Травматические поражения нервной системы у детей и их последствия

В детском возрасте травматические поражения цент­ральной нервной системы могут возникать в различные воз­растные периоды. В связи с этим можно выделять прена-тальные (внутриутробные), натальные (родовые) и постна-тальные (после рождения ребенка) травмы.

Внутриутробные травмы могут возникать при трав-матизации матери (сдавлении или ушибах в области живо­та и поясничной области). Травмы плода могут отражаться на его дальнейшем развитии: задерживается развитие моз­га, уменьшается двигательная активность, могут возник­нуть досрочные роды. Некоторые посттравматические сим-

птомы проявляются после рождения ребенка в форме нару­шений двигательных, речевых и психических функций.

Природовые травмы связаны с неблагоприятным тече­нием родов. Наиболее травматичным для плода является применяемое при сложных нарушениях родового акта и за­тяжных родах накладывание щипцов. Это всегда травми­рующая операция, последствия которой проявляются в фор­ме мелкоточечных и крупных кровоизлияний в субарахно-идальное пространство, кору головного мозга, подкорковые образования, в белое вещество (внутренняя капсула) и ствол мозга. Последствия такой травмы могут сочетаться с дли­тельной и глубокой асфиксией. После такого тяжелого по­ражения мозга остаются сложные формы психоневрологи­ческих и речевых расстройств.

Травмы черепа, возникающие после рождения ребен­ка, могут быть выражены в разной степени: сотрясение, ушиб и размозжение (сдавление). Различают открытые и закрытые травмы свода черепа.

Сотрясение мозга развивается при закрытой черепно-моз­говой травме, при этом колеблется спинномозговая жид­кость в боковых желудочках мозга. Раздражаются сосудис­тые сплетения в боковых желудочках. Рефлекторно резко увеличивается количество спинномозговой жидкости. Вол­на ликвора распространяется в третий желудочек, дном ко­торого является гипоталамус. Дальше спинномозговая жид­кость по сильвиевому водопроводу попадает в четвертый желудочек и дальше в межоболочечное пространство. Про­ходят мгновения. Развивается клиническая картина сотря­сения, при которой отмечается временное расстройство со­знания с последующей амнезией (потерей памяти на прошед­шие события), сильной головной болью (гипертензионный синдром), общей слабостью, вегетативной реакцией, тош­нотой, рвотой, головокружением.

После перенесенного сотрясения мозга дети нуждаются в строгом постельном режиме (7—10 дней покоя), лекар­ственных препаратах, успокаивающих нервную систему и понижающих внутричерепное давление.

Последствия перенесенного сотрясения мозга проявля­ются в форме общей слабости, головных болей, сосудистой лабильности, неустойчивости эмоциональной сферы (лег-

кий переход к слезливости), выраженной астении. Дети в течение некоторого времени нуждаются в облегченной про­грамме обучения и наблюдении специалиста.

Ушибом головного мозга называют местное поврежде­ние мозгового вещества. Незначительное повреждение вы­зывает в пострадавшем участке мелкие кровоизлияния и отек, тяжелое — разрывы сосудов и разрушение мозго­вой ткани. Ушиб возможен и при закрытой, и при откры­той травме. Клиническая картина характеризуется поте­рей сознания до нескольких часов и дней. Признаками местного повреждения мозга служат очаговые симптомы: нарушения движений и чувствительности на противопо­ложной месту ушиба стороне тела, речевые расстройства. При легких ушибах некоторые симптомы могут сглажи­ваться в течение 2—3 недель. Следы перенесенного ушиба проявляются в слабости пострадавшей конечности, нару­шении сухожильных рефлексов, головных' болях, периоди­чески возникающих приступах головокружения, сосудис­тых расстройствах. При более тяжелых ушибах остаются стойкие последствия: парезы и параличи, расстройства речи. На месте образования рубца возникают различные из­менения мозговой ткани с последующей выраженной не­врологической симптоматикой.

Сдавление (размозжение) вещества мозга всегда являет­ся наиболее тяжелой травмой и может наблюдаться как при закрытой, так и при открытой травме черепа. Сдавле­ние головного мозга вызывается внутричерепным кровоиз­лиянием, вдавлением кости при переломе черепа, отеком

мозга.

Длительность бессознательного периода может быть различной и зависит от особенностей поражения. Из от­крытых черепно-мозговых травм наиболее часто встреча­ются переломы основания черепа, сопровождающиеся но­совым и ушным кровотечением и истечением спинномоз­говой жидкости. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и вещества мозга, всегда сопровождающиеся первичным инфицирова­нием внутричерепного содержимого. Клиническим прояв­лением открытой черепно-мозговой травмы помимо обще­мозговых симптомов (нарушение сознания, головная боль,

тошнота, рвота), является наличие выраженных очаговых симптомов, характер которых определяется функциональ­ными особенностями области ранений мозга (парезы, па­раличи, нарушение чувствительности, речевые расстрой­ства и др.)- Осложнениями являются возникающие воспа­ления мозговой оболочки (менингиты), вещества мозга (энцефалиты), очаги воспаления (абсцессы) и т. п. Пост­радавшие нуждаются в длительном лечении в условиях стационара.

В результате травматического поражения центральной нервной системы могут возникнуть сложные патофизиоло­гические механизмы, нарушающие взаимодействие основ­ных нервных процессов (возбуждения и торможения). Это­му способствуют расстройство мозгового кровообращения, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, отек мозга и др.

По данным Э. А. Асратяна, А. Г. Иванова-Смоленско­го и К. М. Быкова, сразу после травмы в клетках цент­ральной нервной системы развивается разлитое охрани­тельное торможение, которое держится в зависимости от тяжести травмы более или менее продолжительное вре­мя. Возникнув в коре головного мозга, оно затем охваты­вает и нижележащие отделы. Объективно это выражается в потере сознания, ослаблении сердечной и дыхательной функций.

