Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного менингита

Диагностировать туберкулёзный менингит необходимо рано (до 7-10 дня болезни) в период экссудативной фазы воспаления.

При постановке диагноза менингита необходимо учитывать следующие данные; анамнез (сведения о контакте с больным туберкулёзом), характер туберкулиновых проб (из-за тяжести процесса они могут быть отрицатель­ными, анергия), наличие и сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, её эф­фективность.

Клиническое обследование: а) характер начала заболевания; б) характер течения заболевания; в) состояние сознания; г) выраженность менингеальных симптомов; д) спинномозговая пункция, ликвор, исследование глазного дна.

Рентгено-томографическое исследование грудной клетки (отсутствие рентгенологических изменений не исключает туберкулёзную этиологию заболевания).

Важным фактором для выяснения этиологии менингита является оп­ределение характера изменений в ликворе.

Исследование спинномозговой жидкости.

В желудочках мозга, в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга имеется спинномозговая жидкость от 100 до 150 мл. У взрослого человека в желудочках находится: 20-40 мл жидкости. Методом извлечения спинномозговой жидкости наиболее часто является поясничный прокол – люмбальная пункция, которая даёт возможность определить давление ликвора и изучить его состав.

Давление столба ликвора можно приблизительно определить по скорости вытекания жидкости. При гипертензии ликвор вытекает струей или очень частыми каплями (более 20 капель в минуту), при низком давлении - капли редкие).

Обращается внимание ни цвет ликвора, прозрачность. При туберкулёзных менингитах ликвор, как привило, прозрачный или опалесцирующий.

Исследование плёнок: через 12-24 часа обрадуется тонкая прозрачная фибринозная сетка на поверхности, нежная паутинообразная (типа «перевернутой ёлочки», воронки).

Клеточный состав ликвора: в ликворе количество клеток повышается до 100-300 и более. Плеоцитоз в начале заболевания бывает нейтрофильно-лимфоцитарным (смешанным), в дальнейшем лимфоцитарным (до 100%). Ликвор исследуется также методом посева на МБТ и неспецифическую фло­ру. Микобактерии туберкулёза в ликворе при туберкулёзном менингите об­наруживаются редко.

Содержание белка повышено до 0,8-1,5 г/л и выше {N 0,15-0,33г/л) пре­имущественно за счёт глобулинов, что подтверждается реакциями Панди и Нонне-Аппельта. Степень помутнения оценивается до четырех бальной системе. Максимальное количество глобулинов оценивается четырьмя плю­сами (++++).

Спинномозговая жидкость исследуется на содержание сахара (N 2,5-3,5 ммоль/л) н хлоридов (N 120-530 ммоль/л). Характерно их снижение.

Спинномозговая жидкость исследуется на МБТ методом бактериоскопии и ПЦР (полимеразно-цепная реакция).

При менингоэнцефалите и спинальной форме туберкулезного менингита выявляются более значи­тельное увеличение количества белка (до 4-5 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера (белково-клеточная диссоциация), что отражает преобладание застойных явлений над воспалительными. При этом цвет жидкости ксантохромный. Типично выраженное снижение содержания сахара (вплоть до 0) и хлоридов в ликворе. В этот период развивается окклюзия (блок ликворовыводящих путей), что обусловлено нали­чием большого количества фибрина и появление спаек.

Дифференциальная диагностика менингитов.

Дифференциальный диагноз туберкулёзного менингита с менингитами другой этиологии не всегда лёгок. При проведении диагностики всегда сле­дует иметь ввиду не специфические серозные и гнойные менингиты,

Серозные менингиты.

К серозным менингитам относятся серозный лимфоцитарный менингит, менингиты, вызванные знтеровирусами, аденовирусами, вирусом эпидеми­ческого паротита, клещевого энцефалита, а также при таких заболеваниях, как пневмония, сыпной и брюшной тиф, скарлатина, корь, ветряная оспа и т.д.

При проведении дифференциального диагноза для большинства серозных менингитов нужно считать типичным следующее: острое начало и течение; гипертермия, выраженность менингеального синдрома с начала заболевания; нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление, цитоз лимфоцитарный, с умеренным повышением белка, нормальным содержани­ем сахара и хлоридов; очаговые изменения быстро проходящие; эпидемиологический анамнез. Туберкулиновая чувствительность в постановке диагноза не является решающей, т.к. и у инфицированного ребёнка может быть серозный менин­гит и пленка выпадает редко (грубая); при вирусных серозных менингитах обострений и рецидивов не бывает.

Гнойные менингиты.

К гнойным менингитам относятся: менингококковый менингит: пневмококковый менингит.

При проведении дифференциальной диагностики с туберкулёзным ме­нингитом следует учитывать следующие основные признаки;

-острое, иногда молниеносное возникновение;

-процесс локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках полушарий головного мозга;

-поражения черепно-мозговых нервов, как правило, не наблюдается;

-характерно при менингококковом менингите наличие herpes;

-ликвор гнойный, мутный с высоким нейтрофильным плеоцитозом;

-белок увеличен от 0,6 до 4-й г/л и более.

