Клинико-серологический контроль после лечения и определение излеченности больных сифилисом

Профилактическое лечение

Превентивное лечение

Если после момента вероятного заражения прошло менее 2 нед, то взрослым вводят бензилпенициллин по 100000 ЕД внутримышечно через 3 ч из расчета по 100000 ЕД на 1 кг массы тела, но не менее 6000000 ЕД (беременным по 140000 ЕД/кг, но не менее 8400000 ЕД). Если после последнего полового контакта с больным заразным или ранним скрытым сифилисом прошло от 2 нед до 4 мес., назначают лечение по схеме первичного серонегативного сифилиса (см. табл. 3). Превентивное лечение можно проводить одним бициллином амбулаторно.

Превентивное лечение назначают всем детям до 3 лет при наличии у контактировавших с ними лиц внеполового шанкра, вторичного и раннего скрытого сифилиса. Детям старше 3 лет необходимость превентивного лечения определяют индивидуально. Превентивное лечение проводят пенициллином непрерывным методом. Разовая доза бензилпенициллина вводится каждые 4 ч и составляет у детей до 1 года 50 000—60 000 ЕД (суммарная доза 500 000 ЕД на 1 кг массы тела, но не менее 3000000 ЕД), у детей от 1 года до 5 лет - 60 000-70 000 ЕД (суммарная доза 400 000 ЕД/кг), у детей от 6 до 10 лет-70000-80000 ЕД (суммарная доза 300 000 ЕД/кг).

Беременные, болевшие в прошлом сифилисом, но не снятые с учета, получают профилактическое лечение пенициллинами во время каждой беременности. Проводится 3 курса пенициллинотерапии из расчета 140000 ЕД на 1 кг массы тела, но не менее 8400000 ЕД на курс.

Здоровые дети, родившиеся от матерей, у которых, несмотря на полноценное лечение, сохранились положительные серологические реакции на сифилис, подлежат профилактическому лечению тремя курсами пенициллинов. Если матери таких детей не лечились или лечение им было начато в последние месяцы беременности и серологические реакции у них не негативировались, то детям, несмотря на отсутствие у последних клинических и серологических признаков болезни, проводят 6 курсов профилактического лечения пенициллинами.

Профилактическое лечение должно быть начато в первые 3 мес. жизни ребенка. Разовые и курсовые дозы препаратов группы пенициллина такие же, как и при превентивном лечении детей соответствующего возраста. Дети, получавшие профилактическое лечение, подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет и клинико-серологическому контролю с наступлением половой зрелости.

Возможность полного излечения больных сифилисом при использовании современных методов лечения не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют:

1) отсутствие у подавляющего большинства больных, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной и вторичной стадиях сифилиса, каких-либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни;

2) случаи повторного заражения (реинфекции);

3) рождение женщинами, лечившимися современными методами от сифилиса до наступления беременности или в первой половине ее, здорового потомства;

4) отсутствие каких-либо признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, а ранее полноценно лечившихся по поводу сифилиса.

Эксперименты на зараженных сифилисом животных с перевивкой лимфатических узлов и внутренних органов и успешной реинфекцией после применения современных противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной санации организма от бледных трепонем.

Определение излеченности сифилиса у людей в каждом отдельном случае вследствие отсутствия точных критериев представляет нелегкую задачу. Исчезновение клинических симптомов заболевания и негативации классических серологических реакций (РВ и др.) возможны и без лечения. Они могут быть временными, а потому не доказывают, что проведенная терапия была успешной. Стойкая негативация трепонемных реакций, по-видимому, служит наиболее надежным, хотя и не абсолютным, доказательством полного излечения сифилиса, но это имеет место далеко не у всех больных. Поэтому факт излеченности устанавливается лишь на основе длительного наблюдения за больным, закончившим специфическое лечение, причем во внимание принимаются полноценность проведенной терапии (соответствие дозировок, продолжительности лечения, величины перерывов между курсами и т. д. существующим схемам), динамика негативации серологических реакций, отсутствие клинических и серологических рецидивов за время наблюдения.

На диспансерном учете больные первичным серонегативным сифилисом после окончания лечения состоят в течение одного года; больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного, скрытого серопозитивного (раннего, позднего и неуточненного), третичного сифилиса подлежат снятию с учета после 5 лет диспансерного наблюдения.

Клинико-серологический контроль за больными проводится 1 раз в месяц до полной негативации; в дальнейшем — раз в квартал в течение первого и второго года наблюдения, в течение третьего года наблюдения — 1 раз в 6 месяцев и в течение последующих лет — 1 раз в год. Сохраняющиеся резко положительные стандартные серологические реакции в течение более 12 месяцев после окончания лечения по непрерывному методу или положительные КСР к началу последнего курса расцениваются как серорезистентные и больным назначают дополнительное лечение по одному из методов лечения вторичного рецидивного сифилиса или же 3 курса комбинированного лечения антибиотиками в комбинации с препаратами висмута. Оба варианта дополнительной терапии сочетаются с неспецифическими средствами. Это не относится к больным поздними формами сифилиса, лечение которых по приведенной выше методике считается законченным, несмотря на состояние серологических реакций, если имеет место регресс или стабилизация клинической симптоматики.

Получившие полноценное лечение по поводу всех форм врожденного сифилиса должны состоять под диспансерным наблюдением в течение 5 лет. Если лечение было начато в детском возрасте, то такие лица повторно обследуются с наступлением половой зрелости.

При снятии с учета после установленного срока контроля проводят всестороннее клиническое обследование (терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом), рентгенологическое исследование, исследование спинномозговой жидкости и крови на РВ, РИБТ и РИФ.