В дальнейшем от торможения освобождаются отделен­ные области коры, клетки которых не пострадали, а так­же подкорковые образования. Охранительное торможение концентрируется ближе к месту поражения. Сознание вос­станавливается, общемозговые симптомы постепенно ис­чезают, и тогда выступают локальные нарушения, кото­рые могут быть различными. После острой стадии болезни начинается выздоровление, характеризующееся восста­новлением нарушенных функций. В детском возрасте трав­ма головы не всегда дает тяжелые последствия, в боль­шинстве случаев имеется благоприятный исход. Это объяс­няется тем, что центральная нервная система детей очень пластична, а это благоприятствует развитию компенсатор­ных механизмов и, следовательно, ведет к восстановлению нарушенных функций. Однако в ряде случаев имеют мес-

то различные патологические симптомы как последствия травмы, которые могут проявляться на протяжении не­скольких лет.

Г. Е. Сухарева выделила и описала пять посттравмати­ческих синдромов, сохраняющихся у детей длительное вре­мя, которые требуют медицинской и педагогической кор­рекции.

Энцефалоастения (цереброастения) появляется после легкой травмы черепа, выражающейся преимущественно в форме сотрясения мозга. Характерным признаком явля­ются головные боли, возникающие чаще к вечеру после ум­ственной нагрузки. На занятиях дети легко истощаются, отмечается нестойкость активного внимания, увеличение количества ошибок в устных ответах и в письме, ослабляет­ся процесс запоминания. Дети нуждаются в лечебных ме­роприятиях и помощи педагога в целях профилактики за­держки психического развития. Нарушения носят функ­циональный характер.

Энцефалопатия (церебропатия) является последствием выраженной травмы черепа (ушиба). Характерны двига­тельные (парезы, параличи), вестибулярные (головокру­жения, укачивание при езде в транспорте, расстройства координации), речевые (афазии, алалии, дизартрии, заи­кание), гиперкинетические и сенсорные нарушения. Все расстройства носят органический характер. Дети нуждают­ся в систематических лечебных мероприятиях для снятия гипертензионного синдрома и ослабления паретических яв­лений.

Поведенческий синдром проявляется в особенностях по­ведения. Эта группа неоднородна. Одни дети вялые, адинамичные, медлительные, малоактивные, не мешают в детс­ком коллективе и не привлекают к себе внимания. Такое состояние получило название апатико-адинамического син­дрома. Дети часто задерживаются в своем развитии, что вы­является при поступлении в школу. Другая группа детей отличается гипердинамическим синдромом. Они двигательно расторможены, суетливы, шумливы, взрывчаты, аффек­тивны. У них часто завышена самооценка, они недостаточ­но критичны к своим поступкам. Внимание неустойчивое, интерес к работе быстро падает. У детей отмечается некото-

рое снижение интеллектуальной деятельности, они плохо усваивают новый материал, возникают трудности в школь­ном обучении. Нуждаются в лечении и помощи педагога и родителей.

Судорожный синдром (эписиндром) возникает сразу после травмы, указывая на значительный ушиб или кро­воизлияние в вещество мозга. Судороги, появляющиеся спустя несколько месяцев после травмы, являются след­ствием рубцового процесса, возникающего на месте быв­шей травмы. Судороги могут быть различны по частоте и времени возникновения. Частые дневные судороги до­вольно быстро приводят к снижению интеллекта. У всех больных отмечается изменение характера по травматичес­кому типу: аффектность, снижение настроения (дисфо­рия), плохая переключаемость в трудовой деятельности, ослабление памяти. Раннее выявление болезни и система­тическое лечение могут сделать судорожные приступы более редкими, что дает возможность ребенку усваивать необхо­димые знания.

Слабоумие. В зависимости от возраста пострадавшего могут развиться различные формы интеллектуальных рас­стройств (олигофрения, деменция). Если травма перенесе­на ребенком в пренатальном, натальном и раннем постнатальном периоде, то она может стать причиной нарушения развития мозгового вещества, на фоне которого происходит ослабление всего познавательного процесса и формируется выраженная задержка интеллектуального развития — оли­гофрения.

Если тяжелая травма черепа происходит в возрасте стар­ше трех лет, наступает распад психической деятельности: ощущения, восприятия, внимания, памяти, представлений, умозаключений, т. е. речь идет о психоорганическом де­фекте — деменции. Медицинская помощь состоит в органи­зации лечебных мероприятий, улучшающих деятельность клеток коры головного мозга, задерживающих процесс дес­трукции психики.

Независимо от тяжести травмы и последствий постра­давшие нуждаются в систематическом наблюдении врача-специалиста, организации правильного режима чередова­ния труда и отдыха. Дозирование учебной нагрузки долж-

но контролироваться врачом и педагогом. В отдельных случаях занятия должны проводиться по индивидуально­му плану; показано временное пребывание в детском сана­тории.

У детей, перенесших травму, в качестве отдаленных последствий могут наблюдаться приступообразные голов­ные боли, обусловленные гипертензионным синдромом, усиливающиеся после физической или умственной на­грузки.

Последствия травмы в картине остаточных явлений не­редко выражаются в резком ослаблении памяти, что, ко­нечно, снижает успеваемость ученика. Изучение динамики развития таких детей показывает, что подобные наруше­ния памяти могут иметь временный характер и под влия­нием систематической педагогической работы выправляют­ся. Другим нередким патологическим симптомом являют­ся расстройства со стороны письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Чаще встречаются формы акустической дисграфии в связи со снижением фонематического анализа. Диктант таких детей изобилует массой ошибок, переста­новками букв и слов, смешением глухих и звонких звуков. Чтение резко затруднено, ребенок путает буквы, заменяет другими, читает по догадке.

