Лейкемоидные реакции, их патогенетическая характеристика и оценка 1 страница

Схема 6. Основные звенья патогенеза лейкемоидной реакции лимфоидного типа при инфекционном мононуклеозе (ИМ) - болезни Филатова-Пфейфера

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ТРОМБОЦИТОВ

Система тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе гемостаза, в процессах структурнофункционального и трофического обеспечения эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, а также репарации эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток. Тромбоциты являются важными поставщиками прокоагулянтных белков и необходимым катализатором реакций плазменной системы свертывания крови. Типовыми проявлениями количественных нарушений в системе тромбоцитов являются тромбоцитозы, тромбоцитопении и тромбоцитемии (схемы 7-9). Степень кровоточивости пропорциональна количеству тромбоцитов крови, особенно, при нарушениях тромбоцитопоэза (схема 8), что важно для прогнозирования геморрагического синдрома; а степень выраженности тромбоцитозов является определяющей в развитии тромботического синдрома и его исхода, что должно найти свое отражение в заключении при анализе гемограмм.

апластические анемии; приобретенные амегакариоцитарные тромбоцитопении; острые лейкозы; миелодиспластические синдромы; панмиелофтиз; дефицит витамина В₁₂и фолиевой кислоты; вирусные инфекции, индуцируемые вирусами гепатита С, Эпштейна-Барр; цитостатическая химиотерапия; лучевая терапия; прием эстрогенов, тиазидов.	иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых (болезнь Верльгофа); иммунная тромбоцитопеническая пурпура детей (при вирусных инфекциях); посттрансфузионная пурпура; неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – гемолитический уремический синдром; ДВС-синдром; эклампсия; злокачест-венные новообразования; прием хинидина, препаратов золота, гепарина и др.
”	”
Кол-во тромбоцитов	до 100 × 10⁹/л	’	Проявления кровоточи-вости	’	Незначительно выраженные.
60 - 40 × 10⁹/л	Петехии (пурпура) или посттравматические кровотечения.
20 - 10 × 10⁹/л	Спонтанные кровотечения, опасные для жизни.

ГЛАВА 4. Алгоритм ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКого АНАЛИЗа ГЕМОГРАММ ПРИ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Анализ гемограммы включает поэтапное изучение состояния системы эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов на основании оценки данных показателей периферической крови с целями:

- установления типа нарушений системы эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (наличия анемии, эритроцитоза, лейкоцитоза, лейкопении, лейкоза, тромбоцитоза, тромбоцитопении);

- установления каждого отдельного вида таких нарушений (вида анемии по одному или нескольким из пяти известных критериев; вида лейкоцитоза и лейкопении – по типу лейкоцитов, их абсолютному содержанию; лейкоза – на основании типирования бластов), что становится возможным при условии знания их этиологии, патогенеза, особенностей картины крови, костного мозга, а также отдельных гематологических симптомов и признаков, как-то: абсолютный и относительный лейкоцитозы и лейкопении, агранулоцитозы, костномозговая недостаточность, сдвиги лейкоцитарной формулы и индекс ядерного сдвига нейтрофилов, лейкемоидные реакции и т.п.;

- распознавания определенных нозологических форм патологии крови, например, анемии Аддисона-Бирмера, анемии Минковского-Шоффара, болезни Вакеза и др.;

- предположения характера заболевания и процессов, при которых имеют место установленные гематологические нарушения и их прогнозе.

Соответственно поставленным задачам строится заключение, являющееся окончательным этапом анализа гемограммы. В результате сформулированное заключение в ряде случаев является важным структурным звеном клинического диагноза заболеваний системы крови или имеет определенное диагностическое и прогностическое значение при оценке состояния больного, имеющего вторичные изменения показателей крови. Проведенный таким образом патофизиологический анализ гемограммы способствует правильному выбору этиопатогенетической коррекции выявленных гематологических нарушений.

· Оценить содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови с целью обнаружения анемии (Таблица 1) или эритроцитоза.

· Вычислить ЦП, MCV, МСН, МСНС (на основании данных HCT, Hb/л, Эр/л) и оценить эти показатели.

