Типы эпидемиологических исследований, сравнение показателей здоровья популяции, критерии причинности в эпидемиологии, аналитические исследования, выбор источника наблюдения 1 страница

Этапы эпидемиологического исследования: определение приоритетов, постановка целей и задач, формулировка гипотезы, определение популяции, выбор дизайна, организация исследования, формирование выборки, сбор данных, анализ и оформление данных.

Эпидемиология общественного здоровья; факторы риска; понятие кагорты, популяции

Эпидемиология общественного здоровья - раздел дисциплины “общественное здоровье и здравоохранение”, изучающий закономерности здоровья во времени, в пространстве, среди различных групп населения в связи с воздействием условий и образа жизни, факторов внешней среды с целью разработки мер медико-социального и организационного характера, направленных на улучшение показателей общественного здоровья.

В основе медицины лежат два основных понятия – “ здоровье” и “болезнь”. Эти два понятия, будучи основополагающими, являются и самыми трудными в определении. На сегодняшнем этапе развития науки существует большое количество определений и подходов к понятию “здоровье” и “болезнь”.

Ведущей в мире интерпретацией понятия здоровья является определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): “Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов”.

В медико-социальных исследованиях при оценке здоровья целесообразно выделять четыре уровня:

- первый уровень - здоровье отдельного человека - индивидуальное здоровье;

- второй уровень - здоровье социальных и этнических групп - групповое здоровье;

- третий уровень - здоровье населения административных территорий - региональное здоровье;

- четвертый уровень - здоровье популяции, общества в целом - общественное здоровье.

Характеристики группового, регионального, общественного здоровья в статике и динамике рассматриваются как интегральное состояние здоровья всех вместе взятых индивидуумов. При этом следует понимать, что это не просто сумма данных, а сумма взаимосвязанных количественных и качественных показателей.

Здоровье человека может рассматриваться в различных аспектах: социально-биологическом, социально-политическом, экономическом, морально-эстетическом, психофизическом и т.д. Поэтому сейчас в практике стали широко использоваться термины, отражающие лишь одну какую-либо грань здоровья населения – “психическое здоровье”, “репродуктивное здоровье”, “общесоматическое здоровье”, “экологическое здоровье” и т.д. Либо - здоровье отдельной демографической или социальной группы – “здоровье беременных”, “здоровье детей” и т.п.

По мнению экспертов ВОЗ, в медицинской статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном уровне - процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности, а также повышение ощущаемого уровня здоровья.

Общественное здоровье, по мнению ВОЗ, следует рассматривать как ресурс национальной безопасности, средство, позволяющее людям жить благополучной, продуктивной и качественной жизнью. Все люди должны иметь доступ к необходимым для обеспечения здоровья ресурсам.

В настоящее время крайне мало показателей, которые объективно отражали бы количество, качество и состав общественного здоровья. Во всем мире ведется поиск и разработка интегральных показателей и индексов оценки здоровья населения. Это связано с рядом причин.

Во-первых, правильно собранные и хорошо проанализированные статистические данные о здоровье служат основой для государственного и регионального планирования оздоровительных мероприятий, разработки организационных форм и методов работы органов и учреждений здравоохранения, а также для контроля за эффективностью их деятельности по сохранению и укреплению здоровья населения.

Во-вторых, к интегральным показателям и индексам здоровья населения предъявляются высокие требования.

ВОЗ считает, что эти показатели должны обладать следующими качествами:

- доступность данных (должна существовать возможность для получения требуемых данных без проведения сложных специальных исследований);

- полнота охвата (показатель должен быть получен из данных, охватывающих все население, для которого он предназначен);

- качество (национальные/территориальные данные не должны изменяться во времени и пространстве таким образом, чтобы на показатель оказывалось значительное влияние);

- универсальность (показатель по возможности должен быть отражением группы факторов, которые определены и влияют на уровень здоровья);

- вычислимость (показатель должен рассчитываться как можно более простым способом, расчет не должен быть дорогостоящим);

- приемлемость/интерпретируемость (показатель должен быть приемлем, и должны существовать приемлемые методы для расчета показателя и его интерпретации);

