Стоящие перед хирургом при кровотечении

ЗАДАЧИ,

ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

ПОНЯТИЕ

Массивная

Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм Hg. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия

ОЦК

Тяжелая

Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазокон-стрикции (бледные холодные конечности)

ОЦК

Отсутствуют

Клинические признаки

Тахикардия более 120 в мин, АД —
60 мм Hg и ниже, часто не определяется. ■ Более 30% ОЦК
Ступор, резкая бледность, анурия j

Геморрагический шок — один из видов гиповолемичес-кого шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.

Выделяют 3 стадии геморрагического шока:

стадия — компенсированный обратимый шок

стадия — некомпенсированный обратимый шок

стадия — необратимый шок.

Компенсированный шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.

Декомпенсированный шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.

Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузи-онной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

Кровотечение — обязательный признак любой раны, кровотечение в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирургическому вмешательству и манипуляции. Кровотечение — состояние, сейчас, в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.

При кровотечении хирург должен решить три основные задачи:

в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни,

добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции различных органов и систем организма,

восстановить в организме нарушения, явившиеся следствием кровопотери.

Первое положение понятно. Только после того как кровотечение прекратилось, можно думать, рассуждать, дообследовать больного, собирать консилиум, вызывать консультанта и т. д. Тогда же, когда оно продолжается, врач должен действовать. В какой-то степени действия хирурга при кровотечении можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть ее, чтобы внутрь не поступала вода, устранить течь. А полноценный ремонт корабля по времени терпит. Сказанное не означает, что кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить. Нет, как только вы можете применить адекватный способ остановки кровотечения, удовлетворяющий требованию второй задачи (надежность и сохранность функции), вы обязаны это сделать.

О второй задаче. Существуют быстрые и надежные способы остановки кровотечения. Кровотечение из раны верхней конечности — что делать? — Перевязали плечевую артерию — и кровотечение остановилось. Просто и надежно. Но при этом вы лишаете кровоснабжения всю конечность, развивается ее ишемия и почти всегда — гангрена, требующая выполнения ампутации. Поэтому такой способ при каждом кровотечении из конечности, конечно, применять нельзя. При обеспечении надежности нельзя пренебрегать нарушениями функции органов. Можно ведь раскрыть рану, тщательно ее ревизовать, выделить поврежденную артериальную веточку и перевязать ее. При этом и конечность останется жизнеспособной, и кровотечение остановится. При повреждении крупного магистрального сосуда можно наложить сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не ликвидировав его просвет) и таким образом сохранить кровоток в органе.

Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая в результате ее анемия могут привести к развитию декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы, полиорганной недостаточности. При этом мало только остановить кровотечение — нужно возместить кровопотерю и компенсировать нарушенные функции органов.

В связи со стоящими перед хирургом задачами все методы остановки кровотечения делятся на две группы: временные и окончательные. Временные методы направлены на решение первой задачи, окончательные — на решение второй задачи. При этом в некоторых случаях вначале применяются временные способы, а затем окончательные. При возможности окончательные методы применяются сразу, без предшествующих временных, что безусловно является оптимальным. Зависит это от места, где оказывается помощь (на улице, в стационаре или в операционной), оснащенности и квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер

носит кровотечение.

Перед тем как разобрать способы временной и окончательной остановки кровотечения, прежде всего следует остановиться на системе спонтанного гемостаза.

Дата добавления: 2014-11-20