Уход за больными с ожогами, электротравмой и отморожениями 3 страница

Для перитонита характерен симптом Щеткина-Блюмберга: возникнове­ние боли в момент быстрого отдергивания руки после надавливания на брюшную стенку. Этот симптом может быть местным или разлитым, т.е. оп­ределяться во всех отделах живота. Резкая болезненность живота и наличие раздражения брюшины при мяг­кой брюшной стенке (симптом Куленкампфа) указывает на наличие крови в брюшной полости. За поверхностной пальпацией следует глубокая. Справа пальпируется печень, нижний край которой лежит по краю реберной дуги. Слева в подре­берье проверяют расположение и размеры селезенки. В норме она не пальпи­руется, укрыта реберной дугой. В эпигастрии определяется пульсация брюш­ной аорты. Все остальные органы не должны в норме пальпироваться. При глубокой пальпации можно определить форму, размеры и плот­ность органа, наличие образований и спазмированных полых органов. Паль­пация какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный ин­фильтрат, инвагинат) – один из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом "острого живота". При пальпации проверяют симптомы некоторых заболеваний. Перкуссия живота может указывать на увеличение печени, селезенки, которые дают притупление перкуторного звука. При непроходимости ки­шечника перкуторно определяется высокий тимпанит над непроходимостью. Высокий тимпанит в левом и правом подреберье и исчезновение печеночной тупости говорят о прободной язве желудочно-кишечного тракта или о раз­рыве полых органов при травме живота. Притупление внизу живота и в бо­ковых его отделах указывает на перитонит или разрыв паренхиматозных ор­ганов при травме. Аускультация живота обнаруживает изменение кишечных шумов. Нор­мальные кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и имеют приглушенный булькающий тон. Иногда для лучшего прослушивания пациента просят несколько раз надуть и втянуть живот. Отсутствие кишечных шумов говорит о перитоните или парезе ки­шечника. Интенсивный кишечный шум появляется при усиленной пери­стальтике или при увеличении жидкого содержимого в воспаленном кишеч­нике. Обследование живота включает обязательное пальцевое исследование прямой кишки. При этом обращают внимание на тонус сфинктера, темного кала или крови, болезненность и нависание передней стенки. Болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве говорит о перитоните, воспалении органов таза, остром аппендиците или кровотечении в брюшную полость при травме живота. У женщин необходимо проводить вагинальное исследование для диффе­ренцирования хирургических заболеваний брюшной полости в гине­кологии. Дополнительные методы исследования Эндоскопическое исследование: ­ Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – осмотр внутренней поверхности же­лудка и 12-перстной кишки. Определяется язвенный или опухолевый процессы. ­ Эзофагоскопия – осмотр слизистой глотки и пищевода. ­ Колоноскопия – осмотр брюшной полости при травме живота или "остром живот" для уточнения диагноза перед оперативным вмешательством. Рентгенологические методы: ­ Обзорный снимок может указать свободный газ при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости и газа в кишечнике при непроходимости. ­ Метод контрастирования барием позволяет получить представление о поло­жении желудка, его размерах, контурах, функциональном состоянии, образованиях и язвах; о проходимости кишечника и патологических изме­нениях в нем. Так дефект наполнения отмечается при воспалительной и опухолевой инфильтрации, развитии рубцовой ткани; наличие "ниши" го­ворит о язвенном процессе; чаши Плойбера (уровни жидкости в кишеч­нике) при непроходимости кишечника; сужение просвета кишечника. ­ Ирригография – исследование толстого кишечника и прямой кишки при введении контрастной массы через прямую кишку с помощью клизмы. ­ Холецистохолангиография – исследование желчевыделительной системы при пероральном или внутривенном введении контрастного вещества. ­ Компьютерная томография – послойное исследование органов. Ультразвуковое исследование органов (печень, поджелудочная железа, селе­зенка, воспалительные и опухолевые образования). Лабораторные исследования При воспалительных изменениях в общем анализе крови наблюдается лейко­цитоз, сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ. При поражении печени – увеличение щелочной фосфатазы, трансаминазы, билирубина в биохимическом анализе крови. При поражении поджелудочной железы – увеличение амилазы в крови и моче, сахара в крови, кальция и трипсина в сыворотке крови. Выяснить у пациента: ­ время возникновения боли ­ интенсивность, нарастание ­ характер, иррадиацию ­ наличие признаков сосудистой недостаточности, пульс, АД, температуру ­ наличие тошноты, рвоты, икоты ­ стул, его характер ­ отхождение газов ­ мочеиспускание, цвет мочи ­ симптомы раздражения брюшины ­ гинекологический анамнез у женщин ­ наличие в анамнезе хронических заболеваний органов брюшной полости Обслуживая пациента с болью нужно "наблюдать, обдумывая" и ни в коем случае не стремиться снять боль немедленно (не давать обезболивающие средства). Такие пациенты нуждаются в детальном обследовании в условиях ста­ционара. Медсестра должна уметь подготовить пациента к любому из выше перечисленных методов обследования.   