Обсяг стоматологічної допомоги щелепно-лицевим пораненим і стоматологічним хворим на етапах медичної евакуації

У зв’язку з тим, що в МПП є тільки один лікар-стоматолог, при веденні бойових дій він буде здійснювати заходи першої лікарської стоматологічної допомоги, яка включає в себе в основному хірургічну стоматологічну допомогу і елементи терапевтичної стоматологічної допомоги.

Перша лікарська допомога пораненим в щелепно-лицеву ділянку надається на медичному пункті полку (МПП) при безпосередній участі лікаря-стоматолога МПП і включає в себе проведення наступних заходів:

- усунення асфіксій усіх видів;

- зупинку кровотечі;

- здійснення транспортної іммобілізації при переломах щелеп і клаптевих рваних ранах м’яких тканин обличчя;

- виправлення неправильно накладених і сильно промоклих пов’язок;

- введення антибіотиків, серцевих і знеболюючих засобів;

- проведення новокаїнових блокад при вогнепальних переломах щелеп;

- проведення протишокових заходів;

- введення правцевого анатоксину при відкритих пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки (0,5 мл);

- усунення первинної променевої реакції (при комбінованих ураженнях);

- втамування спраги;

- заповнення первинної медичної картки;

- підготовка до евакуації.

З приведеного переліку заходів першої лікарської допомоги видно, що основним завданням цього виду медичної допомоги є проведення заходів, спрямованих на усунення ускладнень поранень і пошкоджень, що загрожують життю, а також на профілактику запальних ускладнень і забезпечення подальшої евакуації.

При наявності виражених ознак порушення зовнішнього дихання лікар-стоматолог МПП проводить патогенетичну терапію в залежності від виду асфіксії. При дислокаційній асфіксії, що зустрічається найчастіше, фіксацію здійснюють за допомогою шовкової лігатури у положенні, про яке було сказано вище, або до спеціального гачка стандартної підборідної пращі.

Язик слід проколювати голкою або у вертикальному напрямку дещо навкоси з тим, щоб проколоти середину мембрану язика, або в поперечному напрямку, відступивши в тому і іншому випадку на 1,5-2 см від його кінчика з метою попередження можливого прорізування лігатури.

В тому випадку, коли на попередніх етапах фіксації язика була здійснена за допомогою булавки і є в достатній мірі ефективною, замінювати її на шовкову лігатуру недоцільно.

Обсяг допомоги при обтураційній асфіксії такий же, як і на попередніх етапах медичної евакуації. При клапанній асфіксії проводять або фіксацію клаптів швами, прилеглими до тканин, або відсікають при їх нежиттєздатності.

При стенотичній і аспіраційній асфіксії проводять трахеостомію і через трахеостому очищують дихальні шляхи від сторонніх тіл і крові. Для боротьби з кровотечею на МПП проводять перев’язку судин в рані або роблять тугу тампонаду рани. При наявності кровотечі з порожнини рота і глотки, коли вищевказаними способами не вдається зупинити кровотечу, слід проводити превентивну трахеостомію і після введення у шлунок шлункового зонду проводять тугу тампонаду глотки і порожнини рота. Іноді, при неможливості знайти в рані судину, що кровоточить, проводять прошивання шовком або поліамідною ниткою тканин довкола рани по проекції розташування судин, що кровоточать.

Пов’язки пораненим в щелепно-лицеву ділянку на МПП, як правило, знімаються лише в тому випадку, коли необхідно надати допомогу при тривалій кровотечі, або в тих випадках, коли пов’язка не виконує своєї ролі. В інших випадках пов’язки виправляють і підбинтовують (при необхідності). Оскільки діагноз на МПП встановлюється без зняття пов’язок, то він завжди носить орієнтовний характер.

При переломах щелеп здійснюють транспортну іммобілізацію за допомогою стандартної транспортної пов’язки, яка складається із стандартної опорної шапки и стандартної підборідної пращі Д.А. Ентіна.

Стандартна транспортна пов’язка може бути накладена як при переломах верхньої щелепи (при непошкодженій нижній), так і при переломах нижньої щелепи и великих клаптевих ранах м’яких тканин. При переломах верхньої щелепи пов’язка накладається як тиснуча, для чого використовують 2 або 3 резинки. При переломах нижньої щелепи і клаптевих ранах тканин обличчя вона накладається як підтримуюча по одній резинці.