- воспроизводимость (при использовании показателя здоровья разными специалистами в различных условиях и в различное время результаты должны быть идентичными);

- специфичность (показатель должен отражать изменения только в тех явлениях, выражением которых он служит);

- чувствительность (показатель здоровья должен быть чувствительным к изменениям соответствующих явлений);

- валидность (показатель должен быть истинным выражением факторов, мерой которых он является. Должна быть создана некоторая форма независимого и внешнего доказательства этого факта);

- репрезентативность (показатель должен быть представительным при отражении изменений в здоровье отдельных возрастно-половых и других контингентов населения, выделенных для целей управления);

- иерархичность (показатель должен конструироваться по единому принципу для разных иерархических уровней, выделяемых в изучаемой совокупности населения для учитываемых заболеваний, их стадий и последствий. Должна существовать возможность его унифицированной свертки и развертки по составляющим компонентам);

- целевая состоятельность (показатель здоровья должен адекватно отражать цели сохранения и развития (улучшения) здоровья и стимулировать общество к поиску наиболее эффективных путей достижения этих целей).

Для оценки индивидуального здоровья используется ряд весьма условных показателей: ресурсы здоровья, потенциал здоровья и баланс здоровья.

Ресурсы здоровья - это морфофункциональные и психологические возможности организма изменять баланс здоровья в положительную сторону. Повышение ресурсов здоровья обеспечивается всеми мерами здорового образа жизни (питание, физические нагрузки и т.д.).

Потенциал здоровья - это совокупность способностей индивидуума адекватно реагировать на воздействие внешних факторов. Адекватность реакций определяется состоянием компенсаторно-приспособительных систем (нервной, эндокринной и др.) и механизмом психической саморегуляции (психологическая защита и т.д.).

Баланс здоровья - выраженное состояние равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.

В медико-социальных исследованиях для количественной оценки группового, регионального и общественного здоровья у нас в стране традиционно принято использовать следующие индикаторы:

- демографические показатели;

- заболеваемость;

- инвалидность;

- физическое развитие.

Так как здоровье людей - качество социальное, то для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:

- отчисление валового национального продукта на здравоохранение;

- доступность первичной медико-социальной помощи;

- охват населения медицинской помощью;

- уровень иммунизации населения;

- степень обследования беременных квалифицированным персоналом.

- состояние питания детей;

- уровень детской смертности;

- средняя продолжительность предстоящей жизни;

- гигиеническая грамотность населения.

Обще известно, что общественное здоровье обусловлено комплексным воздействием социальных, поведенческих и биологических факторов.

Состояние здоровья человека определяется функцией его физиологических систем и органов с учетом полового, возрастного и психологического факторов, а также оно зависит от воздействия внешней среды, включая и социальную, причем последней принадлежит ведущее значение. Факторы могут оказывать на организм человека как благоприятное, так и негативное влияние (факторы риска).

Факторы риска - общее название факторов внешней и внутренней среды организма и поведенческих факторов, не являющихся непосредственной причиной определенной болезни, но способствующих увеличению вероятности её возникновения и развития, её прогрессированию и неблагоприятному исходу.

Факторы риска ухудшения здоровья - факторы поведенческого, биологического, генетического, социального характера, факторы связанные с загрязнением окружающей среды, природно-климатическими условиями, которые в наибольшей степени увеличивают вероятность ухудшения состояния здоровья, возникновения и развития заболеваний.

Выделяются следующие основные разновидности факторов риска:

- поведенческие (бихевиористические) факторы риска (напр., курение, потребление наркотиков, алкоголя, нерациональное питание, недостаточная физическая активность и т.д.);

- генетические факторы риска (предрасположенность к наследственным болезням); биологические факторы риска (напр., повышенный уровень холестерина, повышенное кровяное давление, перенесенные травмы и заболевания и т.д.);

- социальные факторы риска (напр., социальная изоляция, низкий уровень образования, низкий уровень дохода, плохие жилищные условия, профессиональные вредности и т.д.);

- психологические факторы риска (длительные отрицательные эмоциональные стрессы, психологические перегрузки, отсутствие гармонических отношений с окружающими и т.д.);

- факторы риска, связанные с загрязнением окружающей природной среды (атмосферы, воды, почвы), продуктов питания; факторы риска, связанные с природно-климатическими условиями (резкая смена атмосферных явлений, повышенные магнитные и другие излучения и т.д.).