Менингизм.

Кроме того, при острых заболеваниях (пневмония, грипп, бо­лезнь Боткина и др.) может наблюдаться раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстро проходящим отёком оболочек и мозга без истинных признаков воспаления. В подобных случаях больной может жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Ликвор в таких случаях при диагностической люмбальной пункции вытекает под повышенным дав­лением, но состав его не меняется. Такое состояние обозначается термином «менингизм». С улучшением общего состояния больного исчезают и явле­ния менингизма. Однако исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования ликвора.

3.4. Лечение больных туберкулёзным менингитом.

Строгий постельный режим первые 1,5-2 месяца до отчётливой тенден­ции к нормализации состава ликвора. Затем разрешается сидеть в постели во время приёма нищи, а через 3 месяца - ходить по палате. Стол индивидуаль­ный, пища богатая витаминами, белками, легко усвояемая.

Обязательный осмотр больного окулистом в первые дни заболевания, невропатологом. Далее осмотр этими специалистами не реже 1 раза в 3 ме­сяца.

Терапия больного должна быть, прежде всего, этиотропной и соответствовать основным принципам лечения больного туберкулезом: своевременной (сразу же при подозрении туберкулёзной этиологии); длительной и непрерывной (первые 9-10 мес. в условиях стационара, затем - в санатории или в условиях дневного стационара); комбинированной (4-5 противотуберкулезных препарата одновременно); комплексной (возможно применение хирургического лечения при сформировавшейся окклюзии); преемственной (стационар, санаторий или дневной стационар, амбула­торное лечение).

Наблюдение больных туберкулезным менингитом осуществляется в IA группе диспансерного учёта до 1,5 - 2 лет.

Этиотропная терапия больным туберкулезным менингитом прово­дится в условиях стационара. Химиотерапия проводится комбинацией 4-5-х противотуберкулезных препаратов. На этапе интенсивной фазы химиотерапии формируется внутривенная капельная терапия 10% р-ром изониазида, рифампицином и стрептомицином внутримышечно, этамбутол, пиразинамид внутрь, при отсутствии глотания – через зонд. Эндолюмбально вводят салюзид 5% раствор из расчета 5 мг/кг мас­сы тела. При положительной клинической динамике черед 1-1.5 мес. лече­ния возможен перевод на интермиттирующий режим через день (3 раза в неделю). Длительность интенсивной фазы химиотерапии определяется индивидуально решением КЭК, но должна быть не менее 3 месяцев. Продолжающаяся фаза химиотерапии проводится 2-3 противотуберкулезными препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом). Продолжительность химиотерапии определяется клинико-рентгенологическими и лабораторными данными СМЖ, она может составлять 8-12 месяцев. Доза противотуберкулезных препаратов назначается с учетом воз­раста, массы тела и переносимости препаратов.

Показания к эндолюмбальной пункции:

• поздняя диагностика,
• белково-клеточная диссоциация;
• выраженность менингеальных симптомов,
• выраженность симптомов поражения вещества мозга;
• гидроцефальный синдром.

Кратность люмбальных пункций (ЛП): в первые 2-3 недели ЛП делают 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, I раз в две недели, 1 раз в месяц (до полной санаций ликвора).

Патогенетическая терапия.

Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут рег оs с постепенным снижением по 2,5 мг по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При приёме глюкокортикостероидов обязательно назна­чение препаратов калия (панангин, аспаркам).

Дегидротационная терапия. В тяжелых случаях отёка мозга и нарастаю­щей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: манит в/в капельно, фуросемид (лазикс) по 40 - 80 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю; диакарб I раз в день по схеме: 3 дня приём, 4-ый - перерыв и т.д. Длительность применения этих препаратов определяется степенью выраженности внутри­черепной гипертензии, наличием отека соска зрительного нерва. Для улучшения реологии и дезинтоксикации показано назначение реополиглюкина и гемодеза, но с обязательным учетом выделенной мочи.

Симптоматическая терапия:

противосудорожная (реланиум, дроперидол, седуксен, ГОМК в дозах, соответствующих возрасту).

Сосудистая терапия и терапия направлена на метаболические процес­сы головного мозга. В остром периоде и при тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно капельно, через -1-5 недель переходят на приём рег оs. Курс лечения 12-16 недель, но может быть и бо­лее длительным. Показано назначение:

• кавинтон по 10-20 мг на 500 мл изотонического раствора или рег os по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в день;

• трентал по 100 мг на 200 мл изотонического раствора, рer os - по 100 мг 3 раза в день.;

• пирацетам (ноотропил) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения кли­нической картины; затем рсг os но 200 мг 3 раза в день от 8 недель до 21 и более,

Рассасывающая терапия. Показана при образовании спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии при поздно начатом лечении; медленной регрессии изменений мозговых оболочек. Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0 или фибса 1,0 мл в день. На курс 30 инъекций (2-3 курса). Начинать рассасывающую терапию после 3-4-х месяцев этиотропной терапии.