Протишокові заходи проводяться за загальними правилами воєнно-польової хірургії і в обсязі, встановленому для даного етапу медичної евакуації.

Для попередження порушень водно-сольового балансу на МПП пораненим в щелепно-лицеву ділянку дають тепле питво (кип’ячена вода, солодкий чай). У важкопоранених втамування спраги здійснюється за допомогою поїльника з одягнутою на його носик гумовою трубкою довжиною 15-20 см. В первинній медичній картці роблять відмітку про кількість випитої пораненим рідини.

З метою підготовки до подальшої евакуації в зимовий час утеплюють пов’язки за допомогою сірої вати, а також ізолюють шию і верхні відділи грудної клітини від промокання слиною і раньовим вмістом за допомогою клейонки або синтетичних плівок.

На усіх поранених заповнюються первинні медичні картки, в яких відмічаються паспортні дані, відомості про характер і локалізацію поранення або пошкодження, відомості про обсяг медичної допомоги, а також вказуються вид і спосіб евакуації.

Надання першої лікарської допомоги пораненим з пошкодженнями обличчя і щелеп в умовах застосування противником отруйних речовин і інших видів зброї масового ураження здійснюється у відповідності з вимогами, що викладені у Вказівках з воєнно-польової хірургії і терапії.

У міжбойовий період лікар-стоматолог організує разову санацію порожнини рота усьому особовому складу.

Кваліфікована медична допомога пораненим в щелепно-лицеву ділянку надається у окремому медичному батальйоні дивізії (ОМедБ) або окремому медичному загоні (ОМЗ) лікарем-стоматологом і включає виконання таких заходів:

- усунення асфіксії;

- остаточну зупинку кровотечі;

- попередження і боротьбу з травматичним шоком;

- медичне сортування;

- хірургічну обробку ран обличчя і щелеп і лікування легкопоранених (термін лікування до 10 діб);

- хірургічну обробку рвано-клаптевих і сильно забруднених землею ран обличчя і опіків обличчя;

- тимчасове закріплення уламків щелеп (транспортна іммобілізація);

- годування поранених;

- підготовку до подальшої евакуації.

В залежності від умов, бойових і медичних обставин обсяг і характер медичної допомоги на цьому етапі медичної евакуації може суттєво змінюватись. При сприятливих умовах і надходженні невеликої кількості поранених обсяг медичної допомоги може бути повним. При масовому надходженні поранених обсяг медичної допомоги може бути скорочений за рахунок виключення заходів, відкладення в проведенні яких не тягне за собою розвитку важких ускладнень і може включати лише заходи, спрямовані на усунення порушень, що погрожують життю пораненого.

Кваліфікована медична хірургічна допомога ураженим з пораненнями і пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки включає в себе три групи заходів:

1 група – невідкладні хірургічні заходи (втручання за життєвими показаннями):

- операції, що проводяться для усунення асфіксії або вираженого порушення зовнішнього дихання;

- операції, основною метою яких є зупинка кровотечі;

- комплексна терапія шоку і гострої анемії.

2 група – хірургічні заходи, виконання яких може бути відкладене лише при гострій необхідності:

- первинна хірургічна обробка заражених ран при значних пошкодженнях м’яких і кісткових тканин обличчя, при явному забрудненні ран землею;

- первинна хірургічна обробка заражених термічних опіків обличчя, сильно забруднених землею.

3 група – заходи, відстрочка яких необов’язково веде до розвитку важких ускладнень:

- первинна хірургічна обробка легкопоранених, терміни лікування яких не перевищують 10 діб.;

- тимчасове закріплення уламків щелеп при порушенні зовнішнього дихання.

При наданні повного обсягу кваліфікованої медичної допомоги лікар-стоматолог повинен оглядати кожного пораненого, що має пошкодження щелепно-лицевої ділянки, незалежно від його загального стану, з обов’язковим зняттям пов’язки. Це необхідно робити тому, що на даному етапі поранений повинен отримати подальше евакуаційне призначення, повинні бути визначені вид і спосіб подальшої евакуації.

При масовому надходженні поранених і вимушеному скороченні обсягу кваліфікованої медичної допомоги до заходів першої групи (за життєвими показаннями) діагноз встановлюють без зняття пов’язки.