Минимальная мозговая дисфункция (ММД)

В последние десятилетия в зарубежной и отечественной литературе много пишут о синдроме легких органических нарушений, обозначая их как минимальную мозговую дис­функцию (ММД). Некоторые авторы предлагают обозначать эти состояния как гиперактивность, хронический мозговой синдром, легкая детская энцефалопатия и др. (Б. В. Лебедев, Ю. И. Барашнев, Е. М. Мастюкова).

Этиология ММД связана с разнообразными повреждаю­щими факторами, действовавшими в преинтранатальном периодах, но чаще всего — с гипоксией плода.

Клиническая картина ММД крайне разнообразна и из­меняется с возрастом. Основные проявления минимальной мозговой дисфункции отмечаются уже в детском возрасте

и характеризуются различными диспластическими черта­ми: деформацией черепа и лицевого скелета, расположе­нием и формой ушных раковин, высоким небом, непра­вильным ростом зубов и др. В раннем возрасте возможны вегетативные расстройства: повышенная потливость, мозаичность кожных покровов, лабильность пульса, неустой­чивость функций желудочно-кишечного тракта и сердеч­но-сосудистой системы. Отмечались непостоянное косогла­зие, недостаточность конвергенции, нерезко выраженная слабость (паретичность) лицевой мускулатуры и мышц языка, элементы дисфонии, фонастении, нарушения рече­вого дыхания. Многочисленны двигательные нарушения, проявляющиеся мышечной дистонией, асимметрией мы­шечного тонуса и сухожильных рефлексов, недостаточнос­тью тонких дифференцировочных движений. Дети часто неловкие, неуклюжие. Особенно затруднена мелкая мото­рика. Дети с трудом завязывают шнурки, застегивают пу­говицы. В дальнейшем возникают сложности в манипу­лировании ножницами, карандашом, а в последующем и ручкой. Дети затрудняются при выполнении физических упражнений: прыжков, ходьбы по одной линии, при ловле мяча, езде на велосипеде, выполнении содружественных движений. Часто отмечается недостаточная сформированность ведущей руки.

Обращают на себя внимание особенности поведения. Большинство детей отличается повышенной моторной ак­тивностью: неусидчивы, легко отвлекаются различными раздражителями, не могут сосредоточиться на выполнении задания. Настроение неустойчивое и легко меняется от ве­селого до угнетенного. Отмечается повышенная утомляе­мость и истощаемость клеток коры головного мозга. Это приводит к снижению памяти и ограничению запаса общих понятий, что является одной из причин задержки психи­ческого развития.

Социальная незрелость детей проявляется в предпочти­тельности игры с детьми младшего возраста. Повышенная возбудимость, конфликтность затрудняет контакты с деть­ми в дошкольных учреждениях. Дети с трудом засыпают, часто просыпаются во сне, иногда страдают ночным недер­жанием мочи.

При поступлении детей в школу на первый план выхо­дят трудности, связанные с недостаточностью моторных функций, ограниченным запасом общих понятий, что при­водит к затруднению в обучении чтению, письму, счету и пространственному восприятию. Возникающие у детей проблемы, связанные с учебой, вызывают вторичные не­вротические реакции.

Несмотря на то что у детей нет выраженной невроло­гической симптоматики, наличие астено-невротического синдрома должно вызывать беспокойство у педагога и вра­ча. Такие дети должны находиться под наблюдением не­вропатолога, лечебные мероприятия должны проводиться систематически и проходить в нескольких направлениях (дегидратация, стимуляция, рассасывающая терапия). Кроме лечебных мероприятий ребенок должен посещать занятия по лечебной физкультуре в целях совершенство­вания моторных функций. Важно взаимодействие между родителями, воспитателями и врачом для преодоления трудностей, связанных с поведением ребенка. Дети нуж­даются в спокойной и доброжелательной обстановке, ров­ном отношении в домашних условиях или в детском саду, физические наказания недопустимы. В школьном возрас­те дети нуждаются во внимании и помощи со стороны ро­дителей.

Детский церебральный паралич (ДЦП)

Термином «детский церебральный паралич» (ДЦП) обо­значают синдромы, возникающие в результате поврежде­ния мозга на разных этапах онтогенеза и проявляющиеся неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства (па­раличи, парезы, нарушения координации, насильственные движения) могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными припадками, расстройствами чувствительности (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина). Детские церебральные параличи представляют собой резидуальные (остаточные) состояния с непрогрессирующим течением. С возрастом неврологическая симптоматика мо-

жет сглаживаться в связи с изменением взаимоотношений между различными структурами нервной системы.

Основоположником изучения церебральных параличей считается английский врач, хирург-ортопед В. Литтл, ко­торый в конце XIX в. описал клиническую картину болезни и связал ее с неблагополучными родами, недоношенностью и асфиксией новорожденных. Он обратил внимание на по­вышенный тонус мышц нижних конечностей и обозначил это состояние как генерализованный тонус. В дальнейшем были описаны случаи мышечной гипертонии в верхних ко­нечностях с насильственными движениями (гиперкинеза-ми). Большой вклад в изучение и дифференциацию цереб­ральных параличей внес 3. Фрейд, который создал свою классификацию, выделив гемиплегию и церебральную дип-легию, генерализованную ригидность и двойной атетоз. В последующие годы эта классификация подвергалась из­менению, добавлению. В настоящее время используется классификация, предложенная К. А. Семеновой (1978). Она включает спастическую диплегию, двойную гемиплегию, гиперкинетическую, атонически-астатическую и гемипле-гическую формы.

