Первичный амебный менингоэнцефалит 2 страница

Церебральная малярия, тяжелейшее осложнение тропической малярии, — это симметричная энцефалопатия, протекающая в виде глубокой комы у больного без признаков очагового поражения нервной системы. У 50% взрослых и у большинства детей возможны судороги. Часто встречаются нару­шения парного взора, изменяется тонус и разгибательные подошвенные реф­лексы; брюшные рефлексы, как правило, отсутствуют. Тело больного может принимать неестественное положение. У 13% больных отмечается кровоизлияние в сетчатку. Давление спинномозговой жидкости обычно в норме, редко наблю­дается отек соска зрительного нерва. Летальность у взрослых составляет 20%. Большинство летальных исходов наступает в течение первых 3 дней после гос­питализации и обусловлено нарушением функций многих органов. К неблаго­приятным прогностическим признакам относятся глубокая кома, уровень парази­темии выше 5%, лейкоцитоз выше 10•10⁹/л и поражение почек. Данное состояние следует прежде всего отдифференцировать от вирусных и бактериальных менингоэнцефалитов, состояний после судорожных припадков на фоне лихорадочных заболеваний у детей, заторможенности и делирия, зачастую сопровождающих значительное повышение температуры тела. У неиммунных лиц исключить ука­занные состояния относительно нетрудно. Однако, учитывая широкое распростра­нение бессимптомного носительства малярии в эндемичных районах, обнаруже­ние Р. falciparum в мазках крови у иммунного больного, находящегося в коме, не позволяет определенно утверждать диагноз церебральной малярии.

В отличие от большинства угрожающих жизни осложнений тропической малярии, которые, как правило, отмечаются при поступлении больных в лечебные учреждения, острая легочная недостаточность может развиться на 3-й или 4-й день лечения. Тем не менее она служит причиной смерти примерно 80% лиц с этим осложнением. Хотя у некоторых больных причиной данного синдрома является гипергидратация, краевое давление в легочных капил­лярах в большинстве случаев остается в норме. Это свидетельствует о том, что основным патогенетическим механизмом можно рассматривать изменения в русле легочных капилляров, не похожие на обнаруживаемые при дистресс-синдроме у взрослых. Как показали патоморфологические исследования, у лиц, умерших от дыхательной недостаточности, отмечаются выраженная отечность клеток легочного эндотелия, сужение просвета капилляров, септальный отек и наличие интерстициальных макрофагов, содержащих фагоцитированный маля­рийный пигмент.

Возможна обструкция капилляров органов брюшной полости с последую­щими рвотой, болями в животе, диареей или меленой. В таких случаях иногда возникает подозрение на бактериальную дизентерию или холеру. Нарушение функции печени ведет к' уменьшению синтеза факторов свертывания крови, снижению клиренса противомалярийных препаратов, нарушению гликонеогенеза и способствует развитию желтухи, характерной для тяжело протекающей тро­пической малярии. Значительно реже отмечаются более глубокие нарушения, ведущие к развитию печеночной недостаточности. Лихорадка у больных с приз­наками преимущественного поражения желудочно-кишечного тракта может быть невысокой или отсутствовать.

Уровень мочевины крови при тяжелой тропической малярии часто повы­шается, чему способствуют дегидрация. повышенный катаболизм белков и транзиторное поражение почек. На фоне адекватной регидратации и лечения проти­вомалярийными препаратами уровень мочевины крови и сывороточного креатина у большинства больных снижается до нормы. Если при поступлении уровень сывороточного креатина превышает 3 мкг/мл, объем выделенной в течение первых 24 ч пребывания в стационаре мочи меньше 400 мл и имеются другие признаки злокачественного синдрома, следует в первую очередь предположить развитие у больного острого тубулярного некроза. Функция почек, как правило, вос­станавливается, если больной преодолевает острую фазу болезни и в лечебном учреждении имеются условия для проведения интенсивной терапии и гемодиализа.