При асфіксії на даному етапі допомогу надають в повному обсязі. При наявності дислокаційної асфіксії проводять тимчасове закріплення уламків щелеп лігатурним зв’язуванням зубів, при обтураційній – звільнення порожнини рота і глотки від сторонніх тіл, або накладають трахеостому. До трахеостомії слід вдаватись і при наявності стенотичної асфіксії. При клапанній асфіксії клапоть м’яких тканин або підшивають до оточуючих тканин, або відсікають при його нежиттєздатності. При розвитку аспіраційної асфіксії здійснюють відсмоктування вмісту з трахеї або вдаються до промивання бронхіального дерева.

Лікування шоку і боротьба з вираженою анемією проводяться у відповідності з вимогами воєнно-польової хірургії.

При кровотечі, яка триває або виникла на даному етапі, проводять її зупинку усіма відомими способами аж до перев’язки зовнішньої або загальної сонної артерії.

При переломах щелеп зі зміщенням уламків, при яких мають місце порушення зовнішнього дихання, показане тимчасове закріплення уламків щелеп за допомогою лігатурного зв’язування зубів бронзо-алюмінієвим дротом. Протипоказаннями до цього виду іммобілізації є:

- переломи обох щелеп і їх альвеолярних паростків;

- рухомість опорних зубів;

- набряк язика;

- евакуація повітряним і морським транспортом;

- загроза виникнення в дорозі блювоти (струс або забій головного мозку і.т.п.)

Рвані клаптеві рани м’яких тканин обличчя після їх обробки повинні бути зближені направляючими (пластинковими) швами або липким пластирем. При проведенні хірургічної обробки сильно забруднених землею або заражених ран проводять висічення тільки явно нежиттєздатних тканин, скошування гострих виступів уламків щелеп, що можуть викликати при транспортуванні травму м’яких тканин і судин. Первинні шви на такі рани на цьому етапі медичної евакуації не накладаються. Можуть бути застосовані лише направляючі і зближуючі шви. При пораненнях, що проникають в порожнину рота, доцільно ізолювати кісткову рану від порожнини рота за допомогою йодоформних тампонів, що підшиваються до тканин збоку порожнини рота. Такий захід значно зменшить можливість забруднення рани вмістом порожнини рота і залишками їжі.

Після закінчення хірургічної обробки рану слід промити розчинами антибіотиків і при необхідності рихло затампонувати йодоформною марлею, після чого накладають асептичну пов’язку.

Харчування поранених в щелепно-лицеву ділянку на етапі кваліфікованої медичної допомоги здійснюється їжею, приготованою зі спеціальних концентратів, і це є обов’язковим заходом при наданні кваліфікованої допомоги.

В порядку підготовки до подальшої евакуації пораненим, у яких має місце рясна салівація, дають 6-8 крапель настоянки беладонни або 2 таблетки аерону, або вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину сірчанокислого атропіну.

Усім пораненим вводять антибіотикі, правцевий анатоксин, якщо це не було зроблено раніше. Після надання медичної допомоги, уточнення характеру, локалізації і важкості поранення серед поранених в щелепно-лицеву ділянку слід виділити групи поранених, що підлягають подальшій евакуації.

Перша група – поранені з провідними пошкодженями щелепно-лицевої ділянки. До цієї групи належать усі поранені, що мають ізольовані поранення м’яких і кісткових тканин щелепно-лицевої ділянки. З числа цієї групи ті, що мають поранення обличчя і щелеп, підлягають евакуації в шпиталі для лікування легкопоранених.

Решта, що мають поранення обличчя щелеп середнього і важкого ступеню, підлягають евакуації в щелепно-лицеві відділення спеціалізованих шпиталів для лікування поранених в голову, шию і хребет.

Друга група – уражені, у яких поранення і пошкодження щелепно-лицевої ділянки поєднуються з більш важкими провідними пораненнями (ураженнями) інших ділянок тіла, опіками і променевою хворобою.

В залежності від характеру і локалізації провідного поранення (ураження) постраждалі цієї групи підлягають евакуації в спеціалізовані шпиталі для поранених в голову, шию і хребет, травматологічні, загальнохірургічні, багатопрофільні і терапевтичні шпиталі.

Крім вищезгаданих груп поранених з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки виділяється група поранених, що не підлягають подальшій евакуації за легкістю поранення. До них належать поранені, що мають поверхневі ізольовані пошкодження м’яких тканин, переломи і вивихи окремих зубів. Ці поранені після надання їм необхідної допомоги підлягають поверненню в частину або тимчасово госпіталізуються (до 10 діб).

