопов редувиид в помещениях. Трансфузионную передачу ин­фекции можно предупредить, добавляя в препараты крови генциановиолет или его аналоги. В эндемичных районах больных с лейкозом перед началом иммуносупрессивной терапии следует, используя серологические методы, проверить на наличие трипаносомоза.

ГЛАВА 157. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Рима Мак-Леод, Джек С. Ремингтон (Rima McLeod, Jack S. Remington)

Определение. Термин «токсоплазмоз» относится к болезни, вызванной облигатными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii, и его не сле­дует использовать для обозначения широко распространенной бессимптомной формы зараженности токсоплазмами. Заболеваемость детей старшего возраста и взрослых обсуждается ниже. С информацией по врожденному токсоплазмозу читатель может ознакомиться в статье Remington, Desmonts (1983).

Этиология. Токсоплазмы относятся к кокцидиям и встречаются в трех формах: тахизоит, циста и ооциста.

Тахизоиты. Тахизоиты имеют форму полумесяца или овала размером от 3 до 7 мкм, хорошо окрашиваются красителями Райта или Гимзы. Тахизоиты паразитируют в любых клетках млекопитающих, исключая безъядерные эритро­циты, и могут быть обнаружены в тканях в период острой стадии инфекции.

Цисты. Тканевые цисты образуются внутри клеток хозяина и могут содер­жать тысячи паразитов. Их размер от 10 до 100 мкм, они хорошо окрашиваются периодическим кислым красителем Шиффа; стенка цисты окрашивается серебром. Цисты играют важную роль в передаче болезни, так как могут присутствовать в тканях животных, съедаемых плотоядными. Они могут персистировать фак­тически в любом органе, однако наиболее часто поражаются при хронической (латентной) форме болезни, по-видимому, скелетные мышцы миокард и централь­ная нервная система.

Ооцисты. Ооцисты имеют овальную форму и диаметр от 10 до 12 мкм. Они образуются только в клетках слизистой оболочки кишечника представителей семейства кошачьих и затем выделяются с фекалиями. Кошка является един­ственным животным, в кишечнике которого происходит половой цикл развития возбудителя, причем у кошек может развиться генерализованная инфекция Т. gondii. Время появления ооцист в фекалиях зависит от того, какой формой возбудителя заражается животное, и колеблется от 3 до 24 дней. Выделение ооцист продолжается от 7 до 20 дней, при этом за сутки их выделяется около 10 млн. За исключением особых условий, инфицированные кошки выделяют ооцисты только один период, после которого повторного их выделения не про­исходит. При заражении кошки Isospora felis выделение ооцист может возобно­виться. Споруляция, продолжающаяся 2 — 3 дня (при 24°С) после выделения ооцист, необходима для приобретения ими инфективности; споруляции не про­исходит при температуре ниже 4°С или выше 37°С. При благоприятных усло­виях (например, в теплой, влажной почве) ооцисты сохраняют инфективность более 1 года. Им отводят значительную роль в передаче инфекции пероральным путем.

Эпидемиология. Т. gondii встречаются повсеместно и поражают травоядных, всеядных и плотоядных животных, включая млекопитающих, птиц и рептилий. Распространение инфекции изменяется в зависимости от местных условий; частота положительного реагирования в серологических реакциях увеличивается с возрастом. В США от 5 до 30% лиц в возрасте 10 — 19 лет и от 10 до 67% лиц в возрасте старше 50 лет положительно реагируют на антигены токсоплазм. В холодных регионах, в жарких и засушливых зонах, в горах болезнь встречается реже. Данных о влиянии генетических факторов на восприимчивость к токсо-плазмому у людей нет. Эпидемии токсоплазмоза наблюдались как среди людей, так и среди домашних животных. Часто регистрируют наличие возбудителя у многих членов одного и того же.домовладения.

Заражение происходит при заглатывании цист или ооцист, путем транспла­центарной передачи, при переливании крови, введении лейкоцитов, трасплантации органов и в результате внутрилабораторного контакта с возбудителем. Сооб­щений о клинически выраженных заболеваниях при реинфекциях от экзогенного источника не зарегистрировано.

Пероральная передача. Цисты выявляют приблизительно у 10% овец и 25% свиней, используемых для потребления человеком; цисты были выделены из мяса крупного рогатого скота, но частота их распространения в говядине не установлена. Прямой контакт с любым материалом, загрязненным фекалиями зараженных кошек, может привести к заглатыванию ооцист; они также могут быть занесены в пищу насекомыми. Когда человек или животное (включая кошек) поедают зараженное мясо (от любого животного) или зрелые ооцисты (выделяемые только кошками), жизненный цикл токсоплазм завершается. Установлено, что приблизительно 1% кошек выделяют ооцисты с фекалиями.