Таким образом, здоровье людей зависит от воздействия сложного комплекса социальных и биологических факторов. Социальная обусловленность здоровья подразумевает воздействие на организм человека социальных факторов риска и проблем.

Социально-биологическая проблема предполагает выделение трех групп закономерностей и соответствующих им аспектов медицинских знаний:

- социальных закономерностей с точки зрения их влияния здоровье, а именно, на заболеваемость людей, на изменение демографических процессов, на изменение типа патологии в различных социальных условиях;

- общих закономерностей для всех живых существ, включая и человека, проявляющихся на молекулярно-биологическом, субклеточном и клеточном уровнях;

- специфических биологических и психических (психофизиологических) закономерностей, присущих лишь человеку (высшая нервная деятельность и др.).

К социально-гигиеническим факторам, влияющим на общественное здоровье, следует отнести условия труда и быта населения, жилищные условия; уровень заработной платы, культуру и воспитание населения, питание, отношения в семье, качество и доступность медицинской помощи.

C социально-гигиенической точки зрения здоровье населения можно характеризовать следующими основными данными:

- состоянием и динамикой демографических процессов: рождаемостью, смертностью, естественным приростом населения и другими показателями естественного движения;

- уровнем и характером заболеваемости населения, а также инвалидности;

- физическим развитием населения.

Изучение и сравнение этих данных в различных общественно-экономических условиях позволяет не только судить об уровне общественного здоровья населения, но и анализировать социальные условия и причины, оказывающие влияние на него.

Вместе с тем на общественное здоровье так же оказывают влияние и климато-географические, гидрометеорологические факторы внешней среды.

Общественное здоровье дает обобщающую картину состояния и динамики здоровья и воспроизводства населения и определяющих их факторов.

Суммируя все выше изложенное можно выделить следующие факторы, влияющие на здоровье:

- индивидуальный потенциал здоровья человека (иммунитет, статус питания, осознание своего “Я”, положительное отношение к здоровью, адекватные знания, способность противостоять стрессу, эмоциональная устойчивость, физическая форма, трезвость, способность к самозащите);

- поведение (работа и рекреация, привычки, еда, питьё, подвижность, отношение к социуму, стресс, возбуждающие средства);

- социокультурная система (семья, соседи, место работы, среда досуга, средства массовой информации, службы здоровья);

- социально-экономические и политические условия (материальные ресурсы, доход, социальная безопасность, образование, политические приоритеты);

- физико-биологическая среда (природа, климат, жилище, рабочее место, связь, транспорт, вода, отходы, пища, товары).

Факторы риска могут оказывать на организм разных людей не одинаковое влияния и приводить к неоднозначны изменениям, что при исследовании общественного здоровья применения таких понятий, как “кагорты” и “популяции”.

Термин “когорта ” служит для обозначения любой группы или совокупности людей, которую объединяет некое значимое событие, происходящее в их жизни в определенный временной период. Событие, используемое для выделения когорты, может широко варьировать, изменяясь от даты рождения до таких специфических событий, как поступление в вуз, уход на пенсию или вступление в брак. Временные границы, используемые для определения различных когорт, выбираются произвольно; период времени, в рамках которого происходит важное жизненное событие, может колебаться от одного дня до двух и более десятилетий. Идентифицируя людей, которые взрослеют в течение определенного периода истечения времени, когорты рождения позволяют оценить происходящие со временем изменения человеческих качеств у лиц, занимающих либо оставляющих те или иные возрастно-специфичные социальные роли и позиции.

Изучение кагорты. требует рассмотрения трех возможных источников неоднородности:

- фактических различий в аттитюдах и поведении людей, входящих в соответствующие когорты;

- различий, приписываемых процессам старения внутри когорт;

- различий, вызванных неповторимым жизненным опытом когорт, который входящие в них люди получили в течение отдельных исторических периодов. С течением времени композиционные (структурные) характеристики когорт могут изменяться вследствие естественных потерь, вызванных вымиранием или миграцией.