У міжбойовий період стоматологи ОМедБ і ОМЗ організують разову санацію усьому особовому складу з’єднання з притягненням рухомого відділення ОМЗ фронту.

У воєнний час з терапевтичних стоматологічних захворювань у військовослужбовців з несанованою порожниною рота переважають гострі пульпіти і періодонтити, пародонтальні абсцеси і запальні ураження слизової оболонки порожнини рота у вигляді виразкових і виразково-некротичних стоматитів. Такі ураження супроводжуються гострими больовими відчуттями, вони позбавляють військовослужбовців боє- працездатності. Подібна патологія отримує розповсюдження із-за відсутності можливості в період бойових дій проводити у військовослужбовців санацію порожнини рота, значного пошкодження гігієни порожнини рота, перебування військовослужбовців у несприятливих умовах (зкученість, вологість, переохолодження, нерегулярний прийом їжі і т.п.). Важливе значення має в загостренні стоматологічних захворювань постійне емоційне напруження, нерегулярний сон і інші фактори.

В період бойових дій кожен військовослужбовець знаходиться на суворому обліку, він повинен виконувати конкретне бойове завдання і відсутність його хоча б на короткій період часу несприятливо відбивається на діяльності усього військового підрозділу.

Це визначає тактику стоматолога при наданні допомоги військовослужбовцям. По-перше, ця допомога повинна бути надана в максимально короткий термін, по-друге вона повинна бути висококваліфікованою і супроводжуватись мінімальною кількістю ускладнень.

В роботі стоматолог керується положеннями єдиної військово-медичної доктрини, яка передбачає застосування так званих експрес-методів лікування. При початкових стадіях запалення пульпи може використовуватись і біологічний (консервативний) метод лікування пульпіту. Лікування пульпіту переважно проводиться в одне відвідування (із застосуванням діатермокоагуляції або без нього) під ін’єкційною анестезією. Для кращого знеболення застосовується дворазове введення анестетика по 2 мл через 10-15 хв. за методикою, запропонованою В.І. Лукьяненко.

Лікування гострого і хронічного загостреного періодонтитів зводиться до створення відтоку ексудату і переводу гострого і загостреного процесів в хронічний стан. Лікування періодонтитів проводиться в одне відвідування із застосуванням фізіотерапевтичних методів лікування: УВЧ-терапії, діатермокоагуляції, електрофорезу постійним струмом. Широко використовуються антибіотики як при лікуванні зубів, так і при лікуванні пародонтитів і захворювань слизової оболонки порожнини рота.

Показання до видалення зубів, уражених періодонтитом, розширюються. При використанні консервативних методів його лікування одночасно з пломбуванням каналів проводиться розріз в ділянці перехідної складки, щоб забезпечити відток ексудату і попередити можливість загострення процесу.

При лікуванні захворювань пародонту перевагу віддають хірургічним методам. Усі зуби з ІІІ ступенем рухомості видаляються, пародонтальні кишені ліквідуються шляхом застосування гінгівотомії і гінгівектомії, відкритого кюретажу або клаптевих операцій.

Під час лікування запальних захворювань слизової оболонки порожнини рота широко використовуються протеолітичні ферменти, антибіотики, кортикостероїди, а також інші активні протизапальні препарати. Хворих з виразковими процесами на слизовій оболонці порожнини рота госпіталізують на термін 5-7 днів в шпитальне відділення ОМедБ.

В період наступальних бойових операцій обсяг терапевтичної стоматологічної допомоги різко скорочується. Ця допомога носить характер невідкладної і полягає в усуненні нападів гострого зубного болю консервативними і хірургічними методами. У міжбойовий період і під час оборонних бойових операцій обсяг терапевтичної стоматологічної допомоги розширюється. Стоматолог проводить лікування усіх, хто цього потребує, за зверненням, а також санацію порожнини рота поповненню, що надійшло, і тим контингентам військовослужбовців, що не отримали цю допомогу раніше.

На обсяг і характер терапевтичної стоматологічної допомоги впливає і медична обстановка. При наявності великої кількості поранених і уражених стоматолог-терапевт займається переважно наданням хірургічної стоматологічної допомоги, а обсяг терапевтичної допомоги різко звужується. Остання полягає тільки у проведенні заходів з усунення гострого зубного болю у військовослужбовців.

