Течение, прогноз

Течение ССД отличается неуклонным прогрессированием, хотя скорость прогрессирования и активность процесса различны, что определяет в значительной степени прогноз болезни. Сравнитель­ные исследования с изучением выживаемости больных показали, что заболевание протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин, и имеет худший прогноз в группе больных после 40 лет. Однако основными факторами, ответственными за прогноз ССД, являются характер течения и выраженность висцеральной патологии.

Наш клинический опыт длительного наблюдения более 500 больных ССД послужил основанием для разработки некоторых вопросов эволюции и клинико-патогенетических закономерностей развития болезни. Проведенные исследования позволили изучить течение ССД и выделить основные клинические варианты его, а затем ввести понятия и охарактеризовать стадии развития и сте­пени активности болезни, что наряду с клинической характеристи­кой легло в основу рабочей классификации ССД. Естественна определенная условность выделенных категорий, отражающих лишь основные закономерности и варианты течения ССД.

В процессе многолетнего наблюдения выявилась тенденция к некоторому увеличению относительного числа больных с хрони­ческой ССД. Так, среди наблюдавшихся ранее 200 больных у 13 (6,5%) отмечалось острое, у 126 (63%) подострое и у 61 (30,5%) хроническое течение болезни. Заболевания отличались активностью и быстротой прогрессирования патологического про­цесса, степенью выраженности периферических и висцеральных проявлений болезни, а следовательно, и прогнозом. Среди боль­ных, наблюдавшихся последние 5 лет, у 4% отмечено острое, у 42% — подострое и у 54% — хроническое течение ССД.

При сопоставлении выделенных групп больных по полу отме­чено некоторое преобладание мужчин при остром течении (23%) по сравнению с подострым (12%) и особенно хроническим (8%), что коррелировало и с худшим прогнозом ССД у мужчин.

При анализе возрастного состава больных выявлено, что ост­рое течение ССД может возникнуть в любой «взрослый» возраст­ной период, в том числе и постклимактерический, но не свойст­венно детскому и подростковому возрасту. Подострое течение чаще наблюдается в возрасте до 40 лет, но в отдельных случаях возможно и при начале заболевания после 50 лет. ССД хроничес­кого течения начинается чаще в возрасте до 30 лет, в том числе в детском и подростковом, и редко — в пожилом возрасте. Сред­ний возраст начала ССД при остром течении составлял 40 лет, при подостром — 32 и при хроническом течении — 26 лет.

В большинстве наблюдений характер начала заболевания (ост­рое, подострое и постепенное) совпадает с дальнейшим течением его, но приблизительно в '/з случаев имеется расхождение. Поэто­му мы считаем, что, помимо уточнения характера начала болезни, для определения варианта течения необходимо наблюдение за динамикой процесса. При этом решающее значение имеет быстро­та развития болезни, которая может быть условно охарактеризо­вана по числу симптомов (синдромов) или локализаций процесса в течение первого года заболевания. Так, при остром течении уже в первые месяцы развертывается полисимптомная картина бо­лезни, а к концу первого года выражены все или большинство основных признаков ССД и часто наряду с прогрессированием выявляют недостаточность тех или иных органов и систем, веду­щую к летальному исходу. При подостром течении развитие болезни не столь катастрофично и в течение первого года болез­ни обычно обнаруживают не более 4—5 симптомов или синдромов, характеризующих ССД. Хроническое течение отличается чрезвы­чайно медленным прогрессированием, в связи с чем заболевание нередко остается моносимптом ным на протяжении первого года, а иногда и ряда лет.