Острый аппендицит Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Клиника и диагностика Острый аппендицит бывает простым или катаральным, деструктивным (флегмонозным, гангренозный, перфоративный), осложненный перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом. Причинами аппендицита могут быть глистная инвазия, хронические воспалительные процессы, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз, нарушение функции баугиниевой заслонки. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области с распространением по всему животу и через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной об­ласти. Боли обычно иррадиируют в правую ногу. Пациент идет хромая на правую ногу или лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, подъемом температуры тела, слабостью и недомоганием. Рвота – чаще однократная, а вместо задержки стула, иногда может быть однократный жидкий стул. Пульс учащается соответственно по­вышению температуры. При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая поло­вина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыха­ние болезненно. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Такие симптомы, как Воскре­сенского, Образцова, Ситковского, Михельсона, Ровзинга и Щеткина-Блюм­берга, положительные. Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым исследованием через прямую кишку. При остром аппендиците у детей общие явления преобладают над мест­ными. Это объясняется слабой сопротивляемостью инфекции, малой длиной недоразвитого сальника, а также малой пластичностью детской брю­шины. Рвота встречается чаще, чем у взрослых. Температура тела уже с са­мого начала заболевания достигает высоких цифр. У лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина острого аппендицита обычно смазана. Боль, вследствие повышения порога болевой чувствительности в этом возрасте, в самом начале заболевания часто совсем не ощущается или ощущается очень слабо. Защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо или совершенно отсутствует. Рвота наблюдается реже, чем у лиц среднего возраста. Температура тела нередко нормальная. Лейко­цитоз не выражен. У беременных более тяжелому течению аппендицита способствует гипе­ремия тазовых органов во время беременности и высокое положение от­тесненного кверху и свободно перемещающегося между петлями тонких ки­шок отростка. Последнее затрудняет развитие спаек и отграничение про­цесса, облегчает развитие разлитого перитонита. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки – грозное осложнение в течение язвенной болезни и относится к абсолютным показаниям для экс­тренного оперативного вмешательства. Прободение язвы может произойти в любое время дня и ночи. Однако чаще это происходит после обеда и ужина, чему способствует повышение давления в желудке и брюшной полости после приема пищи. В клиническом течении различают три периода: 1) период шока (в среднем до 6 часов) 2) период мнимого благополучия (6-12 часов) 3) период перитонита (свыше 12 часов) Для периода шока, возникающего в результате перераздражения конце­вого нервного аппарата брюшины излившимся желудочно-дуоденальным со­держимым, характерны следующие симптомы. У больного внезапно появля­ются интенсивные "кинжальные" боли в эпигастральной области, быстро распространяющиеся по всему животу. В начале заболевания рвота встреча­ется редко. Больной лежит неподвижно на спине, избегает перемены положения тела. Лицо его бледное, выражает испуг. Дыхание частое, поверхностное. Пульс, как правило, удовлетворительного наполнения, нередко замедлен. Темпера­тура тела обычно не повышена. Язык в первые часы после прободения оста­ется чистым и влажным. В типичных случаях при осмотре больного обращает внимание ладье­видно втянутый живот, не участвующий в акте дыхания, с четко вырисовы­вающимся рельефом прямых мышц. Пальпаторно можно установить резкое тоническое напряжение мышц брюшной стенки, так называемый "доскообразный живот", положительный симптом Щеткина. В период мнимого благополучия общее состояние больного значительно улучшается, лицо больного приобретает нормальный цвет, пульс учащается, повышается температура. Дыхание становится более глубоким. В результате пареза нервных окончаний брюшины, боли постепенно уменьшаются, живот становится менее напряженным. Язык сух и обложен. В этот период кажуще­гося благополучия больные неохотно дают себя осматривать, уверяют, что все уже прошло или скоро пройдет. Период перитонита проявляется характерными для этого осложнения признаками (см. острый перитонит). Острые гастродуоденальные кровотечения Клиника и диагностика Больные жалуются на слабость, рвоту темной кровью или "кофейной гущей", жидкий дегтеобразный стул. Рвота может быть многократной. При кровотечении из 12-перстной кишки рвоты, как правило, нет. О язвенном кровотечении можно судить по характеру и наличию бо­лей: они обычно усиливаются перед кровотечением и значительно уменьша­ются или исчезают, как только оно возникает. При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов и слизи­стых