Трансплацентарная передача. Накопленные данные под­тверждают концепцию о том, что токсоплазмы могут передаваться плоду в утробе матери, когда женщина инфицируется в период текущей беременности. И хотя в подобных случаях беременность чаще заканчивается рождением нормального незараженного ребенка, может иметь место спонтанный аборт, мертворожденность, преждевременные роды или рождение в срок зараженного ребенка. Врожденная инфекция развивается приблизительно у 30% детей, рожденных от матерей, инфицированных в период беременности. У детей, родившихся от матерей, инфицированных в I триместре, врожденный токсоплазмоз встречается наименее часто (около 17%), но болезнь протекает достаточно тяжело; у детей, родившихся от матерей, заразившихся в III триместре, врожденная инфекция отмечается чаще (около 65%), но протекает бессимптомно. Степень риска заражения плода не зависит от того, протекает ли инфекция у матери с клини­ческими симптомами или без таковых.

Ниже описаны критерии для установления степени риска передачи токсо­плазм плоду женщиной, инфицированной до наступления беремен­ности. Если женщина заразилась токсоплазмозом более чем за 6 мес до бе­ременности, она не может передать инфекцию ребенку. Когда зачатие происходит менее чем за 6 мес после заражения, риск передачи инфекции плоду чрезвычайно низок, но трансплацентарная передача болезни описана и при этих условиях. В редких случаях токсоплазмы могут быть выделены из абортированных плодов у женщин с хронической (латентной) инфекцией. Частота хронического токсо­плазмоза как причины абортов не установлена, и по этому вопросу имеется много противоречивых мнений.

Передача инфекции при переливании крови или лей­коцитов или трасплантации органов. Токсоплазмы могут пере­даваться при переливании крови или лейкоцитов. Возбудитель был выделен из лейкоцитов лиц без клинических признаков токсоплазмоза, причем описаны случаи стойкой паразитемии на протяжении 1 года после заражения у практи­чески здоровых людей. Заслуживает особенного внимания высокая частота выде­ления паразитов из крови больных с хроническим миелоидным лейкозом и высокими титрами антител против токсоплазм. В цельной крови, стабилизиро­ванной цитратом натрия, и крови, хранящейся при температуре 4°С, паразиты выживают до 50 дней. Больные с иммунодефицитом, требующие многократных переливаний крови, находятся в группе особого риска передачи инвазии этим способом. Передача токсоплазм может происходить при трансплантации сердца от доноров с острой инфекцией.

Патогенез. Паразиты, выделившиеся из цист или ооцист, попадают в клетки органов желудочно-кишечного тракта, размножаются, вызывают разрыв клеток, а затем проникают в соседние клетки. Внеклеточные паразиты или паразиты, локализующиеся в лейкоцитах, по лимфатическим и кровеносным путям рас­пространяются по всему организму, поражая любые органы и ткани. Пролифера­ция тахизоитов обычно ведет к гибели зараженных клеток, в результате чего образуется очаг некроза, окруженный зоной интенсивной клеточной реакции. Исход острого процесса определяется главным образом иммунным ответом хозяина, при этом важная роль принадлежит как гуморальному, так и клеточно-опосредованному иммунитету. У некоторых практически здоровых людей и у больных с иммунодефицитом острая инфекция прогрессирует, вызывая острый некротический энцефалит, пневмонит или миокардит, что в свою очередь может привести к летальному исходу. По мере развития нормального иммунного ответа тахизоиты исчезают из тканей. Возбудители сохраняют способность к пролифе­рации и могут вызвать деструктивные изменения в центральной нервной системе и органах зрения, тогда как в других тканях они уже не обнаруживаются; это объясняется наличием своеобразного барьера, препятствующего проникновению антител в глаза и центральную нервную систему.

Уникальной особенностью инфекции является то, что паразиты персистируют в цистах в различных органах в течение всей жизни хозяина. Как жизнеспособные тахизоиты в клетках ретикулоэндотелиальной системы, так и разрушенные цисты могут быть источником возобновления паразитемии, что наблюдается в ряде случаев у больных с хронической бессимптомной инфекцией. Полагают, что именно цисты служат источником возбудителей и соответственно причиной рецидивов инфекции у больных с ослабленным иммунитетом или хориоретинита у детей старшего возраста и у взрослых с врожденным токсоплазмозом.