Летальность при разных вариантах течения, как и длитель­ность болезни в этих группах, различна. Большинство больных с острым течением (80%) умерли в первые 2 года наблюдения,. через 5 лет их выживаемость составила всего 4%. При подостром течении в первые 2 года сохраняется тенденция к неблагоприятному прогнозу, однако 5-летняя выживаемость составляет 73%, 10-летняя—61%, 15-летняя—50% (со стабилизацией после 1—3 лет наблюдения). Хроническому течению свойствен благоприятный прогноз с сохранением высокого уровня выживае­мости через 10—15 лет (более 80%) и при последующем наблюдении. Причины смерти больных выделенных групп также различ­ны. Так, при остром течении почти у 1/3 больных развилась острая склеродермическая нефропатия, у остальных на первый план выступали тяжелое быстропрогрессирующее поражение сердца, лег­ких, пищеварительного тракта и сосудистая патология с развитием некрозов. Большинство больных с подострым течением умерли также при прогрессировании болезни и органной недостаточности (почечной, сердечной или легочно-сердечной, кишечной), нара­стающей кахексии, однако у отдельных больных причина смерти не была непосредственно связана с основным заболеванием, а длительность ССД и эффект проводимой терапии были значитель­но выше.

При хроническом течении болезни летальность ниже, значи­тельно возрастает продолжительность жизни больных, которая даже в летальных случаях составляет в среднем 20 лет. У всех умерших преобладали тяжелые склеротические и дистрофические изменения без признаков активности процесса, но с истощением компенсаторных механизмов и развитием вследствие этого сердеч­ной или легочной недостаточности. Кроме того, непосредственной или дополнительной причиной смерти у некоторых из них служи­ли привходящие факторы: инфекция, опухолевые процессы (рак легких), кровоизлияние в мозг.

Клинический анализ показал, что это отчетливое различие в продолжительности жизни больных с разными вариантами течения ССД обусловлено не только быстротой развития и количествен­ным преобладанием симптомов, но и качественно иным характером патологии.

Численность клинических симптомов и синдромов при хрони­ческом течении хотя и несколько меньше, чем при подостром, но все же достаточно велика, особенно при обследовании боль­ного через 10—20 лет от начала заболевания. Более того, прояв­ления болезни, выраженные в общем понятии «синдром» (синд­ром Рейно, кожный, костно-суставной, легочный, кардиальный и др.), звучат одинаково при любом варианте течения ССД. Однако нередко уже простой осмотр больного и дальнейшее наблюдение позволяют выявить отчетливое различие в клинической сущности и эволюции этих синдромов, зависящее и в то же время характе­ризующее тот или иной вариант течения болезни. Так, при хрони­ческом течении симптоматика ССД укладывается в картину CREST-синдрома, острое течение протекает с клиникой диффуз­ной склеродермии, подразумевая при этом не только распростра­ненное индуративное поражение кожи, но и висцеральную генерализацию процесса. При этом такие проявления болезни, как склеродермический почечный криз, свойственны преимущественно острому течению болезни, а артрит, миозит, интерстициальная пневмония, дуоденит — подострому, в то время как легочная гипертензия и тяжелый синдром Рейно — хроническому варианту ССД. При последнем также наблюдается иногда ассоциация с первичным билиарным циррозом.

Хроническое течение. Начало заболевания с синдро­ма Рейно нередко встречается при любой форме ССД, но особенно характерно для хронического варианта, при котором прогрессирую­щие вазоспастические нарушения и обусловленные ими выражен­ные трофические расстройства иногда служат единственным про­явлением заболевания на протяжении ряда лет и в дальнейшем превалируют в картине болезни наряду с постепенно развиваю­щимся уплотнением, индурацией кожи и периартикулярных тка­ней с образованием контрактур, остеолизом, кальцинозом, медлен­но прогрессирующими и поэтому длительное время хорошо ком­пенсированными склеротическими изменениями внутренних орга­нов (пищевода, легких, сердца). Из висцеральных проявлений обращает на себя внимание легочная гипертензия, которую обна­руживают преимущественно у больных с хроническим течением ССД, и отражает она, по-видимому, большую выраженность сосу­дистой патологии легких, аналогично периферическому синдрому Рейно. Выявляют также нарушения на уровне легочного микроциркуляторного русла.