оболочек. Кожа на ощупь влажная, пульс учащен, АД падает. При пальпации живота необходимо выявить болевые точки, которые соответствуют локализации язвы, а так же размеры и плотность селезенки и печени при их увеличении. Осмотр пациента заканчивают пальцевым иссле­дованием прямой кишки, при этом выявляют, как правило, кал дегтеобраз­ного цвета – мелену. Грыжи живота Грыжей называют выхождение внутренностей через естественные или пато­логические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи живота – это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или ис­кусственные отверстия брюшинной стенки в подкожную клетчатку при со­хранении кожных покровов. Элементы наружной грыжи живота: 1) грыжевые ворота (слабые места в мышечно-апоневротической стенке жи­вота: паховый канал, бедренный канал, пупочное кольцо, белая линия жи­вота) 2) грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота) 3) содержимое грыжи (внутренние органы: большой сальник, тонкая кишка) 4) оболочки грыжи Классификация наружных грыж По происхождению различают врожденные и приобретенные. Приобретен­ные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внут­рибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические, искусственные. Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные. Факторы, влияющие на происхождение грыж I. Местные: слабые места II. Общие: 1) Предрасполагающие: наследственность, возраст, пол, особенности те­лосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. 2) Производящие (факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления): тяжелый физический труд, трудные роды, запоры, длительный кашель. Наиболее опасным осложнением наружных грыж является ущемлениегрыжи – внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении лю­бой грыжи: ­ резкая боль ­ невправимость грыжи ­ напряжение грыжевого выпячивания ­ отсутствие передачи кашлевого толчка Ущемленные грыжи нередко сопровождаются рвотой. У лиц пожилого и старческого возраста первыми признаками ущемления могут быть различного вида диспептические расстройства – от задержки стула до тошноты и рвоты. Профилактика брюшных грыж вполне реальна и должна осуществляться с первых дней жизни человека. Считается недопустимым тугое пеленание детей, подбрасывание детей вверх, раннее придание вертикального положения ребенку и другие моменты, ведущие к повышению внутрибрюшного давления. Кроме того, недостаток питания ребенка, плохой уход за пупком, расстройства желудочно-кишечного тракта, кашель, фимоз и другие причины способствуют возникновению грыж. Устранение этих вредных причин предупреждает появление грыж. В юношеском и среднем возрасте физкультура и занятия спортом (вело­сипед, лыжи, коньки) способствуют хорошему развитию мускулатуры, и предупреждает развитие грыж. Многие женщины во время беременности и в послеродовом периоде не носят бандаж, не соблюдают правильный режим, что приводит к слабости брюшных мышц и способствует появлению грыж. У детей первого года жизни из-за недоразвития передней брюшной стенки могут наблюдаться грыжи, в частности, пупочная, которая к семи го­дам проходит самостоятельно, без оперативного вмешательства. Для ускоре­ния этого процесса следует рекомендовать проводить ребенку массаж мышц живота, делать комплекс упражнений для их развития и укрепления. Этиология и принципы лечения заболеваний, входящих в состав син­дрома, различны, зачастую ничем не схожи между собой, а симптомоком­плекс; боль в животе; тошнота, рвота; нарушение отхождения газов и стула; напряжение брюшной стенки, и принципы догоспитальной помощи: "голод, холод, покой и экстренная госпитализация", едины для всех. 1. Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте 40-60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин. Число больных с острой кишечной непроходимостью наибольшее в летние и осенние месяцы (июль-октябрь), что связано с большей в этот период года нагрузкой кишечника растительной пищей, содержащей клетчатку. Все виды кишечной непроходимости подразделяют на следующие основные группы: I. По происхождению – на врожденные и приобретенные II. По механизму возникновения: 1) динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая б) паралитическая 2) механическая непроходимость: а) обтурационная (закупорка опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз), без сдавления сосудов брыжейки б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление), со сдавлением сосудов в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация) 3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника): а) тромбоз брыжеечных вен б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий III. По уровню непроходимости различают: высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) IV. По клиническому течению: 1) острая 2) подострая 3) хроническая V. По степени: 1) полная 2) частичная VI. По стадиям: 1) нервнорефлекторная 2) стадия компенсации и органических изменений 3) терминальная стадия Этиология и патогенез В этиологии острой непроходимости кишечника выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушение двигательной функции кишечника. К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, дефекты в диафрагме и брюшине. Приобретенными паталогоанатомическими изменениями являются спайки, рубцы, сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы; опухоли, инородные тела, желчные или каловые камни. К производящим факторам относят внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др. Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикаций и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида сдавлением и уровня непроходимости, а так же от сроков, прошедших от начала заболевания. При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются потери большого количества воды, электролитов и белка, как с рвотными массами, так и депонирование их в просвете ЖКТ. При острой обтурационной непроходимости в кишках выше места препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие петель, и нарушаются процессы всасывания. В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким содержимым наступает раздражение рвотного центра и появляется многократная рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости. Различие в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости кишечника, которые наблюдаются в раннем периоде, в более позднем периоде стираются. При острой странгуляционной непроходимости кишечника наступает значительное уменьшение ОЦК вследствие сдавления и повреждения сосудов брыжейки; возникают ответные реакции на болевое раздражение, обусловленное сдавлением или перекрутом нервных сплетений брыжейки кишки, а так же некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитом и интоксикацией. Клиника и диагностика Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов. Эти симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания. Боли – наиболее ранний и постоянный симптом. Они начинаются внезапно часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер и на короткое время (2-3 мин) могут утихать или полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают очень интенсивными, вне периода схваток – полностью не исчезают и носят постоянный характер. Рвота при высокой непроходимости многократная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер. Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субфебрильная. При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38-40⁰С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на развившийся шок. Язык сухой покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота – один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непроходимости. Брюшная стенка при пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации у ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии, над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется ригидность брюшной стенки, которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли). В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы. При перкуссии живота над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. При исследовании крови обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6·10¹²/л или 5-6 млн в 1 мм³), повышение содержания гемоглобина – вследствие дегидратации и гемоконцентрации. В более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений – лейкоцитоз до 10-20·10⁹/л (10000-20000 в 1 мм³) и увеличении СОЭ. Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования. Особое значение имеет рентгенологическое исследование, которое заключается в обзорной рентгенографии брюшной полости и, в диагностически сложных ситуациях, в контрастном исследовании тонкого и толстого кишечника (интестиноскопия и ирригоскопия). У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию. 1. Острый холецистит– воспаление желчного пузыря. Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: 1) наличие микрофлоры в просвете пузыря 2) нарушение оттока желчи Классификация холециститов: I. Неосложненные: 1) Катаральный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего 2) Деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего: а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный б) гангренозный II. Осложненные холециститы: 1) Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря) 2) Прободной с явлениями местного или разлитого перитонита 3) Острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаз, холангит б) структура холедоха, стеноз фатерова соска 4) Острый холецистопанкреатит 5) Острый холецистит, осложненный прободным желчным перитонитом При поступлении больного в стационар, его обследуют следующим образом: 1) тщательно собирают анамнез 2) проводят клиническое обследование больного 3) проводят лабораторные исследования: а) берут общий анализ крови и мочи б) определяют группу крови и резус-фактор в) исследуют необходимые биохимические тесты в крови - билирубин в сыворотки крови, общий белок и его фракции, мочевину, глюкозу, протромбин, холестерин, аминотрансферазы (АСТ и АЛТ), щелочную фосфатазу, диастазу (амилазу) в крови и моче Главным симптомом при остром холецистите является боль, возникающая, как правило, внезапно, среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и иррадиировать в правое плечо, лопатку, подключичную область. В некоторых случаях перед ее появлением больные ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Боль усиливается при малейшем физическом напряжении – разговоре, дыхании, кашле. Наблюдается рвота, иногда многократная, рефлекторного характера, не приносящая облегчения. Она чаще появляется в первые часы развития заболевания. Больные веду себя беспокойно, меняют позу и положение. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, особенно резкая болезненность в области расположения желчного пузыря. Объективные симптомы не при всех формах острого холецистита выражены одинаково. Учащение пульса до 100-120 уд. в мин., явление интоксикации (сухой, обложенный язык), характерны для деструктивного холецистита. При осложненном холецистите температура тела достигает 38⁰ С и выше. При анализе крови наблюдается: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, повышение СОЭ. К специфическим симптомам острого холецистита относятся: - симптом Грекова-Ортнера – усиление боли в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге - симптом Мерфи – усиление боли, возникающее при пальпации желчного пузыря на высоте вдоха - симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря и выступление его дна за край печени - симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток - симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой жевательной мышцы - симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX-XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника (правый реберно-позвоночный угол) - симптом Ионаша – зона повышенной чувствительности в затылочной области в месте прикрепления трапециевидной мышцы Состояние больного прогрессивно ухудшается: температура тела 38-39⁰, ознобы; склера и кожа – желтушны. Присоединяются задержка стула, газов. Пульс становится нитевидным, частым. При перфорации желчного пузыря в брюшную полость развиваются симптомы разлитого перитонита. Дополнительные методы исследования: холецистография, УЗИ, лапароскопия.   2. Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы, возникающее вследствие активизации ферментов и воздействия их на железу, что может привести к самоперевариванию и некрозу железы. Частота заболевания – 3-е место после аппендицита и холецистита. Предрасполагающие факторы: аномалия развития (сужение панкреатического протока); болезни желудка, печени, злоупотребление алкоголем, глистные инвазии, гипертоническая болезнь. Производящие факторы: травма поджелудочной железы (отек, кровоизлияние, некроз); нарушение эвакуации панкреатического сока из протоков; нарушение жирового обмена В развитии острого панкреатита ведущую роль играет активизация собственных ферментов поджелудочной железы с последующим повреждением ее тканей. Нарастает омертвление тканей железы и самопереваривание ее (аутолиз). Ферменты поджелудочной железы поступают в кровь – развивается ферментативная токсемия: угнетается функция надпочечников, понижается АД, развивается сердечно-сосудистая недостаточность с последующими изменениями в почках и печени (печеночно-почечная недостаточность). В брюшной полости ферментативный "пожар". Классификация: 1) острый панкреатит 2) хронический Формы острого панкреатита: 1) интерстициальный отек поджелудочной железы 2) геморрагический 3) некротический 4) гнойный Клиническая картина и диагностика Чаще приступ развивается после приема жирной пищи и употребления алкоголя. Внезапно появляется сильная боль в животе, чаще в эпигастрии, иррадиирует в поясницу (опоясывающий характер). При панкреонекрозе – боли нестерпимые, могут довести до шока. Присоединяется (иногда предшествует) рвота. Рвота повторная, мучительная, не приносящая облегчения. Развивается задержка стула, газов. Кожа и склеры – иктеричны. Больные ведут себя беспокойно, лицо бледное или синюшное, иногда покрыто холодным потом. Температура тела субфебрильная при интоксикации – повышается до 39⁰С. Пульс сначала замедлен, затем – стойкая тахикардия, не соответствующая температуре. Язык вначале влажный, затем сухой, иногда покрыт коричневым налетом. Живот вздут, мягкий. По мере развития некроза, перитонита – нарастает напряжение мышц живота, резко ухудшается состояние больного. Кожные покровы бледные, резкий цианоз лица, фиолетовые пятна на туловище. Пульс учащается до 120 уд/мин, АД понижается, развивается одышка, неукротимая рвота. При пальпации живота определяется специфичные симптомы: ­ симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты) ­ симптом Чухриенко (болезненность в эпигастрии при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад ладонью, помещенной поперек живота ниже пупка) ­ симптом Мейо-Робсона (наличие болезненности при надавливании в левом реберно-позвоночном углу) При тяжелых формах острого панкреатита, наблюдается возбуждение, бред, бессознательное состояние, может наступить смерть. Дополнительные методы исследования: лапаскопия, УЗИ В крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, лимфопения. Уменьшается уровень кальция в крови. Наблюдается повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче. Уже через 2-3 часа после начала заболевания увеличивается амилаза мочи, повышается остаточный азот, диастаза крови.

Дата добавления: 2014-12-25