Вопрос 1. Гнойные остеомиелиты. Понятие. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Обеспечение лечебного процесса

Билет 35.

Вопрос 3. Основы трансплантации органов. Иммунологические, социально-психологические особенности.

Билет 34.

Вопрос 1. Поспромбофлебитическая болезнь. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Виды лечения, обеспечение лечебного процесса.

Постгемморагический синдром - симптомокомплекс развивается вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, формирование синдрома связано с тромбом, который образуется в просвете пораженной вены, она превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Нарушение микроциркуляции - причина образования трофических язв. Ранний симптом боли и пораженной конечности усиливается при хождении, беспокоят судороги, развивиается варикозное расширение вен. Формы: отечноболевая, варикозное, язвенная, смешанная Лечение: ношение эластич. бинтов (мочегонные, фуросемид, гипотеозид). Рациональное трудоустройство для лечения язв д/, мази десенсибилязирующие(трентал). Операция по созданию экстравазального клапана подколенной вены.

Вопрос 2. Острый холецистит. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Виды лечения, обеспечение лечения, лапарохолецистэктомии.

Острый холецистит - воспаление желчного пузыря. Клинические формы: катаральный холецистит - интенсивные постоянные боли г. ™\..*>м подреберье, э>шгастрии. Часто рвота, неприносящая облегчения, температура субфебрильная. Флегманозный холецистит: боли усиливаются при дыхании, многократная рвота, температура, тахикардия, 110-120 в мин. При пальпации резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита. Гангренозный - бурное клиническое течение. Чаще у людей пожилого возраста При перфорации развиваются симтомы разлитого перитонита. Диагностика: холецистохолангеография, УЗИ, эндоскопия, КТ, лечение -хирургическое.

Трансплантация органов жизни приобретает все большее значение и распространение. Применяют аллотрансплантацию от доноров на стадии мозговой смерти реже применяют органы трупа или близких родственников. Забор производят в спец. помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Реакция трансплантант - хозяин развивается в течении 7-10 суток со стороны организма. Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом титровании. Спец. карты содержат полную информацию об иммунологическом, гематологическом и клиническом состоянии реципиентов. Охраняется законом.

Остеомиелитом называется гнойное воспаление костного мозга. Различают гематогенный остеомиелит, раневой или травматический.

Геатогенный встречается чаще у детей и подростков мужского пола. Процесс локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже в других костях.

Этиология и патогенез. Воспаление вызывается гноеродными микробами (стафилококк, стрептококк, пневмококк, палочки или смешанная флора).

Факторы, влияющие на развитие остеомиелита: АФО строения костей, биологические и иммунобиологические, предрасполагающие (травма кости, общее или местное охлаждение, предшествующие инфекции, авитаминоз, общее истощение).

Патологоанатомические изменения при гематогенном остеомиелите зависят от локализации, обширности и быстроты развития процесса. Особое место с точки зрения патологоанатомической характеристики занимают так называемые первично-хронические остеомиелиты: абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье, склерозирующий остеомиелит Гарре.

По клиническому течению выделяют острый и хронический остеомиелит.

Клиническая картина острого остеомиелита. В течение 1-2 дней больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появлются потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39 и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние тяжелое, сознание затемненное, появляются бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, иногда судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо бледное, глаза западают, губы и слизистые цианотичны, кожа сухая с желтушным оттенком, тургор снижен. АД понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения.

Хронический остеомиелит часто является дальнейшим развитием острого. Причиной перехода острого остеомиелита в хронический служит продолжающийс некроз инфицированного участка губчатого или копактного слоя кости.

Клинические симптомы незначительны, усиливаются только при обострении воспалительного процесса. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания. Ранним рентгенологическим симптомом – отслоение надкостницы. В неясных случаях целесообразно применение томографии, которая помогает уточнить диагноз.

Лечение. Высокая эффективность антибиотиков значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Конечности создают покой с помощью гипсовой повязки или вытяжения. Оперативное лечение показано при неэффективности антибиотикотерапии: вскрытие флегмоны. Послевскрытия хорошее дренирование гройной полости. Рассечение надкостницы для вскрытия поднадкостничного гнойника. Показания к операции являются тяжелое общее состояние больного и отсутствие эффекта от антибиотикотерапии. Трепанация костномозговой полости применяется у взрослых и детей старшего возраста. Секвестротомия при хроническом остеомиелите, когда сформирована секвестральная коробка.

Показаниям к ампутации – прогрессирующее ухудшение общего состояния, развитие токсических изменений во внутренних органах, гангрена, когда оказались не эффективны все другие методы лечения.