Лица, у которых за все время наблюдения не было никаких клинических признаков болезни (рецидивов) со стороны внутренних органов, двигательного аппарата и нервной системы, а серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости на протяжении всего срока обследования давало отрицательный результат, признаются излеченными и снимаются с учета.

Как показывают многочисленные наблюдения, только в исключительных случаях регистрировались рецидивы болезни. Наблюдались поражения внутренних органов и нервной системы в виде серологических рецидивов у лиц, которые были сняты с учета после клинико-серологического контроля, соответствующего перечисленным ранее требованиям.

МЯГКИЙ ШАНКР (ШАНКРОИД)

Этиология. Возбудитель Haemophilus ducreyi представляет собой короткую палочку с закругленными концами и перетяжкой в середине длиной 1, 5-2 мкм и толщиной 0, 4-0, 5 мкм. В отделяемом язвы мягкого шанкра (ulcus molle) возбудитель нередко располагается в виде цепочек отсюда прежнее название - стрептобацилла. Возбудитель хорошо окрашивается основными красителями, причем центральная часть окрашивается слабее, чем концы; грамотрицателен (рис. 67) Вне человеческого организма быстро погибает.

Заражение происходит путем прямого, почти исключительно полового контакта, вследствие чего мягкий шанкр локализуется как правило, на половых органах или вокруг их. Редко бывает неполовое заражение с иной локализацией (например, на пальцах рук при профессиональном заражении врачей).

После перенесенного мягкого шанкра иммунитета не остается, поэтому возможно повторное заражение.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1—5 дней, но может быть и больше, особенно у женщин, у которых иногда отмечается продолжительное бессимптомное носительство возбудителей. На месте внедрения инфекции на фоне красного пятна образуется небольшая пустула, которая через 2-3 дня вскрывается и превращается в быстро увеличивающееся по периферии и в глубину изъязвление. В развитом виде язва мягкого шанкра имеет округлую или неправильную форму, подрытые, изъеденные края, неровное, покрытое гнойным налетом дно. Язва окружена отечно-воспалительным венчиком. При пальпации основание язвы представляется мягким. Обильное гнойное или гнойно-кровянистое отделяемое содержит большое количество стрептобацилл и вторичную флору. Попадая на окружающие ткани, оно ведет к аутоинокуляции инфекции, вследствие чего язвы мягкого шанкра часто бывают множественными, причем основная язва окружается более мелкими — «дочерними». Обычно язва не превышает по величине 15—20 мм. Ощупывание ее вызывает резкую болезненность.

Продержавшись 3—4 нед, язва мягкого шанкра начинает очищаться, дно ее покрывается грануляциями, и постепенно наступает заживление с образованием небольшого рубца.

Описаны отклонения от обычного течения мягкого шанкра, что дало основание различать несколько его разновидностей, в том числе серпигинирующий, фагеденический и фолликулярный мягкий шанкр.

Бубон — осложнение, возникающее при проникновении стрептобацилл в регионарные лимфатические узлы. Поражение характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфатических узлов, которые вследствие развития периаденита спаиваются между собой и с кожей. Последняя над пораженными лимфатическими узлами окрашена в ярко-красный цвет. Одновременно отмечаются повышение температуры тела, недомогание, резкая болезненность в области поражения. В дальнейшем увеличенные лимфатические узлы размягчаются и вскрываются. Из полости бубона выделяется большое количество гноя с примесью крови. Последующее течение может быть различным: или полость бубона заполняется грануляциями и наступает быстрое заживление, или происходит язвенный распад и полость бубона превращается в язву мягкого шанкра — шанкрозный бубон (рис. 68).

Диагноз. В типичных случаях диагноз не труден и может быть легко подтвержден бактериоскопически. Сложнее распознать мягкий шанкр, осложненный фимозом. В подобных случаях обращают внимание на наличие мелких язв по краю препуциального мешка, возникающих вследствие аутоинокуляции. При их отсутствии следует попытаться стрептобациллы обнаружить в вытекающем из препуциального мешка гное. В СССР в настоящее время мягкий шанкр практически не встречается.

Лечение. Мягкий шанкр легко излечивается сульфаниламидными препаратами. Назначают внутрь (сульфадимезин, например, по 1 г 4— 6 раз в день) до излечения (8—10 дней). Наружно — теплые ванночки из раствора перманганата калия и присыпка язв порошком сульфаниламидов. При осложнении фимозом препуциальный мешок ежедневно промывают раствором перманганата калия 1:5000 с последующим введением 10% взвеси сульфаниламидов в масле. При парафимозе показано вправление или (при неудаче) рассечение ущемляющего кольца.

В случае развития бубона назначают постельный режим, сульфаниламиды. В начальном периоде, до размягчения, рекомендуется аутогемотерапия. Местно – тепло в форме компрессов, грелок, УВЧ. При флюктуации отсасывают гной и через ту же иглу вводят 1—2 мл 10% масляной взвеси сульфаниламидов. При обширном и резко выраженном размягчении предпочтительно вскрыть полость бубона небольшим разрезом, удалить гной, ввести в полость 10% масляную взвесь сульфаниламидов и наложить отсасывающую повязку. Перевязки делают ежедневно до прекращения выделения гноя. Показаны тепловые процедуры до полного рубцевания и разрешения инфильтрата.

При лечении больных мягким шанкром эффективны антибиотики (стрептомицин, тетрациклин и др.), однако применение их должно быть ограничено только очень тяжелыми случаями, так как при одновременном заражении мягким шанкром и сифилисом лечение трепонемоцидными и трепонемостатически действующими антибиотиками затрудняет диагноз и изменяет течение сифилиса.

Дата добавления: 2014-12-27