· При выявлении анемии дать ей характеристику, используя следующие критерии (Таблица 3):

- цветовой показатель (ЦП), среднее содержание и средняя концентрация Hb в эритроците (МСН, МСНС) – основания для заключения о нормо-, гипо-, гиперхромной анемиях;

- размер эритроцитов: МСV - средний диаметр эритроцитов; RDW - показатель анизоцитоза; сдвиги кривой Прайс-Джонса влево и вправо – основания для заключения о нормо-, микро-, макроцитарной анемиях;

- типы эритропоэза – нормобластический, мегалобластический; соответственно, анемии нормобластические, мегалобластические;

- уровень регенеративной активности костного мозга (процентное содержание ретикулоцитов и наличие в мазке крови регенеративных или дегенеративных форм эритроцитов) – основания для заключения о наличии регенераторной, гипорегенераторной, гиперрегенераторной, арегенераторной анемий (Таблица 2);

- этиопатогенез анемий, что является основанием для заключения о соответствующем виде анемий: постгеморрагической (Схема 1), гемолитической, дизэритропоэтической (Таблица 3).

· При выявлении эритроцитоза предположить его вид – первичный или вторичный, абсолютный или относительный (Таблица 10, схема 2).

· Дать патогенетическую оценку показателя СОЭ (Таблица 11).

· Оценить количественные нарушения суммарного содержания лейкоцитов (лейкоцитоз, лейкопения).

- выявить отклонения от нормы процентного содержания отдельных видов лейкоцитов для установления вида относительного лейкоцитоза или относительной лейкопении (Таблица 12а);

- определить и оценить абсолютное содержание в крови отдельных видов лейкоцитов, в первую очередь тех, чье процентное содержание отличается от нормы. С этой целью вычислить процентное содержание указанного в лейкограмме вида клеток от суммарного количества лейкоцитов. Установить отклонение от нормы полученных результатов абсолютного содержания лейкоцитов и определить вид абсолютного лейкоцитоза или лейкопении (Таблица 12б).

· Определить относительное и абсолютное содержание нейтрофилов:

- установить наличие относительной нейтрофилии/нейтропении, для чего суммировать процентное содержание созревающих, т.е. несегментированных (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных) и сегментоядерных нейтрофилов (Таблица 12а);

- установить наличие абсолютной нейтрофилии/нейтропении, для чего вичислить полученный суммарный процент несегментированных и сегментоядерных нейтрофилов от количества лейкоцитов (Таблица 12б);

· Выявить наличие соответствующего вида ядерного сдвига нейтрофилов:

- для выявления наличия ядерного сдвига нейтрофилов влево требуется установить изменения % содержания несегментированных нейтрофилов: увеличение палочкоядерных, появление значимого % юных и/или миелоцитов;

- для выявления наличия ядерного сдвига нейтрофилов вправо требуется установить, есть ли уменьшение % содержания палочкоядерных (от 1% до 0% при отсутствии метамиелоцитов и миелоцитов) или полное отсутствие несегментированных нейтрофилов на фоне абсолютной нейтропении и панцитопении в гемограмме при обязательном наличии в крови во всех случаях гиперсегментированных нейтрофилов, являющихся качественным признаком сдвига лейкоцитарной формулы вправо;

- при наличии ядерного сдвига нейтрофилов (влево или вправо) вычислить и оценить ИЯС нейтрофилов, достоверно отражающий направленность сдвига л.ф. влево или вправо (<0,05 → вправо, > 0,1 → влево, таблица 16);

- руководствуясь значениями % содержания несегментированных нейтрофилов, установить имеющуюся разновидность ядерных сдвигов нейтрофилов влево: регенеративный, гипорегенеративный, гиперрегенеративный, дегенеративный, регенеративно-дегенеративный; при этом принимая во внимание наличие или отсутствие в крови дегенеративных форм нейтрофилов, а также общее число лейкоцитов и наличие/отсутствии в гемограмме абсолютной нейтрофилии.

