План обследования больного

Предварительный диагноз.

Нервная система и органы чувств

Эндокринная система

Мочевыделительная система

Мочеиспускание у больного не затруднено, болей нет. Суточный диурез 1500 мл. Боли в области почек отсутствуют, не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпируется плохо. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников не обнаружена.

Аппетит у больного сохранён. Обволосение по мужскому типу средней степени. Нарушение пигментации кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица правильная. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Развитие вторичных половых признаков удовлетворительное. При осмотре видимого увеличения щитовидной железы нет. Щитовидная железа пальпируется плохо.

Память у больного хорошая, сон спокойный. Обоняние и вкус не изменены. Зрение у больного хорошее, очков не носил. Нистагма нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Расстройства речи отсутствуют. Больной жалуется на головокружения после физической нагрузки.

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз (март 1999 года). Гипертоническая болезнь 2 стадии. НК 2.

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Анализ крови на определение реакции Вассермана.

4. Анализ крови на ИФА.

5. Анализ крови на сахар.

6. Общий анализ мочи.

7. Анализ мочи по Нечипоренко с определением активных лейкоцитов.

8. Биохимический анализ крови (креатинин, остаточный азот, мочевина, АлАТ, АсАТ, холестерин, b-ЛП, индекс атерогенности, билирубин (прямой и непрямой), общий белок и его фракции, К, Nа, Са).

9. Рентгенография органов грудной полости.

10. Электрокардиография в динамике.

11. Ультразвуковое исследование сердца.

12. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

13. Велоэргометрия.

14. Консультация невропатолога.

15. Консультация эндокринолога.

16. Консультация окулиста.

Результаты лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4.4·10¹² /л

Гемоглобин 142 г/л

Лейкоциты 4.5·10⁹ /л

Эозинофилы 2%

Нейтрофилы:

с/я 54%

п/я 2%

Лимфоциты 36%

Моноциты 6%

Анализ крови на определение реакции Вассермана:

Экспресс-метод отрицательный.

Анализ крови на ИФА: «–»

Анализ крови на сахар:

Глюкоза 4.7 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Удельный вес 1020

Эпителий 0-0-1 в п/зр

Лейкоциты 0-1-3 в п/зр

Биохимический анализ крови:

Холестерин – 5.3 ммоль/л

b – липопротеиды – 38 ед.

АлАТ – 0.26 мкмоль/ч.мл

АсАТ – 0.25 мкмоль/ч.мл

Мочевина – 8.0 ммоль/л

Креатинин – 0.11ммоль/л

К – 3.7

Nа – 129

Са – 2.17

7.ФЛГ (доза 1.5 зв): паталогии со стороны лёгких не выявлено. Сердечная тень увеличена за счет левого желудочка.

8.Ульразвуковое исследование органов брюшной полости.

Печень: не увеличена, структура однородная. Желчный пузырь обычной формы, без конкрементов, толщина стенки 3 мм. Протоки не расширены.

Поджелудочная железа однородная. Головка 21 мм.

Селезёнка без видимой патологии.

Контуры почек чёткие, размеры: левая – 116/44 мм, ТСП – 14 мм; правая – 120/50 мм, ТСП – 16 мм.

ЧЛС не изменена. Дополнительных образований нет.

9. УЗИ сердца:

- Аорта уплотнена. Атеросклероз аорты;

- Левое предсердие увеличено - 4.15 мм. Увеличение полости левого предсердия;

- Полость левого желудочка расширена. Увеличение полости левого желудочка. КДР – 5.84 мм; КСР – 4.0 мм; ФВ – 58%;

- Аортальный клапан: створки клапана уплотнены;

- Митральный клапан: створки не уплотнены;

- Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены;

- Допплерэхокардиография: патологические потоки выявлены, митральная регургитация I-ой степени;

Заключение: увеличение полости левого предсердия и левого желудочка. Признаки атеросклероза аорты.

10. Консультация окулиста:

ДЗН розовый, границы чёткие. Артерии сужены, уплотнены, стенозированы. Вены расширены, умеренно извиты. Сетчатка розовая. Заключение: артериоспазм сосудов сетчатки.

11. ЭКГ (при поступлении):

Ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в боковой стенке левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Признаков острого инфаркта миокарда нет.

ЭКГ (в динамике через 2 дня):

Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в боковой стенке левого желудочка. Признаков острого инфаркта миокарда нет.