Патологические изменения. Для токсоплазмозного лимфаденита характерны следующие гистопатологические изменения: реактивная гиперплазия фолликулов с неравномерными скоплениями эпителиодных гистиоцитов с пузырьковидными ядрами и обилием эозинофильной цитоплазмы, окружающих и покрывающих границы зародышевых центров; многочисленные митозы в зародышевых центрах; большое количество некротических клеток и сопутствующее очаговое растяжение моноцитоидными клетками субкапсулярных и трабекулярных синусов. При этом тахизоиты или цисты исключительно редко выявляются в срезах, окрашенных с применением общепринятых методик.

Единичные или многочисленные очаги некроза отмечаются как ранние про­явления поражения органа зрения. Инфильтраты содержат множество лимфоци­тов, плазматических клеток и мононуклеарных фагоцитов. В пораженной сет­чатке могут быть обнаружены вне- и внутриклеточные тахизоиты и цисты. Гранулематозное воспаление сосудистой оболочки глаза развивается вторично после некротизирующего ретинита. Как осложнения хориоретинита развиваются иридоцикдит, глаукома и катаракта.

В случаях острого поражения центральной нервной системы отмечается очаговый или диффузный менингоэнцефалит с некрозами и микроглиальными узелками. У взрослых больных с иммунодефицитом, за исключением лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), преобладает некротический энцефалит, характеризующийся многочисленными мелкими, диффузно рассеян­ными очагами или единичными крупными очагами. Границы зоны некроза могут быть инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами и плазмоцитами. Периваскулярное мононуклеарное воспаление часто прилегает к зоне некроза, иногда в некротические процессы вовлекаются стенки сосудов. Вне- и внутриклеточные тахизоиты обнаруживаются по периферии зон некроза. Цисты появляются через неделю после заражения; у больных СПИДом при аутопсии их часто находят в нормальных тканях мозга, граничащих с зонами некроза. Реже цисты выявляют в биоптатах. У больных СПИДом при токсоплазмозных поражениях центральной нервной системы наряду с лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами обна­руживают полиморфно-ядерные нейтрофилы; а у больных с ослабленным имму­нитетом — мононуклеарные лейкоциты. Размеры поражений, степень выражен­ности и локализации их в центральной нервной системе различны.

В случаях диссеминированной инфекции в процесс вовлекаются сердце, легкие, почки и многие другие органы. Патологические изменения характеризу­ются очагами некроза и скоплениями тахизоитов, цист и клеток воспаления, отдельно или в комбинации. Описаны случаи гломерулонефрита с отложением IgM, фибриногена и токсоплазменного антигена и антител. У больных с ослаблен­ным иммунитетом поражается поджелудочная железа. В скелетных мышцах картина варьирует от наличия пораженных волокон без патологических изме­нений до очаговых зон инфильтрации и распространенного миозита с некрозом.

При токсоплазмозе отмечаются длительные и значительные изменения в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Эти изменения могут коррелировать с отдельными клиническими синдромами, но не с исходом болезни: у некоторых больных с длительно протекающей лихорадкой и недомоганием выявляли лимфоцитоз, повышение числа Т-клеток-супрессоров и снижение показателя соотношения хелперов и супрессоров. Значительное снижение числа клеток-хелперов отмечает­ся в случаях бессимптомной инфекции, а также у некоторых больных с лимфа­денопатией. Этот процесс может длиться на протяжении более чем 6 мес после начала болезни. В ряде случаев при бессимптомной инфекции субпопуляции Т-клеток находятся в норме. У некоторых больных с диссеминированной формой болезни число Т-клеток и показатели соотношения хелперов и супрессоров значительно понижены.