· Установить наличие лейкемоидной реакции и определить ее тип (миелоидный или лимфоидный) и вид (Схемы 4, 5):

- миелоидный тип лейкемоидной реакции характеризуется наличием в крови значительного количества нейтрофильных миелоцитов (промиелоцитов, иногда с появлением нормальных неопухолевых миелобластов), метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов на фоне чрезмерно выраженного лейкоцитоза (соответственно миелоцитарный, промиелоцитарный, нейтрофильный виды), наличием чрезмерно выраженной («большой») эозинофилии (эозинофильный вид), значительно выраженного моноцитоза (моноцитарные лейкемоидные реакции) (Схема 4);

- лимфоидный тип лейкемоидной реакции характеризуется высоким абсолютным лимфоцитозом (типичной или атипичной морфологии) иногда с появлением лимфо-, иммунобластов; плазмоцитозом, изредка с появлением плазмобластов (Схемы 5, 6).

· Установить наличие агранулоцитоза (Таблица 18, 19), его вид (иммунный, миелотоксический):

- значительное снижение суммарного числа лейкоцитов (≤ 1,0×10⁹/л) и абсолютного содержания нейтрофилов (< 0,75×10⁹/л) указывают на агранулоцитоз;

- агранулоцитоз без вовлечения в процесс эритроцитарного и тромбоцитарного ростков (отсутствие анемии и тромбоцитопении), с наличием положительной пробы Кумбса (тест на содержание аутоантител в крови) указывают на иммунный агранулоцитоз;

- агранулоцитоз с выраженными анемией и тромбоцитопенией – основание для предположения о миелотоксическом его генезе (вследствие поражения стволовых клеток), для подтверждения которого необходимо исследование костного мозга.

· Установить наличие и степень выраженности костномозговой недостаточности, проявляющейся тяжелыми панцитопениями в форме апластической анемии, миелотоксического агранулоцитоза, панмиелофтиза; указать их гематологические признаки (Таблица 20, 21, схема 3). С этой целью оценить содержание в крови эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, крайняя степень снижения которых – критерий костномозговой недостаточности.

· Установить наличие панцитоза (эритроцитоз + лейкоцитоз + тромбоцитоз), характерного для первичного эритроцитоза – болезни Вакеза, т.е. истинной полицитемии (хронического злокачественного миелопролиферативного заболевания) (Схема 2).

· Обратить внимание на имеющиеся в мазке дегенеративные формы лейкоцитов, главным образом, нейтрофилов (с токсической зернистостью; тельцами Князькова-Деле; с кольцеобразными, гипо- и гиперсегментированными ядрами). Указать диагностическое и прогностическое значения их появления в крови.

Оценка количественных нарушений тромбоцитов

· Тромбоцитозы, тромбоцитопении, тромбоцитемия.

При выявлении одного из этих нарушений дать их этиопатогенетическую характеристику (Схемы 7, 8, 9).

1. Указать установленные при анализе гемограммы нарушения. При этом дать наиболее полную их характеристику в соответствии с имеющимися в гемограмме данными. Например, охарактеризовать анемию по основным критериям; лейкоцитозы или лейкопении – по относительному и абсолютному содержанию определенного вида лейкоцитов; ядерный сдвиг нейтрофилов – по характеру (направленности влево или вправо) и виду сдвига; лейкемоидные реакции – по типу (миелоидный, лимфоидный) и виду (миелоцитарный, лимфоцитарный и др.); агранулоцитозы – по виду (иммунный и миелотоксический) и др.

2. Указать предполагаемую причину и механизм развития нарушений. Например, кровопотеря острая или хроническая; анемия, развивающаяся вследствие нарушения эритропоэза или усиленного разрушения эритроцитов; состояние гемолитического криза при гемолитической анемии; бактериальные процессы: острые гнойные кокковые инфекции (возбудители: стрептококки, стафилококки, менингококки и др.); хронические специфические процессы: туберкулез, сифилис и др.; вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова-Пфейфера), грипп и др.