Созревание определенных уровней нервной системы обусловливает последовательное формирование движений и позы человека и определяется генетической программой развития. Однако сроки и темпы созревания различных структур зависят от влияния внешней среды. Афферентная стимуляция ускоряет развитие двигательного анализатора. Созревание нервной системы заключается в постепенном переходе от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным, что состав­ляет основу развития движений (Л. Т. Журба). Поэтапное усложнение функциональных систем обеспечивает вклю­чение определенного филогенетического уровня, который участвует в реализации деятельности, имеющей наиболь­шее приспособительное значение для организма в данный момент. Нарушение формирования определенных уровней нервной системы обусловливает клиническую картину бо­лезни.

Так, к факторам риска ДЦП относятся: возраст матери, соматические и эндокринные заболевания матери во время

беременности, внутриутробное инфицирование плода (ви­русные, простейшие или грибковые инфекции), сенсибили­зация нервной системы плода продуктами жизнедеятель­ности клеток матери, иммунологическая несовместимость матери и плода, отдельные лекарственные средства, физи­ческие и химические факторы (алкоголь, никотин), поздние токсикозы беременности, переношенная или многоплодная беременность.

К интранатальным факторам риска относят асфиксию в родах и кровоизлияние при родовой черепно-мозговой травме. Кровоизлияния (единичные и множественные) возможны в вещество мозга, в подоболочечное простран­ство, в мозговые желудочки, в мозжечок и другие области мозга.

Основным клиническим синдромом ДЦП являются дви­гательные расстройства. В зависимости от тяжести пора­жения нервной системы и его локализации формируются различные виды моторных нарушений. В первые месяцы жизни ребенка обращает на себя внимание поза, напомина­ющая внутриутробную (руки и ноги приведены к тулови­щу), повышен тонус в мышцах верхних и нижних конечно­стей. Дети плохо берут грудь, теряют массу тела, становятся беспокойными. С возрастом нарастают симптомы двигатель­ных нарушений в артикуляционной и общей моторике: со­храняется повышенный мышечный тонус, ребенок не си­дит, а возможно еще не держит голову, произвольные движения ограничены, затруднены жевательные движения, часто появляется поперхивание. Задержка моторного раз­вития приводит к запаздыванию речевого и психического развития ребенка.

Одной из форм ДЦП является двойной атетоз, связан­ный с поражением базальных ганглиев головного мозга. При двойном атетозе у детей часто наблюдаются расстройства речи по типу экстрапирамидальной дизартрии и наруше­ния слуха.

В настоящее время ранняя диспансеризация позволяет выявить задержку психомоторного развития и направить ре­бенка на лечение. Рано начатое лечение (медикаментозное, массаж, гимнастика) позволяет уменьшить паретические явления, улучшить общую моторику, дать толчок к даль-

нейшему моторному, речевому и психическому развитию ребенка. Разработаны специальные методики медико-педа­гогического комплекса по реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом.

В случаях нерезко выраженного ДЦП или гемиплегического пареза моторные функции формируются с задер­жкой и выявляются при специальном обследовании или физической нагрузке. Чаще всего родители обращаются к врачу в связи с речевыми нарушениями. В этих случа­ях обследование выявляет остаточные явления органичес­кого поражения центральной нервной системы, особенно­сти общей и речевой моторики. Речевые нарушения чаще характеризуются расстройством артикуляции, фонации, дыхания, что определяется как дизартрия. При обследо­вании выявляется ограничение подвижности в артикуля­ционной мускулатуре, слабый истощаемый голос, короткое и поверхностное дыхание. В общей моторике наблюдается ограничение объема движений в руке и ноге на стороне па­реза, повышение мышечного тонуса и сухожильных реф­лексов, наличие патологических симптомов (Бабинского, Россолимо, симптом веера и др.). Этим детям трудно пры­гать на одной ножке, удерживать поднятую кверху руку. Нередко при утомлении мышц появляются миоклонусы или гиперкинезы. Дети нуждаются в медицинской и пе­дагогической коррекции.

Ночное недержание мочи (энурез)

У детей с органическим поражением центральной нерв­ной системы часто отмечается энурез (ночное недержание мочи).

Мочевой пузырь иннервируется парасимпатическими во­локнами, которые берут начало в крестцовой части спинного мозга от третьего, четвертого и пятого поясничных сегмен­тов. Симпатические волокна вызывают расслабление глад­ких мышц мочевого пузыря и сокращение внутреннего сфин­ктера, парасимпатические — сокращение гладких мышц и расслабление сфинктера. Произвольный наружный сфин­ктер (поперечно-полосатая мышца) получает иннервацию

от клеток третьего и четвертого крестцовых сегментов. В сплетениях, расположенных близко от мочевого пузыря, и в самих его стенках имеются скопления ганглиозных кле­ток, которые являются автономными центрами функции мо­чевого пузыря. Волокна, иннервирующие мочевой пузырь, частично заканчиваются в спинном мозге, часть волокон поднимается в головной мозг и заканчивается в парацентральной дольке (М. Б. Цукер). Таким образом, иннервация мочевого пузыря имеет как спинальное, так и кортикаль­ное представительство.

Детей с раннего детского возраста приучают к опрят­ности, и ребенок рано начинает подавать сигналы о не­обходимости мочеиспускания. Вместе с тем дети, кото­рых не приучали к опрятности или этот рефлекс у них не выработался, страдают ночным, а иногда и дневным недержанием мочи. Такое положение отражается на об­щем состоянии ребенка: он стесняется своего недостатка, не может находиться в общем коллективе (выезд летом на дачу). Для предупреждения энуреза очень важно с ран­него детского возраста вырабатывать у ребенка произволь­ное мочеиспускание (мочиться перед сном). Родителям необходимо будить ребенка ночью в определенное время. Не рекомендуется вечером обильное питье. Учитывая, что этиология ночного недержания мочи неоднородна, ле­чебные мероприятия могут быть различными. С возрас­том (12—16 лет) ночное недержание мочи обычно прекра­щается.

От ночного недержания мочи необходимо отличать слу­чаи постоянного истечения мочи, которые связаны либо с поражением самого мочевого пузыря, либо с другими причинами, которые может выявить только врач.