Клинические проявления. Лимфаденопатия и другие клини­ческие проявления инфекции у иммунокомпетентных больных. Лимфаденопатия является наиболее частым клиническим проявле­нием острого приобретенного токсоплазмоза. Как правило, в патологический процесс вовлекаются шейные лимфатические узлы, увеличение которых может быть единичным или множественным. Клинические симптомы при этом выражены или отсутствуют. Бессимптомная лимфаденопатия может имитировать лимфому, а поражение грудных лимфатических узлов вызывает подозрение на рак молочной железы. Поражаются затылочные, надключичные, подмышечные, паховые и средостенные лимфатические узлы. Поражение брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов вызывает боли в области живота и значительное повыше­ние температуры тела (до 40°С). Пораженные лимфатические узлы различаются по плотности, могут быть болезненны, но без нагноения и спаек. Возможны нарушение сознания, недомогание, лихорадка, ригидность мышц шеи, миалгии, артралгии, головная боль, боли в глотке, макулопапулезная сыпь (кроме ладоней и стоп), крапивница, гепатоспленомегалия, гепатит или реактивный лимфоцитоз. В одной из эпидемий у 35 из 37 лиц с серологически подтвержденным острым приобретенным токсоплазмозом отмечались признаки инфекции. Из 25 человек, обратившихся за врачебной помощью, только в 5 случаях был точно диагности­рован токсоплазмоз. Токсоплазмозная лимфаденопатия является самоограничи­вающейся болезнью, однако недомогание и/или лимфаденопатия могут персистировать или рецидивировать в течение нескольких месяцев. Описана также рецидивирующая лимфаденопатия. У лиц с нормальными иммунными реакциями могут (хотя и достаточно редко) отмечаться следующие клинические проявления (в сочетании друг с другом или по отдельности): пневмония, миокардит, пери­кардит, перикардиальный выпот, гепатит, полимиозит, энцефалит или менингоэнцефалит. Признаки поражения этих органов неспецифичны. Течение болезни тяжелое, иногда она заканчивается смертью больного.

Поражение органа зрения. Токсоплазмы вызывают около 35% случаев хориоретинитов у детей и взрослых. Хотя хориоретинит встречается приблизительно у 1% больных с острой приобретенной инфекцией, его можно рассматривать как наиболее частое следствие врожденного заражения токсоплазмами. Активный хориоретинит, обычно односторонний как при острой при­обретенной инфекции, так и при врожденной инфекции у подростков и взрослых, приводит к нарушению зрения, скотоме, болям, светобоязни или слезотечению. В случае поражения зрительного пятна отмечаются ухудшение или потеря центрального зрения. У детей ранним признаком хориоретинита может быть косоглазие. Весьма редко при этом встречаются сопутствующие признаки си­стемной инфекции. Зрение улучшается, но острота зрения иногда частично восстанавливается по мере стихания воспаления. Нередко эпизодические вспышки хориоретинита вызывают разрушение невосстанавливаемых тканей сетчатки. Пик частоты клинически выраженных случаев поражения глаз отмечается на 2-м или 3-м десятилетиях жизни, нередки они и у лиц в возрасте старше 40 лет. Многократные рецидивы могут приводить к глаукоме или потере зрения и в конечном счете сделать необходимой энуклеацию глаза. Острые поражения про­являются в виде желто-белых пятен, внешне напоминающих вату, с приподняты­ми нечеткими краями, окруженными зоной гиперемии. Поражение центральной нервной системы обусловливает воспаление диска зрительного нерва (папиллит). Воспалительный экссудат в стекловидном теле затемняет глазное дно. Старые поражения имеют вид атрофических беловато-серых бляшек с отчетливыми границами и темными пятнами хориоидального пигмента. Поражения обычно локализуются вблизи заднего полюса сетчатки, хотя могут располагаться и по периферии; могут быть единичными, но чаще — множественными; иметь разную степень давности. Реже встречаются панувеит и папиллит с атрофией зрительного нерва. Существование изолированного переднего увеита, обусловленного зараже­нием токсоплазмами, не доказано. Типичное поражение глаз при врожденном токсоплазмозе у новорожденных характеризуется двусторонним врожденным хориоретинитом.

Токсоплазмоз у больных с ослабленным иммунитетом (не инфицированных вирусом СПИДа). Больные, получающие иммуносупрессивную терапию при нарушениях лимфопролиферации (особенно при болезни Ходжкина), при злокачественных болезнях крови или для предупреждения оттор­жения пересаженного органа, особенно подверждены риску развития угрожающе­го жизни токсоплазмоза. При отсутствии лечения инфекция часто имеет мол­ниеносное течение и быстро завершается летально. Поражение центральной нервной системы, имеющее место более чем в 50% документально подтвержден­ных случаев, является наиболее характерной клинической особенностью токсо­плазмоза у больных с ослабленным иммунитетом. Поэтому именно токсоплазмоз следует в первую очередь исключить у подобных больных при появлении у них признаков поражения центральной нервной системы. К ним относятся диффузная энцефалопатия, менингоэнцефалит, или объемное поражение головного мозга, а также изменения в психическом состоянии, головная боль, очаговые неврологи­ческие нарушения и припадки. Объективным подтверждением поражения голов­ного мозга служат тахизоиты, выявленные в биоптатах головного мозга или. в материале, полученном из пораженных участков, внешне напоминающих абсцесс головного мозга (по данным компьютерной томографии). Компьютерная томогра­фия помогает выявить множественные диффузные или локализованные пора­жения. Особо важное значение для выявления таких поражений может иметь задержка исследования (от 30 мин до 1 ч) после введения контрастного мате­риала. В спинномозговой жидкости выявляют мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка, содержание глюкозы в пределах нормы. Однако у некоторых больных возможна гипогликорахия. У больных с ослаблен­ным иммунитетом отмечаются и другие неспецифические проявления инфекции, которые отражают процессы воспаления и некроза в пораженных органах, особенно в сердце и легких. Токсоплазмоз может спровоцировать отторжение трансплантированного сердца. Тахизоиты были обнаружены при биопсии эндомиокарда, что позволило диагностировать токсоплазмоз.

