Лекарственная терапия

Немедикаментозное лечение.

Режим.

Больным необходимо обеспечить охранительный режим с огра­ничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить куре­ние и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета.

Питание должно быть частым, дробным, механически и химичес­ки щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов). Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе, анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослаб­ляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

При отсутствии Н. pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина. Применяют следующие препараты:рабепразол в дозе 20 мг/сут;омепразол в дозе 20-40 мг/сут;эзомепразолв дозе 40 мг/сут;лансопразол в дозе 30—60 мг/сут;пантопразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 3 – 4 нед. (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), 4 – 6 нед. (при язвенной болезни желудка). При необходимости – до 8 – 12 нед.(вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Прерывистая поддерживающая фармакотерапия: «поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию»:больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия.

Основной метод противорецидивного лечения язвенной болезни – эридикационная антихеликобактерная терапия.

Терапевтический подход к лечению НПВП – индуцированной язвы: ингибиторы протонового насоса, синтетические аналоги простагландинов (например, мизопростол).

В настоящее время, в соответствии с согласительным документом «Маастрихт-4» (2010), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартная ИПП-кларитромицинсодержащая тройная терапия :

- ингибитор протонного насоса (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (рабепразол (париет) – 20 мг2 раза в сутки, или омепразол (ультоп) в дозе 20 мг 2 раза в сутки, илиэзомепразол (нексиум) в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол (ланзап) – 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол– 40 мг 2 раза в сутки (табл. 20 и 40 мг).

- Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день.

- Амоксициллин –1000 мг 2 раза в день или

- Метронидазол 400 мг или 500 мг 2 раза в день.

Все препараты принимаются за 20 – 30 минут до еды (метронидазол – во время еды).

Эти схемырекомендуются в регионах с низкой резистентностью штаммов Н. pylori к кларитромицину. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12% выше, чем 7-дневного. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). Продолжительность лечения определяют на основании результатов эндоскопического контроля с двухнедельным интервалом (через 2, 4, 6, 8 недель).

Протокол эрадикационной терапиипредполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится не ранее чем через 2 недели после ее окончания (в это период больной не принимает никаких ИПП и антибактериальных средств). Уровень доказательности IIb, степень рекомендаций В.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется на­значение терапии второй линии (квадротерапии) (уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А),включающей:

1) ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день; препарат коллоидного субцитрата висмута субсалицила/трикалия дицитрат– 120 мг 4 раза в день за 20 – 30 минут до еды; тетрациклин – 500 мг 4 раза в день до еды;метронидазол (500 мг 3 раза в день) в течение 7 – 10 дней, редко 2 недели.

2) ИПП – левофлоксацинсодержащая тройная терапия: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения 7 – 10 дней или 14 дней.

Последовательная (sequential) терапия:

1 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксицилиин 1000 мг 2 раза в день:

2 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Квадротерапия без препарата висмута (concomitant–сопутствующий): ИПП (в стандартных дозах 2 раза в день) + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Третья линия терапии: висмутсодержащая квадротерапия или ИПП-левофлоксацин-амоксициллинсодержащая терапия.

Выбор лечения основывается на определении чувствительности Н. pylori к антибиотикам. (Уровень доказательности 1с. Степень рекомендаций А).

Дата добавления: 2014-12-16