Судорожный синдром (эписиндром)

Судорожные состояния у детей и взрослых известны давно. Еще в V в. до н.э. Гиппократ описал клинику су­дорожного состояния. Он обратил внимание, что у одних больных судороги возникают на фоне какого-либо заболе­вания (травма, инфекция, интоксикация), у других явля-

ется самостоятельным заболеванием, наблюдается в тече­ние всей жизни, сочетается со специфическими измене­ниями личности больного. В связи с этим Гиппократ раз­делил все случаи судорожных состояний на синдром (на фоне другого заболевания) и самостоятельную болезнь. В XI в. Авиценна ввел понятие «эпиламвано», что обозна­чает «схватываю», при описании большого судорожного приступа. Это слово «эпиламвано» стало основой термина «эпилепсия».

В настоящее время деление на синдром и болезнь со­храняется.

Эпилепсия как самостоятельная болезнь относится к на­следственно-органическим формам заболевания.

Судорожный синдром, начавшись на фоне травмы, ин­фекции, интоксикации, может повторяться и в последую­щее время. Приступы судорог могут наблюдаться в любое время суток. Они бывают развернутые или абортивные. При­ступу предшествуют головная боль, плохое самочувствие. Непосредственным началом приступа является «аура» (ду­новение), идущая со всех уровней нервной системы: зри­тельная, слуховая, тактильная, двигательная, сенсорная, с болями в животе, ощущением страха и т. д. У каждого больного своя, постоянно повторяющаяся аура, указываю­щая на основной очаг поражения в головном мозге. Дли­тельность ауры может быть различной. В одних случаях ребенок может сказать, что наступает приступ, в других — когда аура короткая, не успевает сказать и кажется, что приступ возник внезапно. Воспитатель, в группе которого имеется ребенок с судорожными приступами, должен быть осведомлен об этом, знать этапы приступа и основные по­ложения об оказании первой помощи больному.

Клинические проявления большого эпилептического приступа характеризуются тремя фазами.

Первая фаза — это тоническая судорога, спазм всей поперечно-полосатой (скелетной) и гладкой мускулатуры. Больной падает, бледнеет, вытягивается. За счет спазма артикуляционной мускулатуры может быть прикус язы­ка; за счет спазма голосовой щели — крик; за счет спаз­ма мочевого пузыря и прямой кишки — непроизвольное мочеотделение и акт дефекации. Спазм артериальных со-

судов вызывает полное обескровливание головного мозга; дыхание и сердцебиение останавливаются. Степень рас­стройства сознания — кома. Такое состояние продолжает­ся 20—40 секунд, после чего наступает вторая фаза при­ступа.

Вторая фаза начинается с тяжелого с присвистом дыха­ния, включается сердцебиение, меняется цвет кожных по­кровов от цианотичного (синюшного) до розового. Судоро­ги клонические (частые ритмичные подергивания) во всей мускулатуре: во рту слюна, смешиваясь с кровью, взбива­ется в пену. Клонические судороги могут быть в одной по­ловине тела или во всем теле, длительность судорог раз­лична: три—пять—десять минут, степень расстройства сознания — сопор. Затем судороги становятся слабее, реже. Больной как бы затихает.

Потом начинается третья фаза — фаза глубокого сна, из которого больного вывести невозможно. Это разлитое ох­ранительное торможение в коре головного мозга. Постепен­но сон ослабевает. Длительность сна различна. Проснув­шись, больной ничего не знает о своем приступе, жалуется на сильную головную боль, боль в мышцах. Наблюдаются после приступа явления амнезии, при которой у больного выпадают из памяти события, когда он находился без со­знания (антероградная амнезия) и многие события, пред­шествовавшие приступу (ретроградная амнезия).

Во время приступа воспитатель и педагог должны ока­зать ребенку первую помощь. Если больной успевает ска­зать, что с ним сейчас будет приступ, воспитатель должен поддержать ребенка, чтобы он не упал и не получил доба­вочную травму. Под голову необходимо подложить какой-нибудь мягкий предмет. Во время клонических судорог необходимо использовать роторасширитель (или заменяю­щий его предмет) и придержать язык при помощи языко-держателя. Эта процедура необходима для того, чтобы во время клонических судорожных состояний язык не зак­рыл дыхательное горло, что может привести к асфиксии (удушению). Если под рукой у воспитателя нет подходя­щих инструментов, можно повернуть голову набок. После окончания судорожного приступа больного переносят на постель, где он продолжает находиться в течение всего пе-

риода глубокого сна и после просыпания, так как у боль­ного могут отмечаться головокружение, тошнота, рвота и другие симптомы после припадочного состояния. Боль­ные жалуются на головную боль, боль в мышцах, в обла­сти живота. Больному должна быть оказана медицинская помощь.

В связи с явлениями ретроградной амнезии у больных выпадает из памяти некоторый период, предшествовавший приступу. Задачей педагога является найти границу поте­рянных знаний и заново учить пройденный материал, вос­становить речевые затруднения.

Воспитатель и педагог должны знать, что судорожные состояния могут не ограничиться одним приступом. Один приступ может следовать за другим. Такое состояние но­сит название «эпилептический статус». В этих случаях тре­буется госпитализация больного и срочное медицинское вмешательство, так как больной может не выйти из кома­тозного состояния, что грозит смертельным исходом. Все больные должны находиться под медицинским наблюдени­ем. При редких приступах дети могут посещать дошколь­ные и школьные учреждения.

В ряде случаев у больных бывают только ночные судо­рожные приступы, кратковременные, при которых отмеча­ется только непроизвольное мочеотделение. Такие состоя­ния приходится дифференцировать с ночным недержанием мочи органического типа, наблюдающимся у детей с ранне­го детского возраста постоянно. При судорожных состояни­ях упускание мочи в ночное время появляется после возра­стного периода благополучия, носит строго определенный по времени характер. Такие дети нуждаются в обследова­нии и соответствующем лечении.