Вопрос 2. Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация. Диагностика.

Это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизмом тканей железы собственными ее ферментами. В 30-60 лет чаще наблюдают. Различают: острый отек поджелудочной железы (отек межуточной ткани), геморрагический некроз поджелудочной железы (наличие обширных геморрагий и очагов жирового некроза), гнойный панкреотит (бактериальная флора). Развивается чаще вторичный панкреатит при общих инфекциях и восполительных заболеваний соседних органов. К развитию панкреатита располагают: нарушение оттока секрета поджелудочной железы, метаболические нарушения, обильная еда, алкоголь.

Этиология и патогенез. Полиэтиологическое заболевание. В клинике чаще встречаются вторичные формы этого заболевания, которые возникают на фоне заболеваний других органов, с которыми поджелудочная железа имеет тесные функциональные и анатомические связи.

Вторичный панкреатит развивается при общих инфекциях и восполительных заболеваниях соседних органов. Проникновение инфекции в поджелудочную железу м.б. гематогенно, лимфогенно, восходящим «дуктогеным» путем и в результате непосредственного распространения. Травматический панкреатит возникает после открытых и закрытых повреждений железы, после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. М.Б вследствие ретроградной панкреатохолангиографии.

Предрасполагают: нарушение оттока секрета поджелудочной железы, метаболических нарушений.

Производящим фартором служит гуморальная или нейрогенная стимуляция секреции поджелудочной железы (обильная еда, алкоголь, дианостическая стимуляция секретином, панкреозимином).

Клиника и осложнения. Тяжесть в эпигастральной области, боли тупые. Боли локализуются в правом и левом подреберьях. Тошнота, рвота. Положение вынужденное. Живот вздут. При тяжелых формах одышка, цианоз. При тяжелых деструктивных формах панкреатита наб­людают уменьшение ОЦК, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону, как алкалоза, так и ацидоза. Красная кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тя­желых форм заболевания в связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия. В моче, появляются белок, эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приво­дит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови.

Основные осложнения острого панкреатита: ранние — шок и острая сердечная недостаточность, перитонит; более поздние — абсцессы поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчат­ки, поддиафрагмальные, межкишечные, сальниковой сумки. В последствии возможно образо­вание ложных кист и свищей поджелудочной железы, кишечных свищей, развитие сахарного диабета.

Диагностика: для постановки диагноза острого панкреа­тита основанием служат данные анамнеза (прием обильного коли­чества пищи и алкоголя, травма и др.), характерны интенсивные боли в верхнем отделе живота, нередко принимающие опоясываю­щий характер, сопровождающиеся тахикардией и снижением арте­риального давления. Иногда имеется положительный симптом Мейо—Робсона.

При рентгенологическом исследовании выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид­но расширение желудка, наличие в нем жидкости. Петля («подко­ва») 12 п.к. расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом «сто­рожевой петли»), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль­ной полости нередко определяют выпот.

При КТ и ультразвуковом сканировании выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород­ность ее структуры. Лапароскопия дает возможность увидеть в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при иссле­довании которого находят высокое содержание ферментов подже­лудочной железы, наличие «стеариновых» пятен жирового некро­за, иногда увеличенный растянутый желчный пузырь.

Лечение: комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную кор­рекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей необходимо применять аналь­гетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Хоро­ший эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального пространства спинного мозга с введением анестетиков).

Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором (соляная кислота желудочного содержимого является стимулято­ром панкреатической секреции), введения атропина (осторожно у больных с хроническим алкоголизмом — возможно развитие пси­хоза), гипотермии поджелудочной железы, введения цитостатиков в течение 4—5 дней (5-фторурацил, фторафур и др. угнетают экскреторную функцию железы почти на 90%); 2) обеспечение нор­мальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмоли­тиков; 3) элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; дренирование грудного лимфатиче­ского протока с лимфосорбциеи, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). Однако ингибиторы оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении больших (1 —1,5 млн. ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов теряет смысл.

С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализа­ции сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают пре­параты калия, сердечные глкжозиды. Количество вводимых раство­ров, необходимое для восстановления нормального объема внутрисосудистого и внеклеточного секторов, должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут).

Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется реополиглюкин и гепарин (5000 БД) каждые 4 ч.

С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспа­лительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: 1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36—48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении применяют операции: дренирование сальниковой сумки - наиболее часто, резекцию хвоста и тела поджелудочной железы, панкреатэктомию.

Дата добавления: 2014-12-25