В мирний час стоматологічну допомогу в Українських Збройних Силах організує Центральне воєнно-медичне Управління Міністерства оборони України через головного стоматолога Збройних Сил. В кожному воєнному окрузі стоматологічну допомогу організує воєнно-медичний відділ округу через позаштатного головного стоматолога округу. Найчастіше на цю посаду призначають начальника стоматологічного відділення окружного шпиталю. В містах, що мають власні гарнізони, призначається гарнізонний стоматолог. Як правило, цю посаду займає начальник стоматологічного відділення гарнізонного шпиталю.

В мирний час терапевтичну стоматологічну допомогу у військових частинах, з’єднаннях, шпиталях надають лікарі стаціонарних, рухомих стоматологічних кабінетів або відділень, крім того, у військових округах, великих гарнізонах розгортаються і гарнізонні стоматологічні поліклініки.

Окружні поліклініки є центрами консультативної, лікувальної навчальної, раціоналізаторської і профілактичної роботи в окрузі. Окружна поліклініка виконує такі функції:

- надає кваліфіковану стоматологічну допомогу військовослужбовцям частин і з’єднань округу, членам їх сімей, службовцям військових частин;

- виконує усі терапевтичні, хірургічні і ортопедичні втручання, які не можуть бути проведені в інших установах округу;

- надає консультативну допомогу лікарям частин і з’єднань округу;

- надає стоматологічну допомогу військовослужбовцям віддалених гарнізонів шляхом направлення виїзних бригад;

- організує науково-дослідницьку, раціоналізаторську і конструкторську роботу в галузі стоматології в частинах і з’єднаннях округу;

- організує заходи з підвищення кваліфікації стоматологів і зубних техніків частин і з’єднань округу.

Головний стоматолог округу і гарнізонний стоматолог надають всебічну допомогу спеціалістам відповідного профілю, сприяють покращенню якісних показників роботи стоматологів. Робота стоматологічного кабінету частини розрахована на 16 відвідувань в день.

Стоматолог частини або з’єднання повинен прийняти за робочий день в середньому 5-6 первинних хворих, накласти в середньому в день 7-8 пломб, санувати 3-4 пацієнта. В шпиталі, де проводиться консультація хворих інших відділень і лікування важких хворих, норма прийому знижується і складає в день 12 відвідувань.

Задовільним якісним показником роботи лікаря є переважання кількості накладених пломб над кількістю видалених зубів у 3-4 рази при тривалості збереження пломб не менше 2-3 років. Широке застосування при лікуванні захворювань зубів повинні знаходити різноманітні знеболюючі засоби і методи. До хороших якісних показників роботи слід віднести відсутність або максимальне скорочення ускладнень і помилок при діагностиці і лікуванні стоматологічних захворювань. Раннє виявлення, лікування, диспансерний облік і постійне спостереження за пародонтологічними хворими з предраковими захворюваннями і іншими патологічними процесами щелепно-лицевої ділянки також є показниками хорошої роботи стоматологічнї служби частини, з’єднання.

Стаціонарний стоматологічний кабінет частини на одне крісло розгортається в ізольованій світлій кімнаті площею не менше 14 м². при збільшенні кількості крісел на кожне крісло площа збільшується на 7 м². Стіни і стеля повинні бути вкриті масляною фарбою, підлога – лінолеумом.

Для прийому хворих передбачається таке оснащення: зуболікувальне крісло, бормашина або універсальна стоматологічна установка, сухоповітряний стерилізатор, робочій столик лікаря, шафи для інструментів і медикаментів, письмовий стіл, стільці і кушетка. Слід мати також апарат одонтодіагностики, стоматологічний діатермокоагулятор, апарат для іоногальванізації, а також необхідно мати витяжну шафу для приготування амальгами.

Військовослужбовцям частин, що не мають штатних одиниць стоматолога, допомогу надають лікарі рухових стоматологічних кабінетів (РСК). До складу такого кабінету входять 2 лікарі (терапевт і ортопед) і зубний технік. Кабінети оснащені відповідним обладнанням, інструментарієм, транспортом.

Дислокуються ці кабінети на базі лікувальних установ округу (шпиталів, поліклінік) і обслуговують відповідні приписані військові частини. РСК працюють за планом, затвердженим начальником медичного відділу округу.