Кроме больших судорожных приступов наблюдаются еще и малые приступы, характеризующиеся кратковре­менным расстройством сознания. Больной «замирает» на мгновение, взгляд устремлен в одну точку, веки не мига­ют, больной на вопросы не отвечает. Речь прерывается на этот момент. Затем больной как бы встряхивает с себя ка­кую-то тяжесть, смотрит растерянно, так как не знает, что с ним было, о чем говорил, что делал. Эти состояния у больного повторяются часто и пока с ним разговарива-

ют, он останавливается несколько раз. Воспитатель, обра­тивший внимание на такие состояния у ребенка, может посоветовать родителям проконсультировать ребенка у не­вропатолога.

Заканчивая рассмотрение клинического раздела невро­патологии, необходимо подчеркнуть, что многие заболева­ния, начавшиеся в детском возрасте, принимают хроничес­кое течение, оказывают влияние на психическое развитие ребенка и становление его личностных особенностей, кото­рые будут рассматриваться в курсе «Психопатология детс­кого возраста». Знание курса по детской невропатологии подчеркивает необходимость тесного контакта педагогичес­кого коллектива' с медицинским как единое медико-педа­гогическое учреждение.

Неврозы (невротические реакции у детей)

К неврозам относят такие функциональные нарушения в нервной системе, которые не сопровождаются грубыми органическими изменениями в структуре нервной ткани. Однако такое определение весьма условно, и оно объясня­ется тем обстоятельством, что природа неврозов долгое вре­мя была мало изучена. Некоторые нарушения в общей соматике организма (малокровие, расстройство обмена ве­ществ, истощение и др.) являются, по существу, только фоном.

Основной причиной неврозов является психическая трав­ма, однако имеет значение и преморбидная личностная предрасположенность (например, унаследованная от роди­телей эмоциональная неустойчивость, ранимость психики и т. п.). Таким образом, невроз есть результат перенапря­жения нервной системы, срыв нервной деятельности. Те­чение неврозов может иметь двоякий характер. Одни фор­мы могут развиваться постепенно в результате целого ряда условий. В более редких случаях этим условием может явиться врожденная слабость нервной системы. Неблагоп­риятная обстановка в семье, неправильное воспитание мо­гут обострить проявление врожденной нервной слабости

и способствовать формированию выраженных форм невро­за. В других случаях невроз может возникнуть остро как реакция нервной системы на те или иные неблагоприят­ные ситуации в жизни ребенка. Что же лежит в основе не­врозов? Каков физиологический механизм указанных рас­стройств нервной деятельности?

Работы И. П. Павлова и его учеников помогли раскрыть патофизиологические механизмы, которые обусловливают развитие неврозов. Сущность подобных расстройств заклю­чается прежде всего в нарушении баланса между раздра­жительным и тормозным процессами. Речь идет о так на­зываемой сшибке, «трудной встрече» (по Павлову), которая возникает в результате нарушения равновесия, которое присуще нормальному состоянию физиологической дея­тельности больших полушарий. Нарушение взаимодей­ствия между основными нервными процессами изменяет течение высшей нервной деятельности, что в последующем может вызвать патологическое преобладание либо раздра­жительного, либо тормозного процесса.

Изучение нервных детей в детских садах позволяет вы­делить среди них в основном две группы. Дети, относя­щиеся к первой группе, характеризуются повышенной возбудимостью нервной системы, непоседливостью, двигательнной расторможенностью. В жизни это излишне под­вижные, шумливые дети, которые не могут сосредоточить внимание даже на короткий срок, вертятся, шумят. Они бы­стро, не подумавши, отвечают на вопросы воспитателя, речь их излишне тороплива. Такое поведение, по-видимому, связано с лабильностью возбудительного процесса и ослаб­лением внутреннего торможения. Реже встречается дру­гая группа детей, которым свойственны вялость, апатич­ность, моторная недостаточность, что является результа­том наклонности к тормозимости, инертности тормозного процесса.

В практике выделяется ряд различных форм неврозов. Мы остановимся на характеристике только некоторых из них. Это неврастения, невроз навязчивых состояний и ис­терия. Прежде всего следует сказать, что все указанные неврозы имеют много общих признаков, главным из кото­рых является неустойчивость нервного тонуса. Однако каж-

дая из выделенных форм имеет и свои специфические осо­бенности, что оправдывает их выделение в клинической практике. Следует отметить, что характерные особеннос­ти, свойственные той или иной форме неврозов, конечно, больше выражены у взрослых. В детском возрасте специ­фичность невротических симптомов, относящихся к той или иной форме, нередко носит стертый характер. В то же время имеет место и ряд особенностей, свойственных пре­имущественно детскому возрасту.

Неврастения у детей характеризуется истощением не­рвной системы в результате переутомления, недоедания, общего физического ослабления организма или интокси­кации, пережитых тревог и волнений. Внешний облик та­ких детей характеризуется пониженной упитанностью, бледностью кожных покровов. У них глубоко запавшие глаза, синие круги под глазами, иногда особый блеск глаз. Наряду с плохой осанкой, неуверенностью в движениях проявляются порывистость, нетерпеливость. Этим детям свойственны повышенная раздражительность, гневли­вость, неустойчивость настроения. Обычно такие дети ут­ром поднимаются с большим трудом, капризны, иногда долго плачут, перед тем как идти в детский сад. Вечером же их трудно уложить, они возбуждены, веселы. Сон бес­покойный. Отмечаются страхи, вскрикивания, подергива­ния во сне. В практике детского сада эти дети характе­ризуются быстрой истощаемостью, их утомляет интел­лектуальное напряжение. Внимание неустойчиво, память ослаблена. Нередко они задерживаются в интеллектуаль­ном развитии. Иногда встречаются дефекты речи, чаще в форме ускоренной торопливой речи, переходящей в за­икание. Имеет место ряд сдвигов со стороны вегетативной нервной системы, что проявляется в форме усиленной по­тливости, неустойчивости сосудистого тонуса (наклоннос­ти к спазмам). Отсюда жалобы на частые головные боли, боли в желудке (колики), неприятные ощущения в сердце (сердцебиение, замирание и т. д.). Отсутствие аппетита, иногда беспричинная тошнота и рвота. В отдельных слу­чаях развивается крайне неприятное осложнение в виде ночного недержания мочи, которое нередко принимает упорный характер и требует длительного лечения. Следу-