Лабораторные показатели при хроническом течении мало из­менены, за исключением наличия более свойственных CREST-синдрому антицентромерных антител, что еще раз подчеркивает обособленность этого варианта течения, как и характерного для него симптомокомплекса. При исследовании периферической кро­ви обычно не выявляют существенных сдвигов, за исключением периодов обострения болезни, когда отмечают умеренно увеличен­ную СОЭ (20—30 мм/ч), иногда лейкоцитоз. Имеется некоторая тенденция к гиперпротеинемии и небольшое увеличение содержа­ния g-глобулинов; в сыворотке крови отдельных больных обнару­живают РФ, как правило, в низком титре; у небольшой части больных обычно в начальной стадии заболевания повышена экс­креция оксипролина с мочой; содержание острофазовых белков и другие показатели воспаления чаще в пределах нормы.

При морфологическом исследовании также подтверждается преобладание распространенных фиброзно-склеротических и дист­рофических изменений.

Подострое течение ССД чаще начинается с суставно­го синдрома (полиартралгии, реже — полиартрит) или с вазомо­торных нарушений, на которые быстро наслаиваются другие приз­наки болезни в виде рецидивирующего полиартрита, близкого ревматоидному, плотного отека кожи с последующей индурацией, реже — миозита с миастеническим синдромом и висцеритов (интерстициальные пневмонии с последующим развитием пневмосклероза, серозиты, включая более редкие экссудативные формы, интерстициальный миокардит с развитием первичного кардиоскле­роза, склеродермический эзофагит, дуоденит, иногда хронический гломерулонефрит. Такие сравнительно редко встречающиеся при склеродермии кожные поражения, как эритема, капилляриты или васкулиты, наблюдаются только при подостром течении болезни и создают наряду с другими особенностями трудности в дифферен­циальной диагностике этих форм. При подостром течении висце­ральная патология может быть первым признаком склеродермии и в дальнейшем превалировать в картине заболевания.

Лабораторные тесты обычно отражают высокую активность патологического процесса, как воспалительную, так и иммунную. Именно при подостром течении гематологические нарушения, во­обще-то мало свойственные склеродермии, могут выявляться и даже выступать на первый план в картине болезни. У отдельных больных этой группы отчетливая лейкопения на фоне лихорадки была одним из ранних признаков заболевания; чаще обнаружи­вают тромбоцитопению или склонность к ней, а у 5 больных мы наблюдали яркую картину тромбоцитопенической пурпуры. Еще у 4 больных в период обострения развилась гемолитическая анемия с обратной динамикой на фоне больших доз кортикостероидов.

Как правило, у больных с подострой склеродермией вне лечения увеличена СОЭ, повышен уровень ДФА, фибриногена и a₂-глобулинов. Практически у всех больных отмечается гипергаммаглобулинемия, нередко при сниженном уровне альбуминов; более чем у 2/3 больных выявляют РФ и (или) антинуклеарный фактор; у 10% больных этой группы обнаружены LE-клетки или нуклеофагоциты.

При подостром течении более высоки показатели коллагенового обмена, в частности средний уровень оксипролина плазмы и экскреция оксипролина с мочой. Чаще отмечаются «перекресты» с другими соединительнотканными заболеваниями.

Морфологические данные также, как правило, коррелируют с клиническими и лабораторными. Помимо процессов фиброзирования и дезорганизации с преобладанием фибриноидных измене­ний, выявляют отчетливый экссудативный компонент патологиче­ских реакций, отек, умеренно выраженную реакцию и даже ядер­ную патологию у отдельных больных, нередко — продуктивный васкулит и тромбоваскулит.

Таким образом, подострая форма заболевания представляется нередко весьма сложной в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении, а вместе с тем более прогрессирую­щей и активной, требующей своевременного распознавания и адек­ватной терапии.