В основу всієї роботи стоматологічних установ покладено планово профілактичну санацію порожнини рота.

Планова санація порожнини рота є частиною загальних оздоровчих заходів особового складу, що плануються начальником медичної служби і затверджені командиром частини.

Стоматологічна допомога повинна бути направлена на лікування карієсу і його ускладнень (пульпіт, періодонтит), захворювань пародонту і слизової оболонки порожнини рота.

Захворювання зубів, пародонту і слизової оболонки порожнини рота можуть негативно впливати на працездатність військовослужбовців, погіршувати перебіг хвороб внутрішніх органів і загоювання ран, нерідко можуть бути причиною захворювань серця, нирок, суглобів і т.п.

Розрізняють первинну і повторну санацію порожнини рота.

Первинна санація включає огляд і оздоровлення порожнини рота нового поповнення особового складу.

Повторна санація складається з проведення контрольних оглядів і лікування захворювань органів порожнини рота, що вперше розвинулись.

Первинна санація включає:

1. Зняття зубних відкладень.

2. Лікування і пломбування карієсу зубів і його ускладнень.

3. Видалення усіх зруйнованих зубів і коренів.

4. Лікування захворювань пародонту.

5. Лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота.

6. Протезування.

Санація порожнини рота для військовослужбовців є обов’язковою, беззаперечною.

Санація порожнини рота військовослужбовцям проводиться в плановому порядку в максимально стислі терміни і передбачає повну санацію усім контингентам військовослужбовців, що знаходяться на лікуванні в шпиталях, і допризовникам.

Осіб допризовного віку оглядає стоматолог, що входить до складу медичної комісії військкомату. Він складає переліки осіб, що потребують санації, і направляє їх у відповідні лікувальні заклади, де на кожного допризовника заповнюється санаційна картка. В цю картку записуються усі лікувально-профілактичні заходи, що проводяться. Всю роботу з санації допризовників організують головні стоматологи цивільної служби, а контроль за проведенням роботи здійснює військкомат.

При прибутті в частину нового поповнення стоматолог оглядає особовий склад для виявлення тих, що потребують санації, заповнює журнал первинних профілактичних оглядів (додаток 2).

Первинний огляд проводиться в період карантину, але не пізніше 1-3 місяців з часу прибуття поповнення в частину. Військовослужбовці деяких підрозділів (льотчики, підводники) оглядаються негайно після прибуття в частину із-за специфіки їхньої служби, пов’язаної з екстремальними умовами.

На підставі результатів огляду усіх осіб, що потребують санації, розділяють на 4 групи:

1. Особи з неускладненим і ускладненим карієсом, які можуть бути вилікувані консервативними методами.

2. Особи, що потребують хірургічної стоматологічної допомоги.

3. Особи з хронічними захворюваннями слизової оболонки порожнини рота і пародонта, яких беруть на диспансерний облік і лікування.

4. Особи, що потребують зубопротезування.

Окрему групу складають військовослужбовці, що потребують госпіталізації за медичними показаннями. Їх негайно направляють до відповідної лікувальної установи. Після огляду лікар розраховує час для виконання усього обсягу роботи з санації (додаток 3).

Для проведення планової санації порожнини рота стоматолог виділяє щодня по 3 години робочого часу. Решта часу розподіляється на огляди і лікування за зверненням. З гострим болем військовослужбовці обслуговуються поза чергою. Проведенню санації передує санітарно-просвітницька робота, направлена на доведення до відома кожного військовослужбовця ролі і значення санації порожнини рота в оздоровленні організму.

Перед початком санації стоматолог складає її план (додаток 4), що передбачає первинні огляди, лікувально-профілактичну роботу і періодичні контрольні огляди. Цей план розглядається і затверджується командиром частини. В першу чергу сануються особи, що включені до першої і другої груп, а потім усі інші. Повторна санація проводиться, як правило, через 6 місяців.

Основним документом, який веде стоматолог, є журнал обліку, і який заносяться усі результати діагностичної і лікувальної роботи. Короткі відомості про лікування кожного військовослужбовця заносяться в його медичну книжку. Щомісяця стоматолог складає звіт про свою роботу і направляє його вищому начальнику (дивізіонному, армійському стоматологу).