Гемоглобинурийная лихорадка. Это осложнение, развиваю­щееся только при тропической малярии. Типичный приступ начинается с озноба и лихорадки, за которыми следуют массивный внутрисосудистый гемолиз, желту­ха, гемоглобинурия, коллапс, острая почечная недостаточность и уремия. При патоморфологическом исследовании в почках находят некроз канальцев и гемоглобиновые цилиндры. Летальность достигает 20—30%; у лиц, перенесших такой приступ, весьма возможны повторные эпизоды гемолиза в случае после­дующего заражения малярией.

Хотя гемоглобинурийная лихорадка часто классифицируется как одно из злокачественных осложнений тропической малярии, причины ее остаются неяс­ными. У многих больных в момент гемолиза паразитемии нет. В прошлом гемоглобинурийная лихорадка обычно отмечалась у неимунных или частично иммунных больных с тропической малярией, нерегулярно принимавших хинин; это может свидетельствовать о том, что причиной гемолиза являются аутоиммунные реакции с эритроцитами, подвергшимися воздействию лекарственных препаратов, паразитов либо тех и других одновременно. Однако гемоглобину­рийная лихорадка может возникнуть и у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, принимавших противомалярийные препараты окислительного действия, и у больных с тяжелой малярией до начала лечения. Частота летальных исходов значительно снижается при проведении соответствующего лечения при острой почечной недостаточности.

Прочие осложнения. Разрыв селезенки встречается относи­тельно редко, однако малярия до сих пор самая частая причина спонтанного разры­ва и предрасполагающий фактор при травматическом разрыве этого органа. Это осложнение чаще всего отмечается при трехдневной малярии.

Хроническая малярия или повторные заражения в эндемичных районах ведут к развитию анемии, астении, кахексии, а также к иммуносупрессии, опосре­дованной макрофагами и Т-клетками. Указанные нарушения особенно выражены у детей в возрасте младше 3 лет. Тропическая малярия у беременных женщин представляет крайнюю опасность как для матери, так и для плода. Это объясняется тем, что обусловленная беременностью иммуносупрексия усиливает размножение паразитов. Часто отмечается интенсивная паразитемия с сопут­ствующими ей осложнениями, особенно гипогликемией и острой легочной недо­статочностью. Задержка инфицированных эритроцитов в сосудах плаценты мо­жет привести к нарушению кровоснабжения плода и его гибели. У родившихся живыми детей отмечаются низкая масса тела и высокая смертность в неонатальном периоде. Встречаются, хотя и редко, случаи врожденной малярии; чаще это отмечается у потомков неиммунных матерей. Возможно развитие вторичной бактериальной инфекции, в ряде случаев непосредственно ведущей к смерти больного. Часто отмечаются бактериальная дизентерия, холера и пиогенная пневмония. Туберкулезные очаги у больных малярией часто увеличиваются, иног­да наблюдаются случаи милиарного туберкулеза.

У больных, проживающих в эндемических по малярии районах, часто выявляется гепатоспленомегалия неизвестной этиологии. У некоторых из них отмечаются инфильтрация лимфоцитами синусоидных капилляров печени, зна­чительное повышение уровней сывороточных антител класса IgM и малярийных антител. Это заболевание, известное как синдром тропической спле­номегалии, редко встречается у детей младше 8 лет. В отличие от обычной малярийной гепатоспленомегалии этот синдром редко сопровождается паразитемией. Полагают, что это заболевание является результатом нарушения осущест­вляемого Т-клетками контроля продукции иммуноглобулинов, что ведет к избы­точной их продукции и формированию иммунных комплексов. Длительная противо малярийная терапия ведет к уменьшению размеров селезенки и к исчезновению лимфоцитоза печеночных синусоидных капилляров. Увеличилось количество эпи­демиологических данных о том, что малярия является одним из факторов, играющих роль в этиологии лимфомы Беркитта. Полагают, что продолжительная стимуляция лимфоидной системы при хронической малярии способствует тому, что она ста­новится более подверженной неопластическим трансформациям при наличии вируса Эпстайна — Барра.

