Лабораторные методы исследования

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Таблица 4-7 Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
I. Симптомы (жалобы)	II. Клинические признаки	III. Объективные признаки дисфункции сердца
· Одышка (от незначительной до удушья) · Быстрая утомляемость · Сердцебиение · Кашель · Ортопноэ	· Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки · Периферические отеки · Тахикардия (>90–100 уд / мин) · Набухшие яремные вены · Гепатомегалия · Ритм галопа (S3) · Кардиомегалия	· ЭКГ, рентгенография грудной клетки · Систолическая дисфункция (↓ сократимости) · Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ) · Гиперактивность МНУП
ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка МНУП – мозговой натрийуретический пептид S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Основные «зоны интереса»при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таблице 4-8.

Таблица 4-8 Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью
Внешний вид	Настороженность, статус питания, вес
Пульс	Частота, ритм, характер
Повышенное артериальное давление	Систолическое, диастолическое, пульсовое давление
Задержка жидкости в организме	Давление в шейных венах
Периферические отеки (лодыжки и крестец), гепатомегалия, асцит
Легкие	Частота дыхания
	Хрипы
	Плевральный выпот
Сердце	Смещение верхушки
	Ритм галопа, третий тон сердца
	Шумы, связанные с дисфункцией клапанов

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.

Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных СН представлены в таблице 4-9.

Таблица 4-9 Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Нарушение	Причины	Дальнейшие действия
Повышение креатинина сыворотки (>150 мкмоль / л)	Заболевание почек, прием иАПФ / БАР, антагонистов альдостерона	Определите СКФ Оцените необходимость уменьшения дозы иАПФ/БАР, антагонистовальдостерона Определите уровень калия, остаточного азота крови
Анемия (Hb: <13 г / дл у мужчин, <12 г / дл у женщин)	Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение его метаболизма, почечная недостаточность, хроническое заболевание	Продолжите диагностический поиск Оцените проводимое лечение
Гипонатриемия (<135 ммоль / л)	Хроническая СН, гемодилюция, высвобождение антидиуретического гормона, прием диуретиков	Оцените необходимость ограничения употребления жидкости, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретиков. Оцените необходимость проведения ультрафильтрации плазмы, назначения антагонистов вазопрессина.
Гипернатриемия (>150 ммоль / л)	Гипергликемия, дегидратация	Оцените количество воды, употребляемой больным. Продолжите диагностический поиск.
Гипокалиемия (<3,5 ммоль / л)	Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм	Риск аритмии. Оцените необходимость назначения калиевых добавок, иАПФ/БРА, антагонистов альдостерона.
Гиперкалиемия (>5,5 ммоль / л)	Почечная недостаточность, употребление калиевых добавок, прием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы	Приостановите прием препаратов, задерживающих калий в организме (иАПФ/БРА,антагонистов альдостерона) Оцените функцию почек и определите рН Риск брадикардии
Гипергликемия (>6,5 ммоль / л)	Сахарный диабет, резистентность к инсулину	Оцените статус гидратации, назначьте лечение против нарушенной толерантности к глюкозе
Гиперурикемия (>500 мкмоль / л)	Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования	Назначьте аллопуринол Уменьшите дозу диуретиков
BNP>400 пг / мл, NT-proBNP>2000 пг / мл	Высокое напряжение на стенку желудочков	СН вероятна Показание для проведения ЭхоКГ Оцените необходимость назначения терапии
BNP<100 пг / мл, NT-proBNP<400 пг / мл	Нормальное напряжение на стенку желудочков	Пересмотрите диагноз СН У нелеченных больных СН маловероятна
Повышение альбумина (>45 г / л)	Дегидратация, миеломная болезнь	Назначьте регидратационную терапию
Низкий альбумин (<30 г / л)	Недостаточное питание, потеря почки	Продолжите диагностический поиск
Повышение трансаминаз	Дисфункция печени, правожелудочковая недостаточность, токсическое действие препаратов	Продолжите диагностический поиск Застой в печени Пересмотрите проводимое лечение
Повышение тропонинов	Некроз кардиомиоцитов, длительная ишемия миокарда, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность, тромбоэмолия легочной артерии	Оцените степень повышения (незначительное повышение характерно для тяжелой СН) Выполните коронарную ангиографию Оцените необходимость в реваскуляризации миокарда
Отклонение от нормы гормонов щитовидной железы	Гипер- / гипотиреоз, прием кордарона	Назначьте лечение по поводу дисфункции щитовидной железы
Изменение показателей в анализе мочи	Протеинурия, глюкозурия, бактериурия	Продолжите диагностический поиск Исключите инфекцию
МНО >2,5	Передозировка антикоагулянтов, застой в печени	Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов Оцените функцию печени Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов
ЦРБ >10 мг / л, нейтрофильный лейкоцитоз	Инфекция, воспаление	Продолжите диагностический поиск

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП)

Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP>100 пкг/мл) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP>125 пкг/мл)(рис. 4-3). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса.

Рис.4-3. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов (Национальные клинические рекомендации, 2010 г).