Инструментальные методы исследования

Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таблице 4-10.

Таблица 4-10 Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью
Нарушение	Причины	Дальнейшие действия
Синусовая тахикардия	Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз	Клиническая оценка Лабораторные тесты
Синусовая брадикардия	b-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла	Оценка принимаемой терапии Лабораторные тесты
Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание	Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт	Замедление АВ-проведения Медикаментозная или электрическая кардиоверсия Катетерная абляция Антикоагулянты
Желудочковые аритмии	Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина	Лабораторные тесты. Нагрузоч-ный тест. Исследование перфузии миокарда. Коронарная ангиография. Электрофизиологическое иссле-дование. Имплантация кардио-вертера-дефибриллятора
Ишемия / инфаркт	Ишемическая болезнь сердца	ЭхоКГ Определение уровня тропонинов Коронарная ангиография Реваскуляризация миокарда
Зубцы Q	Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения	ЭхоКГ Коронарная ангиография
Гипертрофия ЛЖ	Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия	Эхо / допплерКГ
АВ-блокада	Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма	Оценка принимаемой терапии Имплантация пейсмейкера Исключение системных заболеваний
Низкий вольтаж	Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз	ЭхоКГ Рентгенография
Длина комплекса QRS>120 мс при блокаде левой ножки пучка Гиса	Электрическая и механическая диссинхрония	ЭхоКГ Ресинхронизирующая терапия

Примечание.Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН, 2010 г.

Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).

Э хоКГ (табл.4-11) позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Таблица 4-11 Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью
Показатель	Нарушение	Дальнейшие действия
Фракция выброса ЛЖ	Снижена (<45-50 %)	Систолическая дисфункция
Сократимость ЛЖ, общая и локальная	Акинез, гипокинез, дискинез	Инфаркт / ишемия миокарда Кардиомиопатия, миокардит
Конечно-диастолический размер ЛЖ	Увеличен (>55- 60 мм)	Перегрузка объемом СН вероятна
Конечно-систолический размер ЛЖ	Увеличен (>45 мм)	Перегрузка объемом СН вероятна
Фракция укорочения	Снижена (<25 %)	Систолическая дисфункция
Размер левого предсердия	Увеличен (>50 мм)	Повышение давления наполнения Дисфункция митрального клапана Мерцательная аритмия
Толщина стенок ЛЖ	Гипертрофия (>11- 12 мм)	Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия
Структура и функция клапанов	Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность)	Может быть как основной причиной СН,так и фактором, приводящим к ее прогрессированию Оцените величину градиента и фракцию регургитации Оцените гемодинамическую значимость Оцените необходимость хирургического вмешательства
Тип трансмитрального кровотока	Нарушение раннего и позднего наполнения	Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития
Скорость трикуспидальной регургитации	Повышена (>3 м / с)	Высокое систолическое давление в правом желудочке Предполагает наличие легочной гипертензии
Состояние перикарда	Выпот, гемоперикард, утолщение	Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит
Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ	Снижена (<15см)	Свидетельствует о низком ударном объеме
Нижняя полая вена	Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови	Высокое давление в правом предсердии Застой в печени

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.

Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:< 40% - очевидно сниженная; 40 – 50% - «умеренная» зона; >50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.

Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 4-12) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.