12. Велоэргометрия:

о пробы АД 150/100 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту.

Дана нагрузка 25 вт. Через 2 минуты появились жалобы на давящую боль за грудиной, одышку. Проба прекращена. ЧСС 120 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. На ЭКГ – инверсия зубца Т в III – ьем отведении и в аVF. Боль за грудиной прошла после приёма нитроглицерина.

Заключение: Мощность выполненной нагрузки составила 150 кгм/мин, что соответсвует III функциональному классу.

Дифференциальный диагноз:

Вопросам дифференциальной диагностики стенокардии посвящен целый ряд обстоятельных работ (А. И. Воробьев и др., 1980; И. Г. Аллилуев и др., 1985; В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко, 1987).Стенокардию, которая является одной из клинических форм ИБС следует дифференциро­вать со стенокардией, которая возникает при других заболеваниях и должна рассматриваться как синдром.К последней относят стенокардию, возникающую при поражении коронарных ар­терий различного генеза (узелковый периартериит, сифилис, сепсис),а также обусловленную на­рушениями гемодинамики (чаще при поражении аортального клапана).Боль в груди может воз­никать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы(миокардитах, перикарди­тах, митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, расслаивающей аневризме аорты), а также при различных экстракардиальных патологиях(прежде всего при поражениях мышц, ребер и нервов (опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травмы груд­ной клетки)).

Особого внимания в плане дифференциальной диагностики требует шейный и реже грудной остеохондроз с вторичным радикулитом (И. С. Ламбич, С. П. Стожинич, 1990). Эта патология часто встречаетя в практике и проявляется нередко длительной, иногда сжимающей, давящей болью в левой половине грудной клетки. Боль усиливается при определенных движениях (например, резкое отведение левой руки назад) или положениях (лежа на спине, длительном сидении). При пальпации устанавливаются болевые точки вдоль околопозвоночной линии. Боли исчезают после приема анальгетиков и физиотерапевтических процедур. На ЭКГ может реги­стрироваться снижение выросты зубца Т в ряде отведении. В дифференциальной диагностике помогают результаты рентгенографии позвоночника.

Причиной болевых ощущений в области сердца могут быть также заболевания легких и плевры, в частности, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, первичная ле­гочная гипертензия. Иногда дифференциальной диагностики со стенокардией требует патоло­гия желудочно-кишечного тракта и в первую очередь пищевода (эзофагит, кардиоспазм, дивер­тикулы, опухоли). Довольно часто кардиалгия развивается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Из других заболеваний органов пищеварения, с которыми иногда приходится диффе­ренцировать стенокардию надо помнить о язвенной болезни и опухолях желудка, холеци­стите, панкреатите.

Однако, можно полностью согласиться с Д. Джулианом (1980), что практически существует чрезвычайно мало заболеваний, имитирующих стенокардию напряжения. При этом число по­тенциальных болезней, с которыми приходится вести дифференциальную диагностику, в общем обратно пропорционально тщательности опроса больного.

Наиболее часто приходится дифференцировать стенокардию с НЦД кардиального типа. Это связано с тем, что болевые ощущения при указанном заболевании иногда весьма напоминают стенокардию и порой вызывают значительные затруднения у врача в установлении правильного диагноза. Так, углубленное обследование больных, лечившихся в поликлинике по поводу стенокар­дии, выявило весьма стойкий процент (33 - 39) гипердиагностики стенокардии, что, главным образом, было связано с неправильной интерпретацией болевых ощущений в области сердца, явившихся, в свою очередь, следствием НЦД (В. В. Аникин, 1982; Ю. М. Поздняков и др., 1988). Наибольшее значение в дифференциальной диагностике стенокардии и кардиалгии, обу­словленной НЦД, имеют тщательный расспрос пациента и данные физикального обследования (В. С. Волков, 3. Анталоци, 1982). При кардиалгии пациенты жалуются на ноющие, колющие или давящие боли в области сердца, нередко иррадиирующие в левую лопатку и плечо. Боли про­должаются от нескольких минут до 3 - 4 часов. Иногда они длятся 2 - 3 дня, периодически осла­бевая и вновь усиливаясь. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглице­рином, лучший эффект дают седативные средства, в частности, валидол. У пациентов обычно выявляются невротическое расстройства различной степени выраженности. Они жалуются на повышенную раздражительность, общую слабость, сердцебиение, сниженную работоспособ­ность и нередко на "одышку", которая при дальнейшем обследовании квалифицируется как чувство неудовлетворенности вдохом. Практически всегда у таких пациентов имеется плохой сон, что проявляется поздним засыпанием, ранним пробуждением или тревожным неглубоким сном ночью. Кстати, ориентирование на расстройства указанных фаз сна (нарушена 1, 2 или 3 фазы) позволяет врачу получить достаточно четкое представление о выраженности невроти­ческих расстройств (Л. Е. Смирнова, 1984). Плохой сон у нашего пациента обусловлен атеро­склерозом сосудов головного мозга.