Лабораторные исследования. Количество лейкоцитов в крови понижено или находится в пределах физиологической нормы. Количество тромбоцитов, осо­бенно при тропической малярии, часто понижено, СОЭ повышена. У подавляю­щего большинства больных с клинически выраженной малярией в мазках периферической крови обнаруживают малярийных паразитов. При подозрении на малярию необходимо тщательно исследовать должным образом окрашенные препараты крови. Для неопытного лаборанта тонкие мазки крови, взятой из пальца, следует окрасить краской Райта или Гимзы (в нашей стране, принят метод Романовского. — Примеч. пер.). Инфицированные эритроциты чаще обнаруживаются по краю мазка; внеклеточных паразитов нет. Толстые мазки (в нашей стране принят термин «толстая капля». — Примеч. пер.) следует тщательно высушить и окрасить разведенной краской Гимзы или Филда (в нашей стране принят метод Романовского.—Примеч. пер.). Преимущество этого метода заключается в более высокой сконцентрированности паразитов в пре­парате крови, однако возможны артефакты и для безошибочного исследования таких препаратов требуется большой опыт.

Морфология четырех видов малярийных паразитов человека достаточно специфична, чтобы их можно было идентифицировать в мазках крови. Инфи­цированные Р. vivax эритроциты увеличены в размере, бледноокрашенные, содержат диффузно расположенные ярко-красные пятнышки (зерна Шюффнера); форма и размеры паразитов при этом могут быть самыми разнообразными; при малярии овале инфицированные эритроциты имеют овальную форму, в остальном они похожи на эритроциты, пораженные возбудителями трехдневной малярии (Р. vivax). Размер эритроцитов, инфицированных возбудетелем четырех­дневной малярии (Р. malariae), не изменен, они не содержат зернистости. Паразиты часто принимают лентовидную форму, причем мерозоиты располагают­ся в виде розетки вокруг находящегося в центре пигмента; возбудители тро­пической малярии кольцевидной формы, очень мелкие, содержат одно или, чаще, два комочка хроматина, распластаны, как правило, по краю эритроцита. В маз­ках периферической крови обнаруживаются только кольцевидные стадии беспо­лых форм паразита, причем могут встречаться случаи присутствия в одном эритроците нескольких микроорганизмов. Гамонты отличаются более крупными размерами, имеют банановидную форму. При уровне паразитов выше 2% есть все основания предполагать наличие тропической малярии.

Исследование препаратов крови имеет такую же диагностическую ценность, как и исследование пунктата селезенки или костного мозга из грудины. Серо­логические реакции используются главным образом для эпидемиологических, реже для клинических целей, однако они полезны при отборе потенциальных доноров крови. Реакция непрямой иммунофлюоресценции является, по-видимому, наиболее чувствительной и специфической. Показано, что с помощью моноклональных антител и ДНК-зонда можно выявить весьма низкий уровень паразитемии. Окончательная их роль в клинической практике, эпидемиологических исследованиях и отборе донорской крови пока еще не установлена.

Диагностика. Большое значение в диагностике малярии имеет тщательно собранный анамнез. Наличие болезни можно предположить у пациента с лихо­радкой, проживавшего или путешествовавшего в течение предшествующих 12 мес в эндемичных районах (на Гаити, в Латинской Америке, Азии или Африке). Если в анамнезе есть сведения о предыдущих эпизодах малярии, типичных приступах болезни или о некоторых манипуляциях (переливание крови, инъекции наркотиков у наркоманов), это также должно вызвать предположение о соответ­ствующем диагнозе. На 2-й неделе болезни часто отмечается спленомегалия. Увеличение количества лейкоцитов нехарактерно для малярии. Диагноз под­тверждается посредством обнаружения малярийных плазмодиев в перифериче­ской крови. Поскольку интенсивность паразитемии колеблется от часа к часу весьма резко (особенно при тропической малярии), мазки крови необходимо исследовать повторно в течение 2 или 3 дней.

Полное излечение при малярии затруднительно, особенно в случае трех­дневной малярии, однако почти все клинические проявления болезни купируются хинином или одним из новых противомалярийных препаратов, поэтому отсут­ствие эффекта от лечения указанными препаратами является веским доводом против диагноза малярии.