ЛЕКЦІЯ 9

СТОМАТОЛОГІЧНА ХРОНІОІНТОКСИКАЦІЯ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА

Колись будь-яку гнійну інфекцію називали сепсисом, що в перекладі із грецького означає гниття. Сьогодні під сепсисом розуміють особливий синдром, що виникає при генералізованій запальній реакції у відповідь на проникнення в кров або живих збудників (бактеріємія), або продуктів їхньої життєдіяльності (токсинемія). Інакше кажучи, мікробіологи виділяють два варіанти сепсису - сепсис із зараженням крові (тобто бактеріємією) і сепсис без зараження крові.

Вірогідність транзиторної бактеріємії (Mandell,

Douglae, Bennets, Principles and Practice of Infectious

Diseases, 4th ed. Churchill Livingstone, 1995)

Процедура	Відсоток позитивних гемокультур
Видалення зуба	18-85
Жування цукерок	17-51
Чистка зубів	0-26
Пародонтальні операції	32-86

Потрапляння бактерій у кров у результаті порушення гематотканинних бар'єрів – явище розповсюджене. Причиною бактеріємії може стати навіть саме звичайне жування, не говорячи вже про видалення зуба або пародонтальні операції (табл. 1). Але в більшості випадків, завдяки здатності крові до самоочищення, бактеріємія носить минущий (транзиторний) характер і небезпеки не представляє.

Але коли мова йде або про високу вірулентність збудника, або про одномиттєве влучення в кров масивної дози інфекту, або про постійне поповнення в крові його рівня за рахунок місцевих вогнищ інфекції, або про ушкодження судинного ендотелію, що полегшує закріплення бактерій – чекай неприємностей.

Важливо й те, що бактерії здатні проникати в кров'яне русло двома шляхами: безпосередньо (гематогенне поширення) і через лімфатичні судини.

Патогенетично значима бактеріємія розвивається по-різному.

Іноді бактерії розносяться по організму, ініціюючи нові вогнища запалення. У такому випадку говорять про септикопіємію.

Іноді інфект виділяє септикогенні фактори лише після закріплення усередині судинного русла. А іноді бактерії розмножуються в кров'яному руслі, що грозить блискавичним розвитком ускладнень. Подібне явище називають септицемією. Але яким би способом не розвивалася інфекція, усе в остаточному підсумку залежить від реактивності організму. Про це вчені говорили давно. Однак довгий час висловлення про те, що "сепсис - не продукт особливих властивостей інфекції, а результат особливого стану організму", залишалося лише декларацією. Тільки відносно недавно прийшло розуміння того, що мікроби діють не самі по собі, а опосередковано, стимулюючи продукування надзвичайно великої кількості медіаторів запалення – інтерлейкінів, ендотеліну, брадикінину, простагландинів і т.д. Цим вони викликають найтяжкі розлади різних органів, а часом і фатальне зіпсуття гемодинаміки, відоме як септичний шок.

Більшість дослідників сьогодні вважають, що найчастіше збудниками сепсису є грамнегативні бактерії.

Клітинна стінка грамонегативних бактерій містить токсин ліпополісахаридної природи. Після руйнування бактерій токсин вивільняється й "приймається за роботу": проникає в кров, де активує лейкоцити, тромбоцити, ендотеліоцити і тим самим змушує їх продукувати надлишкові кількості деяких медіаторів запалення. У грам позитивних бактерій ту ж роль (однак, не настільки успішно) грають тейхоєві кислоти та пептидоглікан.

Діючи подібним чином, токсини як би "запускають" два основних патофізіологічних механізми розвитку сепсису, пов'язаних з підвищенням проникності мікросудин і з виникненням схильності до внутришньосудинної коагуляції.

Відбувається це таким способом. Спочатку на клітинах ендотелію збільшується число рецепторів, призначених для зв’язування з лейкоцитами. Насамперед це позначається на взаєминах з нейтрофілами. Піддаючись активації з боку токсинів, вони ушкоджують судинну стінку, роблячи її більше проникною для плазми. Подібний "витік з капілярів" може стати однією з причин падіння артеріального тиску, порушення кровопостачання та кисневого голодування тканин.

Крім того, гіперактивація ендотеліоцитів відбивається і на стані плазми крові, підвищуючи схильність до тромбоутворення. По суті, клітини ендотелію являють собою зону ризику по тромбоутворенню.

Дата добавления: 2014-12-07