У некоторых пациентов, особенно с интенсивной кардиалгией, могут возникать приступы вне­запного усиления болей, сопровождающиеся ознобом, похолоданием конечностей, чувством не­хватки воздуха, сухостью во рту, паническим страхом, увеличением частоты сердечных сокра­щений, повышением артериального давления и заканчивающиеся полиурией. Нередко во время такого приступа вызывается врач скорой помощи, который без особого труда диагностирует симпатоадреналовый криз. Однако менее известны практическим врачам абортивные кризы, которые нередко наблюдаются у больных НЦД. Их длительность колеблется от 2 до 10 минут и они проявляются сердцебиением, одышкой и чувством слабости в ногах. Такие абортивные кризы трактуются обычно самим пациентом как проявление "сердечной слабости".

При объективном обследовании у этих пациентов довольно отчетливо выявляются симптомы, характерные для ВСД (разлитой стойкий красный дермографизм, гипергидроз, холодные конеч­ности, лабильность пульса и артериального давления), а также выраженная и распространен­ная болезненность справа в области над- и подключичных ямок, межреберий, большой грудной и трапециевидной мышц; надавливание на паравертебральные точки на уровне лопатки вызывает резкую боль. Болезненной оказывается также кожа, особенно-неприятные ощущения вызывает разминание кожной складки в левой части межлопаточного пространства. Такое разминание, хотя и всьма болезненное, быстро снимает или уменьшает боль в области сердца, что, в свою очередь, подтверждает ее экстракардиальное происхождение. Болезненность мягких тканей и вегетативных точек уменьшается в период улучшения самочувствия пациента и усиливается при обострении сердечно-болевого синдрома. Ничего похожего у нашего пациента не наблюда­ется.При типичной стенокардии, как в данном случае, болезненность мягких тканей и вегета­тивных точек практически не определяется, что имеет важное дифференциально-диагности­ческое значение.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение придается инструменталь­ным методам исследования (в нашем случае данные ЭКГ и УЗИ сердца подтверждают ИБС) и, в первую очередь, нагрузочным тестам (которые в данном случае не проводились учитывая исто­рию настоящего заболевания, дающую ясное представление об имеющейся у пациента стено­кардии).

Формулировка и обоснование окончательного клинического диагноза:

Исходя из жалоб больного на боли давящего, ноющего характера, локализующиеся за грудиной, с иррадиацией в левый плечевой сустав, в левую руку, продолжительностью 3 – 5 минут 1-2 раза в сутки; истории заболевания: впервые такие симптомы начали возникать с 1985 года, затем они нарастали и в марте 1999 года у больного был острый инфаркт миокарда, по поводу которого он лечился в Михайловской ЦРБ, после лечения приступы стенокардии не наблюдались, данное ухудшение началось около 1-ого месяца назад, когда у больного стали возникать частые приступы при незначительной физической нагрузке, данных дополнительных методов обследования (ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в боковой стенке левого желудочка. Признаков острого инфаркта миокарда нет. Велоэргометрия: До пробы АД 150/100 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту.

Дана нагрузка 25 вт. Через 2 минуты появились жалобы на давящую боль за грудиной, одышку. Проба прекращена. ЧСС 120 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. На ЭКГ – инверсия зубца Т в III – ем отведении и в аVF. Боль за грудиной прошла после приёма нитроглицерина.

Заключение: Мощность выполненной нагрузки составила 150 кгм/мин, что соответсвует III функциональному классу).

Данных дифференцильного диагноза: из всех заболеваний со сходными симптомами под клинику заболевания данного больного подходит более всего прогрессирующая стенокардия напряжения.

Таким образом исходя из всего вышеизложенного можно поставить окончательный клинический диагноз:

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III ФК.