В период регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0 мл в/м через день или 5,0 в/в 2 раза в неделю, на курс 20-30 инъек­ции.

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие лечебную гимнастику, массаж (направленные на восстановление движений при гемипарезах и параличах). К этим мероприятиям можно приступить по­сле 4-5 месяцев лечения (при санации ликвора).

Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по пово­ду гидроцефалии.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

-исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

-стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями,

-регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных),

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Осложнения туберкулёзного менингита.

Осложнения различного характера возникают тем чаще, чем позже начата противотуберкулезная химиотерапия.

Наиболее частыми из них являются: гидроцефалия; двигательные расстройства в виде центральных парезов и параличей конечностей; гиперкинезы (насильственные движения); децеребрационной ригидности; развитие энцефалита может привести к нарушению интеллекта больного, доходя­щего до степени идиотии, эпилептическим припадкам; атрофия зрительного нерва; глухота, развитие холестатом у больных, лечившихся пункционным методом.

Тесты к теме «Туберкулёзный менингит»

1. Менингеальные симптомы, непосредственно связанные с поражением:

а) вещества головного мозга;

6) спиномозговых; корешков;

в) арахноидальной (паутиннойой) оболочки;

г) мягких мозговых оболочек.

2. Рвота при туберкулезном менингите обусловлена:

а.) раздражением мягких мозговых оболочек;

б) раздражением рвотного центра в сетчатой субстанции продолговатого мозга;

в) поражением вещества мозга.

3. В течении туберкулёзного менингита выделяют периоды:

а} предаллергический;

б) продромальный;

в) параличей и парезов;

г) раздражения мозговых оболочек.

4. В продромальном периоде туберкулёзного менингита встречаются:

а) пятна Коплика;

б) пятна Труссо;

в) пятна Филатова;

г) сеточка Франка.

5. Симптомами туберкулёзного менингита не являются:

а) симптом Кернига:

б) симптом Коранъи;

в) симптом Филатова;

г) симптом Брудзинского.

6. Изменения ликвора при туберкулёзном менингите характеризуются:

а) плеоцитозом лимфоцитарным;

б) плеоцитозом полинуклеарным;

в) снижением количества сахара и хлоридов;

г) увеличением количества сахара и хлоридов.

7. Типичным для туберкулёзного менингита является образование фиб­ринозной плёнки:

а) нежной паутинообразной;

б) массивной (грубой).

8. При поражении глазодвигетельного нерва (Ш пара) не встречается:

а) птоз;

б) расширение зрачка;

в) сходящееся косоглазие;

г) расходящееся косоглазие.

9. Сходящееся косоглазие является признаком поражения черепно-мозгового нерва:

а) тройничного;

б) лицевого;

в) отводящего;

г) глазодвигательного.

10. При несвоевременной диагностике туберкулёзного менингита у боль-

больных в спинномозговой жидкости определяются:

а) клеточно-белковая диссоциация;

б) белково-клеточняя диссоциация.

11. При белково-клеточной диссоциации спинномозговая жидкость:

а) бесцветная;

б) ксастохрмная.

12. Содержание белка в ликворе не определяется реакцией:

а) Панди;

б) Нона-Аппельта;

в) Ривальта.

13. Пункционный метод лечения туберкулёзного менингита не зависит от:

а) выраженности симптомов общей интоксикации;

б) резко выраженных воспалительных изменений в ликворе;

в) возраста больного;

г) поражения вещества мозга.

14. На лечение и исход туберкулёзного менингита не оказывает влияние:

а) срок начала лечения;

б) своевременное назначение химиотерипиии;

в) пол больного,

г) возраст больного.

15. Осложнением туберкулёзного менингита не является:

а) гидроцефалия;

б) парезы и параличи;

в) атрофия зрительного нерва;

г) туберкулома мозга;

д) эпилептические припадки.

16. Установить соответствие:

1 - туб. менингит А - плеоцитоз в ликворе 168/3;

2 – менингизм Б - количество клеток в ликворе 10/3;

В - количество белка в ликворе 0,165 г/л;

Г - количество белка в ликворе 1,65 г/л;

Д - сахар в ликворе 0,75 г/л;

Е - сахар в ликворе 2,6 г/л;

И - жидкость вытекает под давлением.

Эталоны ответов

1-г 2-6 3-б,в,г 4-6 5-б, в б-а,в 7-а 8-в 9-в 10-6 11-6 12-в 13-в 14-в 15-г 16-1-А,Г, Д, И 2 – Б, В, Е, И

Литература:

1. Шебанов Ф.В. Туберкулез,1976.-С.-126-132.
2. Футер Д.С. Дифференциальная диагностика и лечение туберкулезного менингита/Москва,1954г.- 189 С.
3. Футер Д.С. Туберкулезный менингит /Москва,1965г.- 365 С.
4. Соркин И.Э. Туберкулезный менингит М19
5. Чугаев Ю.П.
6. Чугаев Ю.П.

Дата добавления: 2014-12-27