Острое быстропрогрессирующее течение ССД характеризуется ранней генерализацией процесса и нередко летальным исходом через 1—2 года от начала болезни, в связи с чем обозначается иногда как «злокачественное». Уже в течение первого года отмечается генерализованный и выраженный кожный синдром с плотным отеком и индурацией, отчетливо нарастает ограничение движений в суставах с развитием множественных и стойких контрактур, иногда почти до полной обездвиженности больных, но экссудативный компонент обычно не выражен; выяв­ляют быстропрогрессирующий кардиосклероз, пневмосклероз, тя­желое поражение пищеварительного тракта и почек — чаще по типу острой склеродермической нефропатии. При общей законо­мерности к распространенности и катастрофически быстрой прогрессии патологического процесса при остром течении неред­ко одна из висцеральных локализаций процесса (поражение почек, сердца или пищеварительного тракта) выходит на первый план в картине болезни и обусловливает летальный исход, возможно и преобладание тяжелых общедистрофических нарушений с нарас­тающей кахексией как причины смерти этих больных.

Как правило, у больных с острым течением склеродермии вы­ражены нарастающая слабость, резкое похудание, трофические на­рушения и др. Сосудистая патология при этом варианте течения, как клинически, так и морфологически, протекает с преобладанием некротических изменений, что подтверждается большой частотой развития острой склеродермической почки. В то же время синдром Рейно, особенно характерный для хронического течения болезни, у единичных больных с острым течением может быть стертым или даже отсутствовать. При морфологическом исследовании обнару­живают преобладание распространенного и выраженного фиброза наряду с явлениями ишемии и некроза различных органов и тканей.

Лабораторные показатели близки к тем, что наблюдаются при подостром течении болезни, но тесты на воспалительную актив­ность могут быть менее выражены, а маркеры коллагено- и фиброзообразования более выражены [Гусева Н. Г. и др., 1990; Krieg T. et al., 1986]. Также характерно относительно частое выявление антител к антигену СКЛ70.

Таким образом, как клиническая, так и лабораторная харак­теристика острой склеродермии настолько яркая и определенная, что не вызывает дифференциально-диагностических затруднений. Тем не менее почти все больные с острым течением склеродермии поступили под наблюдение уже в стадии генерализации или далеко зашедших изменений, так как, очевидно, начало заболевания со свойственной ему быстротой развития и выраженностью общих проявлений не ассоциировалось со сложившимся у большинства врачей представлением о склеродермии как постепенно развиваю­щемся заболевании.

Несмотря на общепринятое представление о прогрессировании как характерной черте эволюции ССД, обсуждаются также вопро­сы о спонтанных ремиссиях и возможности регрессии заболевания [Black С., 1986]. Согласно нашим наблюдениям, спонтанные ремиссии при остром и подостром течении заболевания не наблю­даются, хотя изменение характера течения, замедление прогрессирования и даже частичный регресс симптоматики возможны при длительной адекватной терапии. В то же время при хроническом течении со свойственным ему медленным прогрессированием и систематической поддерживающей терапии больных (включая курортное лечение), начатой достаточно рано, мы наблюдали ремиссию или даже условное «выздоровление» у ряда больных, но можно ли в этих случаях говорить о спонтанной регрессии и ремиссии ССД — вопрос дискутабельный.

Бесспорна зависимость эффективности лечения от своевремен­ности его назначения (до развития тяжелых фиброзных и сосу­дисто-трофических изменений), в связи с чем необходима ранняя диагностика болезни.

В процессе наблюдения за больными, учитывая прогрессирую­щий характер болезни, возникла необходимость в градации ее по стадиям развития, позволяющим оценить эволюцию склеродермического процесса. Выделяют три стадии в течении болезни: I — начальная, II — генерализация и III — стадия далеко зашедших изменений, или терминальная.

Стадия I характеризуется начальными симптомами заболевания: вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно (чаще при хроническом течении болезни), полиартралгиями и артритом (чаще при подостром течении), реже — кожными, висцеральными или общими проявлениями. Длительность этой стадии различна в зависимости от варианта течения ССД: от нескольких недель при остром течении до нескольких лет — при хроническом.