Лечение. Применением соответствующих химиопрепаратов можно подавить клинические проявления малярии у лиц, заразившихся в эндемичных районах, или достигнуть полного излечения. Однако появление лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя тропической малярии в Юго-Восточной Азии, включая Бирму, Индонезию и Филиппины, и на Индийском субконтиненте, в Южной Америке, Восточной и Центральной Африке требует использования комбини­рованных препаратов для лечения больных.

Лечение при острых приступах болезни. Лечение при остром приступе маля­рии всех видовых форм (за исключением лекарственно-устойчивой тропической малярии) может быть проведено хлорохином (табл. 154-1). Хлорохин полностью купирует клинические проявления болезни и вызывает гибель эритроцитарных форм малярийных плазмодиев. При рвоте хлорохина гидрохлорид следует вво­дить внутримышечно; при шоке — путем медленного внутривенного вливания. Прием препарата внутрь следует возобновить как можно быстрее. Хотя побочные явления встречаются редко, хлорохин может вызывать тошноту, боли в эпигастрии, агранулоцитоз, а также нейротоксические изменения, включая непроиз­вольные движения и судороги. Примерно у 50% больных негроидной расы при приеме хлорохина отмечается зуд.

Таблица 154-1. Лечение больных малярией

Объект лечения	Препарат	Доза
Больные с хлорохин-устойчивой тропической малярией	Хинина сульфат' или хинина дигидро-хлорид А^2	650 г внутрь 3 раза в сутки в течение 10—14 дней 600 мг в 300 мл физиологиче­ского раствора внутривенно в течение 1 ч; повторить через 6—8 ч, максимальная доза 1800 мг в сутки^3
плюс хлоридин	25 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней
плюс сульфадиазин или хинин, как указа­но выше, плюс тетра­	500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
циклин или хинин, как указано выше, плюс клиндамицин	900 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней
Больные с четырех­дневной малярией и хлорохинчувствитель-ной тропической маля­рией	Хлорохина фосфат или хлорохина гидро­хлорид^2	1 г (600 мг основания) внутрь, затем 500 мг через 6 ч,
затем 500 г в сутки в течение
2 дней
250 мг (200 мг основания) внутримышечно или внутривен­но через каждые 6 ч; внутри­венно препарат вводится, как указано выше для хинина ди-гидрохлорида; максимальная доза 900 мг в сутки
Больные с трехднев­ной малярией и маля­рией овале	Так же как и в слу­чае четырехдневной малярии, плюс прима-хина фосфат	26,3 мг (15 мг основания) внутрь ежедневно в течение 14 дней

Если хинина в данный момент нет, вводите хлорохин, затем, получив хинин, продолжайте лечение последним.

² Используется, когда больной не может принимать препараты внутрь. Перехо­дите к назначению препарата внутрь как можно скорее. Если в данный момент не имеется хинина дигидрохлорида, можно использовать хинидина глюконат в дозе 800 мг, назначаемой, как это описано для хинина (см. текст).

³ В Юго-Восточной Азии начальная доза должна быть 20 мг/кг.