На основании жалоб больного на головную боль, головокружение, истории заболевания: гипертонической болезнью страдает с декабря 1985 года, когда впервые был гипертонический криз (какие именно цифры АД больной не помнит), был госпитализирован в Михайловскую ЦРБ, какое именно лечение получал не помнит, был выписан в удовлетворительном состоянии, в течение последних 2 лет отмечает подъёмы АД до 170/100 мм рт. ст., по поводу чего принимает атенолол по 1 таблетке 2 раза в сутки, энап по 1 таблетке 2 раза в сутки; объективного обследования (АД 160/90 мм рт. ст.), можно поставить диагноз:

Гипертоническая болезнь 2 стадии.

На основании данных ЭКГ при поступлении (Ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в боковой стенке левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Признаков острого инфаркта миокарда нет.) можно поставить диагноз:

Единичные желудочковые экстрасистолы.

Осложнения основного диагноза: постинфарктный кардиосклероз (острый крупноочаговый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка, март 1999 года). На основании истории заболевания: перенёс инфаркт миокарда данной локализации в марте 1999 года, данных ЭКГ – рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка.

Недостаточность кровообращения 2 степени. Исходя из жалоб на одышку при нагрузке средней интенсивности, слабость, быструю утомляемость и данных УЗИ сердца:

· Аорта уплотнена. Атеросклероз аорты.

· Левое предсердие увеличено – 4.15 мм. Увеличение полости левого предсердия.

· Полость левого желудочка расширена. Увеличение полости левого желудочка; КДР – 5.84, КСР – 4.0, ФВ – 58%.

· Аортальный клапан: створки клапана уплотнены.

· Митральный клапан: створки не уплотнены.

· Доплерэхокардиография: патологические потоки выявлены, митральная регургитация 1-ой степени.

Заключение: Увеличение полости левого желудочка и левого предсердия. Признаки атеросклероза аорты.

Таким образом, исходя из выше изложенного можно поставить окончательный клинический диагноз:

Основной:

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III ФК.

Гипертоническая болезнь 2 стадии.

Единичные желудочковые экстрасистолы.

Осложнения:

Постинфарктный кардиосклероз (март 1999 года). НК 2 степени.

Лечение:

Учитывая у больного сочетание ИБС, гипертонической болезни и их осложнений, так или иначе связанных между собой (патоморфологически и патогенетически), лечение должно быть комплексным и длительным.

· Диета: стол № 0, режим палатный, I.

· Принимая во внимание то, что у больного при поступлении возникали частые приступы стенокардии при незначительной физической нагрузке, больному нужно назначать нитраты, которые являются вазодилятаторами, благодаря этому они снижают нагрузку на сердце и улучшают кровообращение.

Rp: Tab. Mono – mack 0.02 № 80

DS: по 1 таб. 2 р/д.

· Ингибиторы АПФ как неотъемлемая часть комплексной терапии ГБ 3 ст. и недостаточности кровообращения. Они защищают практически все органы мишени при данной патологии. Они блокируют АПФ, подавляют образование ангиотензина II, что способствует расширению сосудов, снижают преднагрузку, улучшают почечную перфузию. Ценным свойством ингибиторов АПФ является то, что они не действуют на липидный обмен и улучшают качество жизни.

Rp.: Tab. Capoteni 0.025 № 20

DS: по 1 таб. 2 р/д.

· Для улучшения реологии крови больному показана в/в лазеротерапия.

· Для купирования спазма и расширения коронарных и периферических артерий применяют блокатор Са-каналов коринфар.

Rp.: Tab. Corinphari 0.01 № 30

DS: по 1 таб. под язык при повышенном АД.

· Для профилактики приступов стенокардии; предупреждения тахикардии и др. видов тахиаритмий применяют в-блокаторы. Они уменьшают автоматизм синусового узла, ЧСС, сократимость миокарда, замедляют AV проводимость, уменьшают потребность миокарда в кислороде.

Rp.: Athenololi 0.050 № 20

DS: по 1 таб. 2 р/д.

В качестве антиагрегантов – для уменьшения тромбообразования и снижения вероятности развития инфаркта используют аспирин.

Rp.: Ac. Acetylsalicylici 0.125 № 10

DS: по 1/4 таб. на ночь.

Из препаратов улучшающих метаболические процессы в миокарде показан рибоксин.

Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10.0

D.t.d. № 10

S. вводить в/в струйно по 10 мл 1 р/д, предварительно развести в 200 мл физ. р-ра.

Дата добавления: 2015-01-03