Популяция (от лат. populatio - население) - это совокупность организмов одного вида, длительное время обитающих на одной территории.

Этот термин используется в различных разделах биологии, демографии, медицине и психометрике.

В медицинских исследованиях популяция - совокупность индивидуумов, из которой отбирается выборка, и на которую могут быть распространены результаты, полученные для этой выборки. Популяция может представлять собой все население (обычно таковы популяции в эпидемиологических исследованиях причин заболеваний) или же состоять из пациентов, госпитализированных в определенную клинику, или из пациентов с определенным заболеванием (что чаще имеет место в клинических исследованиях). Таким образом, можно говорить об общей популяции или популяции пациентов с конкретным заболеванием.

Первым серию целенаправленных и, главное, успешных исследований, которые впоследствии стали именовать эпидемиологическими и аналитическими, провел в Лондоне в 1854-1855 г. известный (давал хлороформ при родах королеве Англии) лондонский врач анастезиолог Джон Сноу. Проведенные им исследования, доказали, что с помощью эпидемиологического подхода, проводя эпидемиологические исследования можно выявить причины эпидемий и использовать полученные знания для проведения надлежащих мер по охране здоровья населения.

Результаты любых исследований определяются качеством их организации.

Организация исследования - это согласованная, упорядоченная, взаимосвязанная совокупность разнообразных действий, приводящая к достижению намеченной цели.

Выделяют три этапа эпидемиологического исследования:

- подготовительный этап;

- этап сбора информации, и ее первичной статистической обработки;

- этап статистического и логического анализа полученной информации и формулирования выводов (заключительный этап).

Подготовительный этап состоит из различных, взаимосвязанных действий призванных обеспечить качество и высокую эффективность всего исследования. Небрежность, поспешность, непродуманность действий на этом этапе неизбежно вызовет необоснованные потери времени, экономических и моральных ресурсов, заставят с последующих этапов вновь возвращаться к подготовительному. К сожалению, некачественная подготовка исследования может быть выявлена только на заключительном этапе, что способно перечеркнуть всю проделанную работу.

Возможны и такие ситуации, когда ошибки подготовительного периода не выявляются участниками исследования и ошибочные результаты искренне признаются ими как истинные. Распространение таких сведений создает на определенное время, в научной и практической деятельности ложные представления о причинах возникновения и распространения болезней со всеми вытекающими последствиями.

Подготовительный этап эпидемиологического исследования включает:

- обоснование актуальности (необходимости) проведения исследования;

- формулирование окончательной (конечной) и промежуточных целей;

- формулирование рабочей гипотезы;

- выбор объекта и единицы исследования;

- составление программы;

- составление плана;

- проведение пилотажного исследования.

Необходимость проведения научных исследований определяется актуальностью вопросов, подлежащих изучению. В свою очередь актуальность обосновывается данными литературы, которые показывают степень разработки изучаемой проблемы. В практической деятельности необходимость проведения эпидемиологического исследования обусловлена необходимостью изучения конкретной эпидемической ситуации.

Любое исследование должно начинаться только после осознанного формулирования окончательной (конечной) и промежуточных целей исследования (последние нередко называют “задачами”).

Большинство эпидемиологических исследований предусматривают выполнение аналитической цели, т. е. на выявление причин возникновения и распространения изучаемой патологии, первой и составной частью которых является описательный раздел. В тоже время возможно проведение исследований, ограниченных описательной целью. Не менее важными являются исследования посвященные оценке потенциальной эффективности предлагаемых средств и способов борьбы с распространением болезней. В практической деятельности выявляется не потенциальная эффективность, а реальное качество и эффективность исполнительской деятельности. Промежуточные цели – это цели отдельных разделов исследования, реализация которых должна обеспечить выполнение конечной цели.