В случае трансфузионной (прививной) малярии или заражения больного в районах распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии лече­ние следует проводить хинином в комбинации с одним или несколькими допол­нительными противомалярийными препаратами. При неосложненной малярии внутрь назначается хинина сульфат в дозе 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней. Если больной не в состоянии принимать препарат внутрь (в случае рвоты, при шоке или развитии одного из злокачественных синдромов), целе­сообразно медленное внутривенное введение раствора хинина дигидрохлорида, разведенного физиологическим раствором или раствором глюкозы. В США этот препарат не поступает в коммерческую продажу и его следует получать в Центре по борьбе с болезнями. Вполне удовлетворительным заменителем хинина дигидрохлорида оказался другой алкалоид хинина, широкодоступный противоаритмический препарат хинидина глюконат. Хотя кардиотоксическое действие хинидина примерно в 4 раза превосходит аналогичный эффект хинина, его можно использовать для лечения больных малярией при тщательном электро­кардиографическом контроле. Если не удалось сразу приобрести хинина дигидрохлорид, лечение следует начать с введения хинидина. В критических ситуа­циях начальная доза того или другого лекарственного средства должна быть удвоена, чтобы обеспечить паразитоцидный уровень препарата в крови как можно скорее. Следует быстрее переходить к приему препарата внутрь. Поскольку только 20% препарата выводится почками, при острой почечной недостаточ­ности не требуется немедленного снижения его дозы. Однако, с 4-го дня, в том случае, если развивается почечная недостаточность или состояние больного,не улучшается, поддерживающую дозу препарата следует уменьшить на 1/3. При тяжелой форме болезни даже в отсутствие явной почечной недостаточности концентрация как хинина, так и хинидина достаточно высока ввиду уменьшения общего объема циркулирующей крови. Когда концентрация хинина в плазме превышает 5 мкг/мл, у больного появляются шум в ушах, тошнота, дисфония и иногда глухота. У беременных женщин хинин вызывает гиперинсулинемию с последующей гипогликемией. К числу редких побочных явлений относятся тромбоцитопеническая пурпура, нейромышечная блокада и лихорадка. Появление гемолитической анемии с положительной реакцией Кумбса требует немедленной отмены препарата. Эффективным препаратом для лечения больных с хлорохинустойчивой формой тропической малярии является мефлохин (Mefloquine), одна­ко разрешения на его применение в США пока не имеется.

Чаще всего в качестве дополнительного средства используется хлоридин в сочетании с одним из сульфаниламидных препаратов. Хлоридин назначают внутрь в дозе 25 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Являясь антагонистом фолиевой кислоты, он может вызвать мегалобластическую анемию; поэтому бере­менным женщинам и лицам с недостаточным питанием следует при этом назна­чать препараты фолиевой кислоты. Одновременно с хлоридином и хинином сле­дует назначать сульфизоксазол (Sulfisoxazole) или сульфазин сначала в дозе 2 г однократно, а затем по 0,5 г через каждые б ч в течение 5 дней. Хорошие результаты были получены при применении целого ряда других комбинаций антифолатов с сульфониламидами, а также хинина. Особенно эффективным является фансидар (Fansidar), комбинация 25 мг хлоридина и 500 мг сульфадоксина. Применяются также сочетания тетрациклина (в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней) или клиндамицина (в дозе 900 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней) с хинином.

Больные с неосложненной малярией, способные принимать лекарственные средства внутрь, не нуждаются в обязательной госпитализации, за исключением беременных женщин, лиц с недостаточным питанием или детей. Все больные в течение 1 мес после лечения должны находиться под наблюдением врача на случай развития рецидива болезни. При обнаружении в периферической крови бесполых форм малярийных плазмодиев следует провести повторный курс лечения хлоридином и сульфаниламидным препаратом. Обнаружение в крови только гамонтов не является показанием к повторному лечению.

Радикальное лечение. Р. vivax и Р. ovale персистируют в печени на экзоэритроцитарной стадии, поэтому они не подвержены влиянию препаратов, применяемых для лечения острых приступов. Оставаясь жизнеспособными, экзоэритроцитарные стадии через определенное время образуют дочерние ста­дии, способные проникнуть в эритроциты. В большинстве случаев радикальное излечение достигается путем применения примахина внутрь в дозе 15 мг в сутки в течение 14 дней. Если после лечения примахином снова возникает рецидив, необходимо повторить прием препарата в удвоенных дозах. Альтернативная схема лечения заключается в назначении 45 мг примахина в комбинации с 300 мг хлорохина 1 раз в неделю в течение 8 нед. Примахин может вызвать окислительный гемолиз у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; вероятность этого уменьшится, если препарат назначать 1 раз в не­делю.

Лечение больных с тяжелыми формами тропической малярии. Больные с тяжелой формой тропической малярии требуют интен­сивного наблюдения и ухода. Сразу же после подтверждения диагноза и опре­деления уровня паразитемии следует взвесить больного и приступить к внутри­венному введению хинина, хинидина или хлорохина. Необходимо сделать посев крови, определить ее группу, гематокрит, а также концентрацию глюкозы, моче­вины и креатинина. Если у больного отмечаются признаки гипервентиляции, цианоза или послеприступной аспирационной пневмонии, следует получить ре­зультаты анализа газового состава крови. Если больной находится в бессозна­тельном состоянии, необходимо сделать люмбальную пункцию с целью исклю­чения бактериального менингита.

