Этапный эпикриз

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

5.12.14

4.12.14

3.12.14

1.12.14

ДНЕВНИК

Состояние больного - удовлетворительное, жалобы на незначительные головные боли, плохой сон. Объективно: температура 36,7° С Кожные покровы бледно розового цвета, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 130/70 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отеков нет. Стул и диурез в норме

2.12.14

Состояние больного удовлетворительное, интенсивность головных болей уменьшилась, Больной отмечает общее улучшение состояния. Объективно температура 36,5° С. Кожные покровы бледно розового цвета, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, немного болезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

Состояние больного удовлетворительное, жалобы на неприятные ощущения тяжести в животе, после принятия пищи, беспокойный сон. Наблюдается улучшение, головные боли с последнего момента курации не беспокоят. Объективно: Кожные покровы бледно розового цвета, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, немного болезненный в эпигастральной области. Отеков нет. Стул и диурез в норме

Рекомендуется осмотр гастроэнтеролога.

Была проведена спирография:

Заключение по данным спирографии: Нарушение вентиляции лёгких: значительное снижение, ЖЕЛ снижена умеренно

Состояние больного удовлетворительное, головные боли по прежнему не беспокоят, сон стал более спокойным и глубоким, отмечается общее улучшение. Объективно: температура 36,5° С. Кожные покровы бледно розового цвета, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

Состояние больного удовлетворительное, жалобы на вялость и сонливость, температура 36,5° С. Кожные покровы бледно розового цвета, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 в минуту, АД 110/76 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Больной 60 лет поступил в МУЗ «Краевой госпиталь ветеранов войн» в терапевтическое отделение 24.11.2014 с жалобами на головные боли локализующиеся в затылочной, теменной, лобной областях, имеющие давящий характер, сопровождающиеся головокружением с усилением сердцебиения и повышением АД. Так же больным были предъявлены жалобы на повышенную утомляемость, усиление одышки, учащённое сердцебиение, возникающие при повышенных физических нагрузках.

Из анамнеза известно, что с 1999 года раз в год больной проходит плановую госпитализацию. Последние пять лет страдает Гипертонической болезнью, давление повышается до 160/85.

На момент поступления: кожные покровы бледные с гиперемией скул и цианозом губ. Грудная клетка без изменений. При перкуссии - легочный звук. везикулярное дыхание с небольшим количеством сухих, свистящих хрипов, ЧД 18 в минуту. Границы сердца мещена(ГЛЖ). Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 150/85мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Больному были провидены следующие диагностические мероприятия:

1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч, лейкоциты -4.5*10^9/ л, с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1.

2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий-12,0 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л

Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л

Холестерин - 7.3 мм/л

Натрий - 141

Калий - 4.7

Креатинин 100

4.Глюкоза крови 5.3 ммольл

5. Спирография

Нарушение вентиляции лёгких: значительное снижение. ЖЕЛ сниженна умеренно

6. УЗИ органов брюшной полости:

Печень: не увеличенна, КВР 141, ККР:70 мм,толщина левой доли 60 мм, правой 118, хвостовой 20, контуры её чёткие, ровные. Структура печени крупно зернистая, не однородная. Эхогенность нормальная. Воротная вена 7мм, печёночные вены 6 мм, Общий желчный проток 3мм НПВ 12 мм. Вены и внутрипечёночные протоки не расширенны. Желчный пузырь: обычной формы 25х25 мм. Содержимое гомогенное, стенка не утолщена 2мм

Поджелудочная железа лоцируется, подковообразной формы, контуры ровные, чёткие. Размеры: головка 17мм, тело 16 мм, хвост 14мм. Структура паренхимы мелкозернистая, однородная, эхогенность повышенна, конкрементов нет. Панкреатический проток1.1мм

Селезёнка:не увеличена 100х50мм.Контуры чёткие, ровные. Структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная. Селезёночная вена не расширена 5мм. Аорта д 20мм

Заключение: Без видимых патологий

7.ЭКГ- Ритм синусовый, ЧСС:78 уд/мин, ГЛЖ

Больному проводилось лечение:

Метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день

Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день

Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

У больного наблюдается положительная динамика: исчезли головные боли, АД на фоне гипотензивной терапии снизилось.

Планируемая длительность последующего пребывания в отделении - 5-6 дней.

Дальнейшие лечебно-профилактические мероприятия - по плану.

ПРОГНОЗ
Артериальное давление удалось с помощью проводимой терапии понизить до нормального. Прогноз относительно благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

· Внутренние болезни:учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.:ил. – (Классический университетский учебник).

· Российский терапевтический справочник / под ред.А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа,2007.

· Швайко С.Н., Абросимов В.Н., Глотов С.И. К вопросу взаимоотношения одышки и дисфункции дыхательной мускулатуры. Сборник тезисов 15 национального конгресса по болезням органов дыхания

· Синдромы в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. –Барнаул: АГМУ, 2004

· Журнал «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. лечение ГБ

· Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В.,С.-Петербург, 2005

· Лекарственные средства. Машковский М.Д. -М.:ООО «Издательство Новая Волна», 2005.

· https://ru.wikipedia.org

· http://www.medical-enc.ru/

· http://jenessi.net/

Дата добавления: 2014-12-24