В соответствие с данными, полученными при анализе литературы и поставленной целью, вырабатывается рабочая гипотеза, т. е. предположительное объяснение изучаемого явления, которая определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу могут вноситься коррективы, однако, если это приводит к изменению программы, исследование следует начать заново.

Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических исследованиях являются группы сравнения, которые в различных исследованиях называют по-разному: экспонированные и неэкспонированные, больные и здоровые, основная и контрольная, опытная и контрольная и др. Эти группы состоят из, так называемых, единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации. Единицами наблюдения является больной и (или) здоровый человек. На подготовительном этапе необходимо определить критерии, на основании которых человек будет считаться больным данной болезнью, т.е. определить признаки стандартного случая болезни.

Больные и здоровые люди (единицы наблюдения) являются носителями различных признаков. Те признаки, которые предполагается учитывать (регистрировать) называют учетными.

Программа исследования. Программа исследования включает:

- программу сбора информации;

- программу сводки и группировки данных.

Программа сбора информации; это регистрационный документ (существующий, или специально разработанный), содержащий перечень учетных признаков, необходимых для выполнения промежуточных и конечной цели исследования.

Учетные признаки используются на следующих этапах для группировки полученных данных, поэтому они являются группировочными признаками. Существуют различные классификации учетных (группировочных) признаков. Основная, эпидемиологическая классификация группировочных признаков, основана на выделении:

- диагноза;

- признаков времени;

- признаков места (территории);

- признаков “лица” (индивидуальных признаков).

Именно поэтому в любых эпидемиологических исследованиях обязательно есть учетные признаки, относящиеся к этим разновидностям. С помощью таких признаков, можно провести разнообразную группировку, как больных, так и здоровых лиц.

Кроме указанной классификации, учетные признаки подразделяют, в частности, на:

- факторные (факториальные) – т.е. признаки, под влиянием которых изменяется состояние здоровья человека;

- результативные признаки – различные оценки состояния здоровья человека, включая результаты анализов и поставленный диагноз.

Разделение учетных признаков на факториальные и результативные должно быть обосновано рабочей гипотезой о причинно - следственных связях предполагаемых факторов риска и заболеваемости.

Нередко все признаки подразделяют на признаки, относящиеся к единице наблюдения - больному или здоровому человеку, их называют факторы хозяина и признаки среды обитания - факторы среды.

В каждом регистрационном документе кроме учетных признаков, должна быть “паспортная” часть. В ней отмечаются: номер регистрационного документа (данной единицы наблюдения), дата заполнения, номер страхового полиса, удостоверения личности, фамилия больного (здорового), возраст и другие, обязательные для любых исследований данные. Заканчивается регистрационный документ подписью лица его заполнявшего.

Программа сводки и группировки данных - это набор макетов таблиц (их, нередко, называют «разработочными»), которые предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут заноситься учетные признаки из регистрационных документов. Макет должен быть таким, чтобы таблица после заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким образом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.

В связи с этим составление макетов таблиц - это не просто техническая работа, а главным образом, целенаправленные, продуманные действия. Главное в этих действиях – выбор группировочных признаков, необходимых для построения конкретной таблицы.

В эпидемиологических исследованиях используют все три типа статистических таблиц – простые, групповые и комбинированные.

План исследования – документ, отражающий все важнейшие действия необходимые для достижения целей. При этом в плане указывается место, время проведения исследования, необходимые финансовые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполнения отдельных действий и др. В результате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который должен обеспечить выполнение поставленных целей.

В настоящее время при организации научных эпидемиологических исследований большое значение придается проведению, так называемых, пилотажных (пробных, ориентировочных) исследований, которые позволяют:

- уточнить цели и рабочую гипотезу;

- уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;

- проверить способы сбора информации и методы ее изучения;

- оценить подготовленность персонала;

- получить представление о вариабельности учетных признаков;

- оценить правильность выбора дизайна исследования;

- уточнить необходимые силы, средства и время проведения.

Этап сбора информации и ее первичной статистической обработки

Под сбором информации понимается процесс получения необходимых данных и заполнение регистрационных документов. При этом необходимо строго следовать разработанной программе сбора информации, не допуская нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изменения способов и методов сбора информации.

