Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы.

Принципы медикаментозной терапии любого заболева­ния и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств».

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (схема 4-2).

Схема 4-2. Препараты для лечения ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК,2010.).

Примечание:иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, БАБ - b-адреноблокаторы, АРА – антагонисты к рецепторам ангиотензина II, ПВД – периферические вазодилататоры, БМК – блокаторы медленных кальциевых каналов.

Основные средства - это лекарства, эффект которых дока­зан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Антагонисты рецепторов к АII, которые применяются в основ­ном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства пер­вой линии для блокады РААС убольных с клинически выра­женной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β – АБ) -нейрогормональные модуля­торы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые
вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-
IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

5. Диуретики - показаны всем больным при клинических сим­птомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия
и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной
аритмии они остаются средством «первой линии», а при
синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот
(эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) (Омакор).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты первой линии в лечении ХСН. Уровень доказанности - А.)

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

- иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

- иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН;

- препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

- чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

- иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);

- неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

- иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS и др.);

- иАПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл.

Примечание. Максимальная степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеет только «классические» иАПФ – эналаприл и каптоприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А). Доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В). Таким образом, только пять иАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) могут быть, в первую очередь, рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолоприл, фозиноприл, зофеноприл (уровеньрекомендаций 1, степень доказанности А).

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) – периндоприл, рамиприл, зофеноприл (класс рекомендаций 1, степень доказанности А).

Побочные эффекты иАПФ (редко): сухой кашель, симптомная гипотония (3-4%), повышение уровня креатинина (5-15%).

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Правила безопасного лечения иАПФ больных ХСН. Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз (табл. 4-19).

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком АД (85-100 мм.рт.ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Таблица 4-19 Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)
Препарат	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза	Стартовая доза (при гипотонии)
Эналаприл	2,5×2	10×2	20×2	1,25×2 при гипотонии
Каптоприл	6,25×3(2)**	25×3(2)	50×3(2)	3,125×3(2)
Фозиноприл	5×1(2)	10-20×1(2)	20×1(2)	2,5×1(2)
Периндоприл	2×1	4×1	8×1	1×1
Лизиноприл	2,5×1	10×1	20×1*	1,25×1
Рамиприл	2,5×2	5×2	5×2	1,25×2
Спираприл	3×1	3×1	6×1	1,5×1
Трандолаприл	1×1	2×1	4×1	0,5×1
Зофеноприл	17,5×1(2)	15×1(2)	30×1(2)	3,75×1(2)
Хинаприл	5×1(2)	10-20×1(2)	40×1(2)	2,5×1(2)
* В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-АБ).

Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высо­кую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрес­сивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесооб­разным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС спо­собствует достоверному увеличению как риска внезапной смер­ти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения b-АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокиру­ющее действие и на некоторые другие нейрогормональные сис­темы, ответственные за прогрессирование ХСН-РААС, эндотелиновую, систему цитокинов.

К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится спо­собность:

- уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем
некроза, так и апоптоза;

- уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

- при длительном применении за счет увеличения зон сокра­щающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

- повышать плотность и аффинность b-адренорецепторов,которая резко снижена у больных ХСН;

- уменьшать гипертрофию миокарда;

- снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного приме­нения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимумна 15 % от исходной величины характеризует правильноелечение β -АБ больных ХСН;

- уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно
при физической активности;

- несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

- оказывать антифибрилляторное действие, что снижаетриск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β -АБ умень­шают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессиро­вание декомпенсации и число госпитализаций.

Основные положения по лечению ХСН β-АБ.

По крайней мере, два типа β-АБ – β1-селективные(кардиоселективные):бисопролол и метопролол сукцинатс замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективныйβ1- и β2-блокатор с дополнительнымисвойствами α1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативногосредства – карведилол доказали эффективностьи безопасность, способность улучшать прогноз больныхХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендацийI, степень доказанности А).Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрати небиволол, не показали способности улучшать прогнозбольных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степеньдоказанности А).

Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилыхбольных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол,который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшаетзаболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций,а также риск внезапных смертей (степень доказанностиВ).

Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН.

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний), то есть должны применяться только «сверху» (дополнительно к иАПФ), или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 4-20) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и / или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

- контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

- при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

- при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД);

- при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

- по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и / или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов.

Таблица 4-20 Дозы β-АБ для лечения больных ХСН
Препарат	Стартовая доза	Терапевтичевская доза	Максималь-ная доза
Бисопролол	1,25 мг×1	10мг×1	10 мг×1
Метопролол сукцинат	12,5 мг×1	100мг×1	200мг×1
Карведилол	3,125 мг×2	25 мг×2	25мг×2
Небиволол *	1,25 мг×1	10 мг×1	10 мг×1
* - у больных старше 70 лет

Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 4-20 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. У каждого больного - своя оптимальная дозировка β-АБ.

В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:

- некоторое увеличение дозы диуретиков;

- увеличение (если возможно) дозы иАПФ;

- применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция - левосимендана);

- более медленное титрование дозы β-АБ.

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:

- бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;

- симптомная брадикардия (<50 уд/мин);

- симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.);

- блокады II и более степени;

- тяжелый облитерирующий эндартериит.

Следующие категории больных ХСН при лечении β-АБ нуждаются в особом наблюдении специалиста-кардиолога:

• Тяжелая ХСН (III–IV ФК)

• СН неизвестной этиологии

• Наличие относительных противопоказаний: брадикардия,низкое АД, плохая переносимость низких доз β-блокаторов,сопутствующий обструктивный бронхит

• Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из-за побочныхреакций или обострения симптоматики ХСН.

В настоящее время при неэффективности β-АБ рекомендуется у больных ИБС применение блокаторов if-каналов (ивабрадин).

Дата добавления: 2014-12-16