Эта стадия наиболее перспективна в отношении лечения: у больных этой группы под влиянием комплексной терапии, как правило, наблюдалось обратное развитие ряда симптомов, иногда до полного исчезновения, и замедление или прекращение (иногда) дальнейшего прогрессирования болезни. Поэтому важно своевре­менно распознать ССД именно на этом этапе.

Стадия II характеризуется полисиндромностью клинической картины, отражающей генерализацию склеродермического процес­са. У большинства больных в этой стадии имеется характерный комплекс периферических и висцеральных проявлений болезни, в связи с чем диагностика ССД на этой стадии уже не вызывает затруднений, за исключением более редких (висцеральных, сустав­ных и др.) клинических вариантов. Эффективность лечения на этой стадии менее отчетлива, однако и на этом этапе болезни может быть достигнута при условии систематической и длительной комплексной терапии.

Стадия III отличается тяжестью далеко зашедших фиброзно-склеротических, дистрофических и сосудисто-некротических изме­нений в различных органах и тканях, нередко с недостаточностью одного или нескольких органов, в связи с чем ее обозначают как терминальную. Лечение в этой стадии мало или вообще не эффективно. Больным в III стадии показана лишь симптомати­ческая и поддерживающая терапия, улучшающая метаболизм тканей, которая, к сожалению, кардинально не меняет тяжелый прогноз этих больных. При изучении характера болезни и решении терапевтических вопросов, в частности выборе лечебного комплекса, адекватных дозировок, продолжительности лечения и особенно контроле за эффективностью его, возникла необходимость в уточнении актив­ности патологического процесса при ССД и градации его. Вопрос этот сложен и разрешен далеко не полностью, но даже частичное его решение оказалось практически важным, хотя бы с позиций мониторинга в терапии.

Выделено три степени активности: I — минимальная, II — умеренная и III — высокая степень активности, которые отличают­ся друг от друга характером клинических и лабораторных тестов.

Максимальная (III) степень активности заболевания свойст­венна острому и подострому течению его, а минимальная (I) — хроническому, последняя может быть также результатом адекват­ной и эффективной терапии больных с подострым течением ССД. Умеренная (II) степень активности наблюдается как при подостром, так и обострении хронического течения болезни.

Максимальная степень активности характеризуется лихорад­кой, преобладанием экссудативных, острых и подострых, интерстициальных и сосудистых проявлений в виде плотного отека ко­жи, иногда эритемы и капиллярита, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальных пневмоний, миокардита, а также дуо­денита, острой склеродермической нефропатии и др. Клинические данные коррелируют с лабораторными признаками активности: СОЭ >35 мм/ч, С-реактивный белок >4 г/л, фибриноген >50 г/л, циркулирующие иммунные комплексы >300 ед. оптической плот­ности, гипергаммаглобулинемия >30% в сочетании с гипоальбуминемией <40 отн.%, нередким наличием антинуклеарного фак­тора и РФ, иногда LE-клеток, что сближает эту фазу склеродермического процесса с клиническими и лабораторными проявле­ниями системной красной волчанки, очевидно, в связи с близостью затронутых иммунопатогенетических звеньев. Поэтому неудиви­тельно, что у ряда больных этой группы отмечают анемию, лейко­пению, тромбоцитопению и нарушения свертывающей системы крови иммунного генеза.

При II степени активности наряду с уменьшением экссудатив­ного компонента выявляется тенденция к фиброзным изменениям различной локализации с преобладанием пролиферативных изме­нений (индурация кожи, индуративнопролиферативный полиарт­рит, адгезивный плеврит, интерстициальный миокардит и кардио­склероз, склеродермический эзофагит, дуоденит и др.), что сопро­вождается и менее выраженными лабораторными тестами, преиму­щественно воспалительной и иммуннологической активности (СОЭ 20—35 мм/ч, g-глобулины — 25—30 отн.%).