Больных в состоянии комы следует уложить на бок, поскольку у них часто бывают рвота и судороги. Некоторые специалисты назначают больным с тяжелой малярией в профилактических целях противосудорожные препараты, хотя целе­сообразность введения последних в таких случаях не определена. Ректальная температура не должна превышать 38,5°С; для этого больного обтирают влаж­ной губкой, используют вентилятор и применяют жаропонижающие препараты неаспиринового ряда. Следует обеспечить почасовой контроль за мочевыделением. Если появляются какие-либо сомнения о степени гидратации больного или сос­тоянии водного баланса, вводят центральный венозный катетер и осторожно проводят регидратацию больного для поддержания мочевыделения. Поскольку слишком энергичное введение жидкостей может осложниться отеком легких, центральное венозное давление следует поддерживать на уровне не выше 5 см вод. ст. Больным, у которых олигурия переходит в острую почечную недоста­точность, показано проведение перитонеального диализа или гемодиализа (гемо-диализ предпочтительнее, поскольку имеются данные о том, что эффективность перитонеального диализа при тропической малярии невысока), кроме того, выпол­ненный в условиях сельских больниц диализ часто осложняется перитонитом. Показания для диализа аналогичны другим гиперкатаболическим инфекциям, осложненным развитием почечной недостаточности. В случае острой легочной недостаточности больных следует лечить, как и при СОНДВ; при необходи­мости рекомендуется внутривенное введение диуретических препаратов. Перелива­ние крови показано при снижении показателя гематокрита ниже 20%; пред­почтительно вводить свежую цельную кровь. В ряде случаев обменное переливание крови резко увеличивает клиническое состояние больных с тяжелой тропической малярией и гиперпаразитемией. Тяжело протекающая малярия сопровожда­ется желудочно-кишечными кровотечениями, однако частота последних уменьшилась с тех пор, как отказались от использования гепарина и кортико­стероидов. Хотя тромбоцитопения — явление достаточно частое, клинически выраженный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания встре­чается редко (менее чем у 5% больных с церебральной малярией). Дексаметазон, маннитол, мочевина и гепарин неэффективны при лечении церебральной малярии или отрицательно влияют на состояние больного, поэтому использовать указанные препараты не следует.

Эффективность лечения оценивают по изменению клинического состояния больного (например, по восстановлению сознания при церебральной малярии), снижению температуры тела, исчезновению паразитемии. Определение уровня паразитемии следует проводить два раза в сутки вплоть до ее исчезновения. при рецидиве лихорадки исследование крови на наличие малярийных плазмодиев повторяют. Если состояние больного не улучшается или внезапно ухудшается на фоне проводимого лечения, нельзя исключить возможность гипогликемии или бактериемии. Коррекция гипогликемии затруднена, она склонна к рецидивированию, особенно при наличии вызванной хинином гиперинсулинемии.

Профилактика. Общие принципы. В таких регионах мира, где ликвидация малярии в настоящее время невозможна (например в Африке), ре­комендуются использование инсектицидов остаточного действия и проведение химиопрофилактики среди беременных женщин и детей. Возможность ликвидации малярии в будущем зависит от внедрения новых технологий. До недавнего времени разработка практичной и эффективной вакцины тормозилась отсутствием подходящих систем для культивирования возбудителя малярии in vitro, труд­ностями определения стадий малярийных плазмодиев, вызывающих развитие протективного иммунитета, а также ввиду наличия больших антигенных раз­личий между видами, штаммами и даже стадиями жизненного цикла возбуди­теля. Разработка способа непрерывного культивирования Р. falciparum в эритро­цитах и применение методов с использованием моноклональных антител и рекомбинантной ДНК для характеристики антигенов малярийных паразитов позволили определить последовательность аминокислот в коротких цепях в полипептидном поверхностном слое всех типов спорозоитов Р. falciparum, способных вызывать продукцию протективных антител. В настоящее время эти пептиды синтезируют искусственным путем, соединяют с молекулой-носителем и получают, таким образом, спорозоитную вакцину, полевые испытания которой предполагается провести в ближайшем будущем. Работы по созданию мерозоитной и гамонтной вакцины продолжаются.