3. Оценить функциональную активность системы кроветворения. Например, первичное подавление гемопоэза при апластических анемиях, панмиелофтизе, миелотоксическом агранулоцитозе; вторичное гиперреактивное состояние костного мозга (при септичских процессах и эндогенных интоксикациях) с последующим его истощением (лейкемоидные реакции миелоидного типа); компенсаторная стимуляция кроветворения – при острой компенсированной кровопотере; хронических наследственных гемолитических анемиях, причем исходом такой стимуляции при гемолитических анемиях может быть истощение кроветворной функции костного мозга (апластические кризы) и развитие миелофиброза и др.

4. Предположить или установить тип патологии, при котором обнаруженные нарушения имели бы место. Например, выявленные нарушения (лейкоцитозы или лейкопении) могут быть характерны для острых или хронических воспалительных процессов бактериальной или вирусной природы. В случае заболевания системы крови указать его нозологическую форму (например, наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара; серповидноклеточная анемия и др.).

5. Выделить прогностическую значимость гематологических показателей с указанием степени тяжести патологического процесса и прогноза для полного выздоровления (главным образом на основании прогностического значения сдвигов лейкоцитарной формулы и выраженности костномозговой недостаточности).

6. Указать дополнительные методы исследования, необходимые для окончательного заключения. Например, при болезнях системы крови часто необходимо исследование костного мозга как определяющего диагностического критерия; при серповидноклеточной анемии и талассемии – электрофоретическое исследование гемоглобина и др.

Гемограмма № 1	Вычисление и оценка отдельных показателей крови	Выявленные нарушения
Эр. – 2,9 × 10¹²/л ↓ → Нb – 70 г/л ↓ ЦП вычислить Ретикулоциты – 10 % ↑→ Лейкоциты – 12,0×10⁹/л↑→ Базофилы – 0 % → Эозинофилы – 2 % → Нейтрофилы: 78%↑ → миелоциты – 0% метамиелоциты - 6% 18% палочкоядерные-12% сегментоядерные – 60 % Лимфоциты – 15 %↓ → Моноциты – 6 % → Тромбоциты – 480,0×10⁹/л↑ СОЭ – 17 мм/ч ↑ → В мазке: единичные нормобласты, полихроматофилы.	анемия средней тяжести, ↓ → гипохромная, ретикулоцитоз → регенераторная лейкоцитоз N N (0,24 · 10⁹/л) абс. нейтрофилия (12,0·10⁹/л× 0,78 = 9,4^.10⁹/л). ИЯС . регенеративный сдвиг нейтрофилов влево отн. лимфопения (12,0×10⁹/л × 0,15/л =1,8^.10⁹/л – N). N (0,72^.10⁹/л) → тромбоцитоз следствие анемии регенеративные формы эритроцитов	I. В системе эритроцитов. Анемия средней тяжести, гипохромная, нормоцитарная, нормобластическая, регенераторная. II. В системе лейкоцитов. Лейкоцитоз, абсолютная и относительная нейтрофилия с регенеративным сдвигом влево, относительная лимфоцитопения. III. В системе тромбоцитов. Тромбоцитоз.
Примечание:В анамнезе острая кровопотеря.
Заключение. Анемия регенераторная, нормобластическая, гипохромная, средней степени тяжести, острая постгеморрагическая; лейкоцитоз; абсолютная и относительная нейтрофилия с регенеративным сдвигом влево; относительная лимфоцитопения; тромбоцитоз. С учетом анамнеза, выявленные нарушения представляют стимуляцию кроветворения, соответствующую костномозговой фазе компенсации острой геморрагии и характерны для состояния после острой кровопотери на 4–5-е сутки. Прогноз благоприятный.