Минимальная степень активности характеризуется преоблада­нием в клинической картине болезни функциональных, дистрофи­ческих и склеротических изменений различной локализации при отсутствии сколько-нибудь значительных изменений в лаборатор­ных тестах: СОЭ <20 мм/ч, g-глобулины до 25 отн.%. Следует подчеркнуть, что выделенные степени активности коррелируют и с морфологическими данными по характеру сосу­дистой патологии, клеточных и иных реакций. клинико--морфологические сопоставления показали, что фиброзно-склеротические изменения, характерные для ССД, особенно для выраженной и далеко зашедшей стадии болезни, могут наблюдаться при любом течении и любой степени активности, а экссудативные реакции свойственны лишь максимальной и в меньшей степени — умерен­ной активности процесса.

Клинические тесты активности менее подвижны, чем лабора­торные, особенно если уже имеется склероз; поэтому при опреде­лении степени активности мы придаем большое значение биохими­ческим и иммунологическим исследованиям, поиску новых специ­фических маркеров процесса фиброзирования, свойственного ССД. При этом следует иметь в виду, что показатели воспалительной активности (СОЭ, С-реактивный белок и др.) не всегда коррели­руют с тяжестью прогрессирования ССД, поскольку не отражают процессов фиброзирования. Так нередко они значительно повыше­ны при подостром течении и могут использоваться в качестве критериев эффективности кортикостероидной и другой противо­воспалительной терапии, но менее выражены при остром быстропрогрессирующем течении ССД с преобладанием фиброза.

Иммунологические сдвиги также лишь частично отражают ак­тивность склеродермического процесса, возможно, в связи с еще недостаточно разработанной лабораторной диагностикой наруше­ний клеточного иммунитета. Естественно, следует учитывать нали­чие специфических антител к антигену СКЛ70 или антицентромерных, но их обнаружение ассоциируется в первую очередь с характером течения; при бесспорности диагностического значения роль этих антител в определении активности требует уточнения. Также в этом плане практически не изучено значение иммунных реакций к коллагену. В то же время обнаружение гематологиче­ских нарушений иммунного генеза, повышение уровня циркули­рующих иммунных комплексов, антинуклеарных антител иммуноглобулинов и др. позволяет судить об иммунологической актив­ности процесса, что важно для подбора необходимого терапевти­ческого комплекса.

Принципиально важным при ССД, хотя и сложным, является вопрос о маркерах метаболизма коллагена, особенно его синтеза и процессов фиброзирования. Такой поиск был предпринят нами совместно с финскими учеными лаборатории проф. К. Kivirikko (Университет г. Оулу): из выделенных 5 показателей при клини­ческой апробации наиболее обнадеживающим оказалось определе­ние пептида проколлагена III типа (радиоиммунный метод). Сог­ласно предварительным данным, обнаружена его корреляция с течением и отдельными клиническими проявлениями (синдром Рейно, поражение суставов, почек). Аналогичные или близкие ре­зультаты получены учеными ФРГ и Англии [Krieg Т. et al., 1986; Black С., 1987], обсуждается возможная значимость теста при различных клинических формах и активности, что, однако, требует дальнейшего уточнения.

В качестве дополнительного критерия активности может быть использовано повышение уровня гликозаминов в сыворотке крови и моче (карбазоловый метод) больных ССД, свидетельствующее об интенсификации обмена протеогликанов [Фузайлов О. Р. и др., 1984].

Медиаторы воспаления, приковавшие внимание ученых в пос­ледние годы, — простагландины, продукты перекисного окисления липидов, свободнорадикального окисления и др. — находятся в стадии изучения. Клиническая значимость их, в том числе и для определения активности заболевания, не определена.

Прогноз ССД считается неблагоприятным, хотя имеются существенные различия в течении и исходах заболевания в зави­симости от варианта течения и Преобладающей органной па­тологии.