Личная профилактика. При посещении малярийных районов сле­дует стараться избегать укусов комаров, особенно в периоды активного кровососания (обычно рано утром или вечером), экранировать дома, исполь­зовать прикроватные пологи, применять репелленты и содержащие пиретрум аэрозоли против насекомых, а также носить соответствующую одежду. Наряду с этим, следует проводить химиопрофилактику, как это описана ниже.

Химиопрофилактика (табл. 154-2). Хотя невозможно предупредить заражение малярией с помощью химиотерапевтических препаратов, использова­ние соответствующих лекарственных средств позволяет подавить клинические проявления болезни в период проживания человека в эндемичных районах. Благодаря своей эффективности и безопасности хлорохин остается препаратом выбора для лиц, посещающих районы распространения болезни. Описаны случаи ретинопатии у лиц, принимавших этот препарат в профилактических дозах в те­чение более 5—20 лет. Однако это осложнение достаточно редкое, и для лиц, планирующих кратковременное пребывание в эндемичных районах, этой опас­ностью можно пренебречь. Прием хлорохина рекомендуют начинать за 1—2 нед до отъезда в эндемичные районы. Это позволяет проверить наличие ранних побочных явлений и обеспечить создание терапевтической концентрации пре­парата в крови. Если этого сделать не удалось, профилактическую дозу препарата следует удвоить в первые недели пребывания в эндемичном районе. Но в связи с тем, что защита не является полной, малярию всегда следует иметь в виду при дифференциальной диагностике любого лихорадочного забо­левания, возникающего во время пребывания в данной местности. После отъезда из эндемичного района хлорохин следует принимать еще в течение 6 нед. Это позволит ликвидировать инфекцию, вызванную Р. malariae и чувствительными штаммами Р. falciparum. Однако против печеночных форм Р. ovale и Р. vivax хлорохин неэффективен, и последние могут вызвать рецидивы клинических прояв­лений болезни спустя недели или месяцы после окончания приема препаратов. Рецидивы можно предотвратить, если в течение 2 последних недель хлорохин применять в сочетании с примахином.

Хлорохин неэффективен для лечения больных с хлорохинустойчивой тро­пической малярией (ХУТМ). Тем не менее он показан лицам, выезжающим в районы распространения ХУТМ, поскольку в этих местах распространены также и другие формы малярии, возбудители которых чувствительны к данному препарату. Для подавления хлорохинустойчивой тропической малярии может быть использовано сочетанное применение хлорохина и таблеток фансидара, ком­бинации 25 мг хлоридина и 500 мг сульфадоксина. Фансидар противопоказан беременным женщинам, лицам с повышенной чувствительностью к сульфаниламидным препаратам и детям младше 2 мес. При длительном применении хлоридина возможно развитие лейкопении и мегалобластической анемии. Среди американских туристов с профилактической целью, принимавших хлоридин и сульфадоксин, зарегистрировано несколько случаев тяжелых кожных реакций (многоформная эритема, синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). Учитывая возможность развития неблагоприятных реакций при профилактическом приеме фансидара, его следует рекомендовать только лицам, выезжающим в районы интенсивной передачи хлорохинустойчивой тро­пической малярии. К числу таких районов относятся страны Африки, Океании (Папуа, Новая Гвинея, Соломоновы острова и Вануату) и определенные сель­ские районы Китая, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Если длительность поездки в эти районы не превышает 3 нед, путешественнику рекомендуется иметь в индивидуальной аптечке терапевтическую дозу фансидара для предвари­тельного лечения любого возникающего в период поездки лихорадочного заболе­вания в случае отсутствия возможности быстрого обращения за квалифици­рованной медицинской помощью. Упомянутые выше тяжелые кожные реакции, наблюдавшиеся при профилактическом приеме фансидара, не отмечались в слу­чае однократного приема препарата с лечебной целью

Дата добавления: 2014-11-20