В процессе сбора информации периодически оценивается ее качество, контролируется соблюдение установленных правил. Собираемая информация подвергается неоднократной сводке и группировке в соответствие с макетами таблиц. Такие действия называются первичной статистической обработкой данных исследования.

Продолжительность этого этапа в зависимости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (расследование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное исследование). В общем случае сбор данных продолжается столько времени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования

Заключительный этап эпидемиологического исследования включает:

- дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации;

- организацию полученных эпидемиологических данных;

- описание исследования, формулирование выводов (заключения).

Дальнейшая (после сводки и группировки) статистическая обработка данных может быть весьма разнообразной, включающей значительное число статистических методов. Эти методы позволяют, в частности, всесторонне и достоверно описать динамику и структуру заболеваемости, а так же измерить (но не выявить) причинно – следственную связь предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Несмотря на обилие разнообразных статистических методов, выбор конкретного метода должен быть строго статистически и логически обоснован. Нарушение этого правила неминуемо приведет к ошибочным выводам.

Для изучения собранной информации и для представления результатов исследования большое значение имеет, так называемая, организация эпидемиологических данных, т.е. их табличное и графическое отображение.

В ходе заключительного этапа создаются новые таблицы, в которых обязательно указываются результаты статистической оценки различий сравниваемых величин.

Графическое отображение полученной информации позволяет “проявить” имеющиеся в таблице особенности (закономерности) динамики и структуры изучаемого явления. Однако необходимо учитывать, что неправильно построенные (по ошибке, или умышленно) диаграммы способны существенно и даже полностью исказить имеющиеся в таблицах закономерности.

Описание исследования (отчет) подразумевает детальное отражение всего хода работы. Формулирование выводов (заключения) основывается на результатах статистического и логического изучения собранной информации. Особенности статистической и логической обработки эпидемиологических данных излагаются в главах, посвященных отдельным типам эпидемиологических исследований.

В 1967 году на международном симпозиуме по преподаванию эпидемиологии (Европейское региональное бюро ВОЗ, Женева) было выделено, три типа эпидемиологических исследований:

- исследования, связанные с изучением распределения той или иной болезни или болезней среди некоторого населения (описательная эпидемиология);

- исследования, связанные с изучением - с применением ретроспективного и проспективного исследования – гипотез, сформулированных для объяснения результатов проведенных наблюдений (аналитическая эпидемиология);

- исследования, связанные с использованием эксперимента и направленные на определение эффекта контрольных испытаний по управлению воздействием вредных условий, либо - эффекта профилактических мероприятий среди населения (экспериментальная эпидемиология).

Общим признаком для этих типов исследований является количественное измерение показателей здоровья и патологии населения и связь их с фактором индивидуальных особенностей населения, временным фактором и фактором среды.

Сплошные эпидемиологические исследования (population study) - это исследования, проводимые в объеме генеральной совокупности, которую в эпидемиологии чаще именуют термином популяция.

В общем случае, популяцией обозначается объект наблюдения, представляющий совокупность всех единиц наблюдения, обладающих определенными признаками, их часто называют признаками включения/исключения в популяцию. Как уже неоднократно отмечалось, в эпидемиологии эти признаки относятся к признакам времени, места и “лица”. Идея проведения сплошного исследования связана, со стремлением получить исчерпывающую информацию об изучаемом явлении. Объем популяции, а, следовательно, и объем сплошного исследования в научных и рутинных исследованиях существенно различается. Например, если цель научного исследования - выяснить причины возникновения и распространения данной болезни в настоящее время в целом, а не применительно к какой-то территории, и группе населения, то популяцией в таком случае должно быть все то население, которое подвержено риску возникновения этой болезни. Если же цель научного исследования - изучить причины болезней только в данной стране или городе, то популяция - соответствующее население страны или города. Главными недостатками сплошных (научных) исследований являются большие затраты времени, сил и средств и, нередко, невозможность их проведения. Преодолеть недостатки сплошных позволяют выборочные исследований, которые являются основным специальным инструментом многих наук.

Дата добавления: 2014-11-29