Согласно большим сериям наблюдений и изучения [Гусе­ва Н. Г. и др., 1982; Hochberg M. et al., 1985; Barnett A. et al., 1988], отмечено, что у больных ССД старшего возраста прогноз хуже, чем у более молодых (до 40 лет). Подчеркивается значи­тельное снижение выживаемости при диффузном поражении кожи и при висцеральной патологии, особенно поражении почек, лег­ких и сердца, что обычно сочетается при остром течении забо­левания. Хронический вариант ССД, по нашим наблюдениям, прогностически благоприятен, особенно в сравнении с острым, заканчивающимся летально, нередко уже в первые 2 года от нача­ла заболевания. Это согласуется с наблюдениями A. Barnett и соавт. (1988) о хорошем прогнозе выделяемого ими I типа ССД со склеродактилией, которому свойственно хроническое течение, особенно по сравнению с III типом и диффузным поражением кожи, аналогично острой склеродермии, 10-летняя выживаемость лиц I типа составляла 71%, а III типа — 21%, II тип занимал про­межуточное положение. Мы анализировали выживаемость 262 боль­ных ССД, госпитализированных в Институт ревматологии РАМН с 1959 по 1980 г., по методу Катлер и Эдерер (1958), который поз­воляет объединить больных с различными сроками наблюдения, выявить особенности заболевания за определенный период време­ни, установить зависимость прогноза от любых признаков, срав­нить различные по численности группы больных.

Кумулятивные частоты выживания 262 больных ССД представ­лены на рис. 5.11. Выживаемость больных через 5 лет наблюде­ния составила 70%, через 10 лет — 60% и через 15 лет — 55%. Графическое изображение иллюстрирует максимальное падение кривой выживаемости в первый год заболевания (на 14%), за­тем нарастающую тенденцию к стабилизации, особенно отчетли­вую после 10 лет наблюдения. Сопоставление показателей выжи­ваемости по полу отражает более неблагоприятное течение забо­левания у мужчин, особенно в первые 5 лет наблюдения. Анализ выживаемости в двух возрастных группах (до 40 лет и после 40 лет) (рис. 5.12) свидетельствует о значительно худшем прогно­зе во второй группе, что проявляется уже в первые годы наблюде­ния и не может быть обусловлено лишь естественным увеличе­нием летальности с возрастом.

Рис. 5.11. Кумулятивные частоты выживаемости больных систем­ной склеродермией в общей груп­пе и в зависимости от пола. 1 — женщины; 2 — смешанная по полу группа; 3 — мужчины. По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси ординат — проценты.

Многие клинические наблюдения позволили проследить эво­люцию ССД и подтвердили зависимость прогноза от характера течения (рис. 5.13). Превалирующее большинство больных с ост­рым течением (80%) умерли в первые 2 года наблюдения, а через 5 лет выживаемость их составила всего 4%. При подостром течении в первые 2 года сохраняется тенденция к неблагоприят­ному прогнозу, однако 5-летняя выживаемость составляет уже 73%, 10-летняя — 61%, 15-летняя — 50% (со стабилизацией после 13 лет наблюдения). Хроническому течению свойствен бла­гоприятный прогноз с сохранением высокого уровня выживаемо­сти через 10—15 лет.

Естественными представляются и различия в прогнозе больных в зависимости от стадии болезни. Выживаемость при началь­ной стадии ССД (I) сохраняет закономерность группы в целом, отражая усредненные показатели эволюции болезни (без учета характера течения) и составляет 91% через 5 лет, 81% через 10 лет. Стадия II отличается худшим прогнозом с математическим выражением выживаемости через 5 лет 77%, через 10 лет 65%, 15 лет 58%. Неблагоприятный прогноз, фатальность III стадии также четко иллюстрируют показатели выживаемости: в первый год наблюдения выживаемость составила 25%, через 5 лет всего лишь 4%, к 6-му году все больные умерли.

Рис. 5.12. Кумулятив­ные частоты выжива­емости больных си­стемной склеродермией в возрасте до 40 лет (1) и старше 40 лет (2).

По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси орди­нат — проценты.

Рис. 5.13. Кумулятивные ча­стоты выживаемости больных системной склеродермией в зависимости от течения забо­левания.

1 — острое течение; 2 — подострое течение; 3 — хроническое течение. По оси абсцисс — годы наблюдения, по оси ординат — проценты.