ет подчеркнуть, что недержание мочи может быть обуслов­лено не только неврозом, но и другими причинами, свя­занными уже с органическими поражениями спинного мозга или дефектами развития самого мочеполового ап­парата. Иногда течение неврастении может сопровож­даться некоторыми двигательными нарушениями в форме тикообразных подергиваний века, угла рта, головы. Так как указанные симптомы характерны и для органичес­ких поражений центральной нервной системы (менингоэн-цефалиты, хорея), то необходимо тщательное обследование таких детей врачом-специалистом. Часто родители, указы­вая на подергивания у ребенка, считают их вредной при­вычкой, шалостью, наказывают его, что, конечно, не спо­собствует ослаблению этих симптомов, а может привести и к их усилению.

Истерия (истерический невроз) у детей характеризу­ется целым рядом особенностей. Это прежде всего повы­шенная эмоциональность; чрезмерная впечатлительность, склонность к самовнушению и фантазерству. Для истерии характерно большое многообразие и других симптомов. Так, в легких случаях истерического невроза патология преимущественно выражается в особенностях характера. Для истерического характера особенно типичны выражен­ный эгоцентризм, желание привлекать внимание окружа­ющих, при отсутствии такового со стороны окружающих истерик может давать ряд отрицательных реакций — гру­бость, аффектные вспышки, плач и т. д. В более тяжелых случаях истерический невроз сопровождается припадками в качестве реакции на неудовлетворение требований, а так­же ослаблением или исчезновением некоторых двигатель­ных или сенсорных функций (параличи, парезы, истери­ческая глухота, слепота), носящих всегда временный ха­рактер.

Сложный комплекс невропсихических особенностей, возникающий у истерика, обусловлен своеобразными па­тофизиологическими механизмами, сущность которых была изучена И. П. Павловым.

Истерический невроз возникает чаще всего у лиц, при­надлежащих к так называемому художественному типу (по Павлову). Как известно, у таких людей отмечается неко-

торое преобладание первой сигнальной системы над второй, что обусловливает яркий, конкретный, образный тип их мышления. При срыве нервной деятельности нормальный физиологический вариант взаимодействия между сигналь­ными системами нарушается в сторону уже патологически преобладающей первой сигнальной системы. Кроме того, происходит нарушение взаимодействия и с подкорковыми образованиями, влияние которых усиливается в связи с ос­лаблением регулирующей роли коры. Преобладание подкор­ковых влияний приводит к насыщению эмоциональными моментами, чем и объясняется та повышенная впечатли­тельность, которая характеризует поведение истерика. От­сюда аффективные вспышки и импульсивные поступки, свойственные этой группе людей.

Симптомы истерического невроза у детей не отличаются такой яркостью, как это можно наблюдать у взрослых. Надо отметить некоторую пестроту признаков, характеризующих истерические проявления у детей. Так, иногда истеричность может проявляться в форме повышенной впечатлительнос­ти, особой хрупкости конституции. Такие дети под маской внешней холодности, безразличия скрывают большой за­пас эмоциональных переживаний. Каждое резкое слово, неосторожный намек, жест со стороны окружающих могут причинить им массу тяжелых страданий. Они привязчивы и требовательны к дружбе, чрезвычайно обидчивы, ревни­вы и подозрительны. Мечтательность, склонность к фанта­зии — нередкие'' свойства их натуры. Им также свойствен эгоцентризм. Однако он выражается не в грубых примитив­ных требованиях к окружающим в смысле признания свое­го «я», а в чрезмерно болезненно развитом самолюбии. От­сюда постоянная настороженность, приобретающая форму своеобразной защитной реакции от возможных ущемлений со стороны окружающих, иногда болезненно преувеличен­ных. Именно этим детям и подросткам (чаще девочкам) свой­ствен целый ряд неприятных соматических ощущений: го­ловные боли, тошнота, иногда онемение в различных частях тела, ощущение клубка в горле, приступы нервной икоты. Наличие особой хрупкости внутренней конституции таких детей, соединенной с большой эмоциональностью, может явиться неблагоприятным фоном, особенно в подростковом

возрасте, в связи с возникновением сексуальных пережива­ний, могущих привести к душевным катастрофам. В отдель­ных случаях при конфликтных ситуациях, а также в мо­менты психических травм слабая нервная система истерика не справляется и он реагирует истерическим припадком. Истерический припадок может развиваться сразу на высо­те аффекта и сопровождаться плачем или хохотом. Боль­ной падает (чаще осторожно), сознание может частично за­темняться, появляются судороги и на лице различные гримасы, иногда больной выгибается, принимает вычурные (страстные) позы. Обычных для эпилептического припадка выделения пены изо рта, прикуса языка, самопроизвольных мочеиспускания и дефекации не бывает. Зрачки реагируют на свет нормально. В отдельных случаях истерический при­ступ может выражаться в своеобразном оцепенении, сниже­нии чувствительности (истерический ступор). Сравнитель­но редко результатом нервного срыва может быть развитие истерических парезов или параличей: отнимается полови­на тела, развивается слабость или неподвижность в руке и ноге с одной стороны. Иногда может возникнуть утрата речи или слуха — истерический мутизм, сурдомутизм или потеря голоса — истерическая афония.