Гемограмма № 2	Вычисление и оценка отдельных показателей крови	Выявленные нарушения
Эр – 3,5 × 10¹²/л ↓ → Нb – 40 г/л ↓ → ЦП – 0,34 ↓ → HCT = 0,21 ↓ → Ретикулоциты – 0,9% → СЖ^* = 5 мкМ/л ↓ → RDW = 16,0% ↑ → MCV = 70 фл ↓ → MCH = 16,6 пг/клетка MCHC = 23,8 г/дл Лейкоциты – 5,0 ^.10⁹/л → Базофилы – 0%; → Эозинофилы – 2% → Нейтрофилы: 66% → миелоциты – 0% метамиелоциты – 0% палочкоядерные – 3% сегментоядерные – 63% Лимфоциты – 25% → Моноциты – 7% → Тромбоциты – 250,0^.10⁹/л СОЭ – 21 мм/ч ↑ → В мазке:гипохромные эритроциты (анулоциты), микроциты, пойкилоцитоз.	анемия олигохромемия гипохромная анемия признак тяжелой анемии в пределах нормы → гипорегенераторная анемия сидеропения анизоцитоз микроцитоз гипохромная анемия в пределах нормы лейкограмма без изменений N N N (3,3^.10⁹/л) N N (1,25^.10⁹/л) N (0,35^.10⁹/л) → в пределах нормы следствие анемии дегенеративные формы эритроцитов, характерные для ЖДА	I. В системе эритроцитов. Анемия тяжелой степени (по содержанию Hb), гипохромная, микроцитарная, гипорегенераторная, нормобластическая. II. В системе лейкоцитов. Нарушений не выявлено. III. В системе тромбоцитов. Количественные нарушения отсутствуют.
Заключение:анемия тяжелой степени (по содержанию Hb), гипохромная, микроцитарная, гипорегенераторная, нормобластическая; лейкоцитарная формула сбалансирована, без изменений. Выявленные нарушения и снижение содержания железа в сыворотке крови (сидеропения) характерны для железодефицитной анемии (ЖДА). Прогноз благоприятный.

* - СЖ – железо сыворотки крови (в норме 9,0-31,3 мкМ/л)

Гемограмма № 3	Вычисление и оценка отдельных показателей крови	Выявленные нарушения
Эр – 1,4^.10¹²/л ↓ → Нb – 60 г/л ↓ → ЦП – 1,4 ↑ → Ретикулоциты – 0,1% ↓ → HCT = 0,18 ↓ → RDW = 18,5% ↑ → MCV = 128 фл ↑ → MCH = 50,0 пг/клетка MCHC = 39,0 г/дл Лейкоциты – 2,5^.10⁹/л ↓ → Базофилы – 0% → Эозинофилы – 2% → Нейтрофилы – 42%:↓→ миелоциты – 0% метамиелоциты – 0% палочкоядерные – 1% сегментоядерные – 41%↓ Лимфоциты – 50% ↑ → Моноциты – 6% N → Тромбоциты – 40,0 ^.10⁹/л В мазке: мегалоциты, мегалобласты, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с кольцами Кабо, тельцами Жолли, с базофильной зернистостью, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы.	анемия тяжелой степени, гиперхромная, арегенераторная. признак тяжелой анемии анизоцитоз макроцитарная анемия гиперхромая анемия лейкопения N N (0,05^.10⁹/л) абс. нейтропения (1,05^.10⁹/л ↓) ИЯС = 0,02 ↓ сдвиг л.ф. вправо отн. лимфоцитоз (1,25^.10⁹/л - N). N → тромбоцитопения клетки мегалобластического типа кроветворения, дегенеративные формы эритроцитов и лейкоцитов, характерные для мегалобластических анемий; наличие гиперсегментированных нейтрофилов указывает на сдиг л.ф. вправо	I. В системе эритроцитов. Анемия тяжелой степени, гиперхромная, арегенераторная, макроцитарная, мегалобластическая. II. В системе лейкоцитов. Лейкопения, абсолютная и относительная нейтропения с дегенеративным сдвигом л.ф. вправо, относительный лимфоцитоз. III. В системе тромбоцитов. Тромбоцитопения.
Заключение. Анемия тяжелой степени, гиперхромная, арегенераторная, мегалобластическая, макроцитарная; лейкопения, абсолютная и относительная нейтропения со сдвигом л.ф. вправо, относительный лимфоцитоз; тромбоцитопения. Панцитопения, арегенераторная анемия, сдвиг л.ф. вправо свидетельствуют о снижении уровня активности костного мозга – подавлении гемопоэза. Выявленные изменения указывают на В₁₂-дефицитную анемию (возможно, анемию Аддисона – Бирмера). Необходимо исследование костного мозга. Прогноз тяжелый, но для жизни и выздоровления при современных методах лечения – благоприятный.