Из висцеральных проявлений ССД наиболее неблагоприятно поражение почек. Для уточнения прогностического значения по­чечной патологии проведен анализ выживаемости больных ССД в двух группах: I — без клинических и функциональных признаков поражения почек (172 больных), II—с поражением почек (90 больных). В I группе длительно сохраняется высокий процент выживаемости: так, в первый год наблюдения он был равен 93%, к 5 годам наблюдения 82%, к 15 годам наблюдения живыми остались 72% больных.

При поражении почек прогноз болезни резко ухудшается. Так, в первый год выживаемость составила 73%, через 5 лет — 48%, через 10 лет — 24%, а к 15 годам лишь 13% больных остава­лись под наблюдением.

При сопоставлении двух групп больных ССД (с поражением почек и без такового) по отдельным демографическим и клини­ческим параметрам, выше оцененным с позиций их влияния на показатели выживаемости, выявлены определенные закономер­ности.

Поражение почек развивается чаще у мужчин (55%), чем у женщин (32%), отражая и в значительней степени объясняя менее благоприятное течение ССД у лиц мужского пола. Частота развития почечной патологии увеличивается с возрастом больных: в группе старше 40 лет нефропатия отмечена у 44% по сравнению с 30% больных до 40 лет, что также коррелирует с ранее выяв­ленными различиями показателей выживаемости в этих группах. Более четкие закономерности выявляют при сопоставлении нали­чия и характера склеродермической нефропатии с течением ССД: при остром течении поражение почек наблюдается у 72% боль­ных (в основном по типу истинной склеродермическои почки), при подостром течении — у 38%, при хроническом — лишь в 20%.

Ранее считали, что прогностически неблагоприятным явля­ется лишь развитие ренального криза (острая нефропатия), дру­гим же формам поражения почек при ССД не придавалось большого значения. Однако полученные данные позволили изме­нить существовавшее ранее мнение о доброкачественности суб­клинических форм почечной патологии, так как, несмотря на более благоприятный прогноз по сравнению с острой нефропатией, даже минимальные признаки, указывающие на вовлечение почек, корре­лируют с ухудшением течения болезни. Об этом свидетельствует и тот факт, что в случае отсутствия поражения почек выживае­мость больных значительно выше.

Поражение сердца и легких, хотя и в меньшей мере, но также весьма существенно изменяет прогноз больных ССД, что подчер­кивается рядом исследователей [Medsger Т., 1985] и совпадает с нашими наблюдениями.

Проведенные исследования показали, что прогноз больных ССД в первые годы наблюдения значительно хуже, чем в после­дующие; стабилизация кумулятивных частот выживаемости после 10 лет отражает в значительной мере «выживание» больных с более доброкачественным хроническим или успешно леченным подострым вариантом ССД. Выявлено также, что, хотя ССД у мужчин развивается редко, прогноз заболевания серьезнее, чем у женщин; это коррелирует и с большей частотой поражения почек (более чем у половины больных) у лиц мужского пола. Возраст­ные различия выживаемости не могут быть объяснены лишь естественным увеличением летальности с возрастом, что, однако, не исключает рассмотрения вопроса с позиций сосудистой теории ССД и дополнительных «возрастных» факторов воздействия на сосуды и микроциркуляцию.

Злоупотребление алкоголем и интенсивное курение сочеталось с уменьшением выживаемости больных ССД на материале Гос­питаля ветеранов [Medsger Т., Masi A., 1973].

Значительно ухудшает прогноз сочетание со злокачественными опухолями, которые развиваются у больных ССД чаще, особенно некоторые виды опухолей (рак легких и др.), чем в популяции [Насонова В. А. и др., 1985; Black К. et al., 1982; Forbes A. et al., 1989].

Проводившееся ранее лечение не влияло существенно на про­гноз, но можно предполагать, что современная терапия, более актив­ная, целенаправленная, своевременная и длительная, увеличивает выживаемость определенных групп больных.

Дата добавления: 2014-11-20