Все указанные патологические явления носят временный характер, обычно они не связаны со структурными пораже­ниями, а являются результатом возникших очагов застой­ного торможения, вследствие чего происходит выключение или ослабление той или иной двигательной или сенсорной функции.

В других случаях истерический невроз проявляется в фор­ме повышенной капризности, слезливости. Такие дети иног­да часами могут плакать, требуя, чтобы окружающие вы­полнили их желание, бросаться на пол, бить ногами, кри­чать, драться. Обычно черты эгоцентризма, свойственные истерикам, в этих случаях проявляются в желании насто­ять на своем, привлечь внимание окружающих, быть в цен­тре внимания, властвовать. Некоторые дети рано становят­ся деспотами в семье и, учтя слабость родителей, использу­ют это в своих интересах в самой грубой форме.

Непризнание со стороны окружающих их желания быть лидером вызывает у них ряд агрессивных действий. Одна-

ко, будучи слабыми натурами, они нередко ищут обходных путей для доказательства сверстникам своего превосходства, своей исключительности. Отсюда наклонность к патологи­ческой лжи. Выдумываются целые истории, например о сво­их родственниках, якобы очень известных людях. Приук­рашиваются и собственные поступки и способности. Такая псевдология, принимающая у некоторых детей довольно пышный характер, есть своеобразное прикрытие собствен­ной неполноценности, слабости.

Невроз навязчивых состояний. Навязчивые состояния могут проявляться в интеллектуальной сфере (навязчивые мысли, представления, воспоминания), в эмоциональной сфере (навязчивые страхи) и в двигательной (навязчивые движения, действия, поступки).

В возникновении невроза навязчивых состояний у детей и подростков основная роль принадлежит длительно дей­ствующим травмирующим ситуациям, связанным с конф­ликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напряжением, обусловленным сознанием ответственности, повышенными требованиями к ребенку со стороны родите­лей и т. п. (Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев). У детей дошколь­ного и отчасти младшего школьного возраста, а также при наличии психического инфантилизма у подростков невро­тические навязчивости могут возникнуть под влиянием ос­трых психических травм, сопровождающихся испугом.

Большое значение для возникновения этой формы невро­за имеют тип высшей нервной деятельности и особенности характера ребенка, а также методы воспитания, соматичес­кое состояние и окружающая среда. Характерологически­ми особенностями данного индивида являются тревожно-мнительные черты, которые могут быть свойственны и его родственникам, в частности матери. Дети, у которых разви­вается синдром навязчивостей, в большинстве случаев уже в раннем детстве отличаются повышенной боязливостью пе­ред всем новым, незнакомым. В дошкольном возрасте у них появляется тревожность, мнительность, боязнь заразиться, склонность создавать себе различные запреты, вера в при­меты, пристрастие к играм, правила которых сходны с на­вязчивыми действиями, соблюдение строгой последователь­ности действий при одевании и утреннем туалете.

Тревожно-мнительный характер формируется под влия­нием окружающей среды, гиперопеки со стороны родите­лей, постоянных разговоров о возможных болезненных со­стояниях и исходах. У детей формируется своеобразная форма мышления, представление об особой трудности жить обычной реальной жизнью, устанавливать контакт с окру­жающими. Отсюда каждое явление обычного жизненного порядка ребенок воспринимает не просто, а пытается ана­лизировать, искать «корень вещей». Все это приводит к бес­плодному мудрствованию, резонерству, голой абстракции. Указанные качества ведут к отрыву таких детей от реаль­ной жизни. Каждый раздражитель для них является сверх­сильным, невыполнимым, обусловливающим сшибку не­рвных процессов.

Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые движе­ния и действия (обсессии). В зависимости от преобладания тех или других условно могут быть выделены две разновид­ности невроза: невроз навязчивых страхов и невроз навяз­чивых действий. Однако часто встречаются навязчивые со­стояния смешанного характера.

При неврозе навязчивых страхов содержание высказы­ваний зависит от возраста ребенка и причин возникнове­ния невроза (страх заражения, боязнь уколоться, закры­тых помещений, темных комнат и т. п.). У детей младшего школьного и подросткового возраста доминируют страхи, связанные с осознанием своего физического «я» или внеш­него вида. Сюда же относится и страх речи у заикающих­ся. Страх за свое здоровье нередко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей. Особую разновидность фобического невроза у подростков представ­ляет невроз «ожидания», который характеризуется тревож­ным ожиданием и страхом неудачи при выполнении како­го-либо задания (В. В. Ковалев). В школьном возрасте страх ожидания часто связан с трудностью устных ответов (не­уверенность в себе), с неприятными разговорами родите­лей и т. д.

При неврозе навязчивых действий у младших детей появ­ляются тики, покашливание (нередко связанные с предше­ствующими соматическими заболеваниями), у старших —

защитные реакции, нередко в виде ритуальных реакций. Все навязчивые действия тесно связаны с отрицательными аффективными переживаниями, особенно с навязчивыми страхами. Дети с навязчивым страхом заражения часто моют руки или потряхивают ими. Беспокойство за свое здо­ровье или здоровье родителей заставляет их выполнять за­щитные действия условного характера.

Различные высказывания, страхи, действия при неврозе навязчивых состояний необходимо учитывать воспитателю и психологу. Необходимо выяснить причины возникновения этих состояний, посоветовать обратиться к специалисту для проведения лечебных и психотерапевтических мероприя­тий. Только врач может провести дифференцированную ди­агностику, увидеть разницу между невротическими реакци­ями и вялотекущей формой шизофрении (неврозоподобной), требующей других методов лечебного воздействия.

Дата добавления: 2014-12-27