Токсоплазмозный энцефалит и СПИД. Токсоплазмозный энцефалит служит основной причиной заболеваемости и смертности у больных со СПИДом. Заболеваемость токсоплазмозным энцефалитом среди больных этой категории, имеющих антитела к токсоплазмам, колебалась от 6 до 12%. На ос­новании этого полагают, что имелось приблизительно 170 случаев токсоплазмозного энцефалита среди 7000 больных СПИДом, о которых сообщалось в 1984 г., а развитие еще 150 случаев ожидается среди 7000 больных, которые должны заболеть СПИДом по прогнозу на 1985 г. Частота случаев токсоплазмозного энцефалита у больных со СПИДом и энцефалитом, как сообщалось, колебалась от 25 до 80%. Диагноз токсоплазменного энцефалита следует иметь в виду у лиц с заболеванием центральной нервной системы, не относящихся к группе риска по СПИДу, так как гетеросексуальная передача вируса лейкоза Т-клеток человека (HTLV III) приводит к развитию СПИДа у лиц, не относящихся к типичным группам повышенного риска.

К внешним признакам и симптомам токсоплазменного энцефалита у больных со СПИДом относят озноб, лихорадку, головную боль, припадки, депрессию и неврологические нарушения; эти проявления могут возникать в сочетании с хориоретинитом. У большинства больных со СПИДом и токсоплазмозным энце­фалитом в сыворотке отсутствуют специфические антитела, указывающие на наличие острого токсоплазмоза. Демонстрация повышения титра антител к токсо­плазмам в спинномозговой жидкости, но не в сыворотке свидетельствует о токсоплазмозном энцефалите у больных по СПИДом.

В спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз, повышение содержания белка и гипогликорахию; в препаратах из центрифугата спинномозговой жид­кости могут быть обнаружены тахизоиты. При исследовании спинномозговой жидкости (или тканей мозга) на наличие вирусов методами культивирования необходимо тщательно контролировать клеточные культуры с целью обнаружения токсоплазм, также способных вызывать формирование бляшек или обширные цитопатические эффекты. Клеточные культуры могут быть окрашены красителем Гимзы.

При компьютерной томографии головного мозга наблюдаются признаки диффузного энцефалита и/или одного или нескольких очагов объемного пора жения. Внутривенное введение контрастного вещества может выявить кольце­видные, узелковые, мишеневидные поражения в коре или белом веществе, при этом отмечается тенденция к локализации этих поражений глубоко в пределах базальных ганглиев. В начальной фазе инфекционного процесса отклонения от нормы на сканограммах головного мозга выявляются не всегда; иногда первые признаки нарушений впервые могут появиться спустя несколько недель после заражения. Исследования с задержкой в 1 ч с двойной дозой контрастного вещества помогают выявить поражения, неразличимые на простых сканограммах. При возможности следует произвести биопсию пораженных участков головного мозга, обнаруженных на сканограммах, так как дифференциальная диагностика этих поражений включает энцефалиты, вызываемые грибками родов Candida и Aspergillus, микобактериями и Cryptococcus neoformans, равно как и много­очаговую лейкоэнцефалопатию и лимфому. При стандартных методах окраски токсоплазмы обнаруживаются только в 50% биоптатов головного мозга от боль­ных с токсоплазмозным энцефалитом. Однако при использовании специфических иммуногистологических методов окрашивания тахизоиты, цисты и/или антигены токсоплазм обнаруживают в биоптатах, полученных от большинства заражен­ных больных (см. раздел «Патологические изменения»).

Дата добавления: 2014-11-20